ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਫਾਰਮ​​ 

Medi-Cal ਮੈਨੁਅਲ ਕਲੇਮ ਫਾਰਮ​​  

• ਐਮਸੀ 1982 ਏ: ਫੈਡਰਲ ਰਿਇੰਬਰਸਮੈਂਟ ਲਈ ਸਪੈਸ਼ਲਿਟੀ ਮੈਂਟਲ ਹੈਲਥ ਸਰਵਿਸਿਜ਼ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ (ਸੋਧਿਆ 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  ਤਸਦੀਕ: ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਪੈਸ਼ਲਿਟੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਤੀਪੂਰਤੀ ਲਈ ਤਿਮਾਹੀ ਦਾਅਵਾ - ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਲਾਗਤ​​  
• ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ​​  ਦੀ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ ਦੇ ਨਾਲ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਦਾਅਵਾ ਵਰਕਬੁੱਕ ਲਈ ਇਨਬਾਕਸ ਵਿੱਚ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।​​  
• ਰਾਜ ਵਿੱਤੀ ਸਾਲ 2023-24 ਤਿਮਾਹੀਆਂ 1-4 ਲਈ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ DHCS ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਕਾਉਂਟੀਵਾਈਡ ਔਸਤ​​ 
  
• DHCS 1982 C ਤਸਦੀਕ: ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਸਪੈਸ਼ਲਿਟੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਪ੍ਰਤੀਪੂਰਤੀ ਲਈ ਤਿਮਾਹੀ ਦਾਅਵਾ - ਗੁਣਵੱਤਾ ਭਰੋਸਾ/ਉਪਯੋਗਤਾ ਸਮੀਖਿਆ (QA/UR) ਲਾਗਤ​​ 
  
• ਆਰ​​ ਹਰ ਇੱਕ ਨੂੰ ਬਾਹਰ​​  ਦੀ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  ਇਸ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ ਤਸਦੀਕ ਦੇ ਨਾਲ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਦਾਅਵਾ ਵਰਕਬੁੱਕ ਲਈ ਇਨਬਾਕਸ ਵਿੱਚ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ।​​  
• ਐਮਸੀ 1982 ਡੀ: ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਐਸਡੀ/ਐਮਸੀ ਤਿਮਾਹੀ ਦਾਅਵਾ - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ (ਐਮਏਏ)​​ 
• ਐਮਸੀ 1982 ਜੀ: ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਐਸਡੀ/ਐਮਸੀ ਤਿਮਾਹੀ ਦਾਅਵਾ - ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰਬੰਧਕੀ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ (ਐਮਏਏ)​​ 

BHIS ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ​​ 

• DHCS 5259 (Rev.) 09/2021): CSI ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਅਤੇ ਵਿਕਰੇਤਾ ਨਿਯੁਕਤੀ ਫਾਰਮ​​ 
• DHCS 5268 (06/2025): FAST ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਅਤੇ ਵਿਕਰੇਤਾ ਨਿਯੁਕਤੀ ਫਾਰਮ​​ 
  
• DHCS 5262 (Rev.) 08/2025): ਡੀਸੀਆਰ ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਅਤੇ ਵਿਕਰੇਤਾ ਨਿਯੁਕਤੀ ਫਾਰਮ​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019): ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਪ੍ਰਣਾਲੀ (PIMS) ਕਾਉਂਟੀ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਅਤੇ ਵਿਕਰੇਤਾ ਨਿਯੁਕਤੀ ਫਾਰਮ​​ 

DHCS ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਪੋਰਟਲ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਫਾਰਮ​​ 

• DHCS 7000 (09/2019): ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ - SDMC-ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019): ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ - SDMC-ਸ਼ਰਾਬ ਅਤੇ ਡਰੱਗ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) ਕਾਉਂਟੀ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ - ਲਾਗਤ ਅਤੇ ਵਿੱਤੀ ਰਿਪੋਰਟ ਸਿਸਟਮ​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) ਕਾਉਂਟੀ ਅਪਰੂਵ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ - ਖਪਤਕਾਰ ਧਾਰਨਾ ਸਰਵੇਖਣ​​ 

ITWS ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਫਾਰਮ​​  

• MC 5254: ITWS ਬਿਜ਼ਨਸ ਪਾਰਟਨਰ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 
• MC 5257: ITWS DHCS ਕਰਮਚਾਰੀ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਨ​​ 
• MC 5258: ITWS ਵਿਕਰੇਤਾ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ​​ 
• MC 5273: ITWS ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 
  

ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਫਾਰਮ​​ 

• DHCS 1800 (MH 300): ਇਲੈਕਟ੍ਰੋਕਨਵਲਸਿਵ ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ (ECT), ਸੂਚਿਤ ਸਹਿਮਤੀ ਫਾਰਮ​​ 
  
• DHCS 1800 SP: ਇਲੈਕਟ੍ਰੋਕਨਵਲਸਿਵ ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ (ECT), ਸੂਚਿਤ ਸਹਿਮਤੀ ਫਾਰਮ (ਸਪੈਨਿਸ਼)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302): 72-ਘੰਟੇ ਤੱਕ ਦੇ ਮੁਲਾਂਕਣ, ਮੁਲਾਂਕਣ, ਅਤੇ ਸੰਕਟ ਦਖਲਅੰਦਾਜ਼ੀ ਜਾਂ ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਲਈ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ​​ 
• DHCS 1801 SP: 72-ਘੰਟੇ ਤੱਕ ਦੇ ਮੁਲਾਂਕਣ, ਮੁਲਾਂਕਣ, ਅਤੇ ਸੰਕਟ ਦਖਲਅੰਦਾਜ਼ੀ ਜਾਂ ਮੁਲਾਂਕਣ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਲਈ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ (ਸਪੇਨੀ)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303): ਅਣਇੱਛਤ ਮਰੀਜ਼ ਸਲਾਹ​​ 
  
• DHCS 1802 SP: ਅਣਇੱਛਤ ਮਰੀਜ਼ ਸਲਾਹ (ਸਪੈਨਿਸ਼)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306): ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ - ਮਾਸਿਕ ਟੈਲੀ​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307): ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ/ਇਕਾਂਤ ਅਤੇ ਸੰਜਮ - ਮਾਸਿਕ​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308): ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਤੋਂ ਇਨਕਾਰ/ਇਕਾਂਤ ਅਤੇ ਸੰਜਮ - ਤਿਮਾਹੀ​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309): ਦਿੱਤੇ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਕੜਵੱਲ ਵਾਲੇ ਇਲਾਜ - ਤਿਮਾਹੀ ਰਿਪੋਰਟ (DHCS 1011 ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560): ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ​​ 
• DHCS 1807 SP: ਸੁਰੱਖਿਅਤ ਸਿਹਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਗੁਪਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ (ਸਪੈਨਿਸ਼)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  ਭਲਾਈ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਕੋਡ ਦੀ ਧਾਰਾ 5250 (14 ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ) ਜਾਂ 5270.15 (ਗੰਭੀਰ ਅਪੰਗਤਾ ਲਈ ਵਾਧੂ 30 ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਦਾ ਨੋਟਿਸ​​ 
  
• DHCS 1808 SP: ਭਲਾਈ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਕੋਡ (ਸਪੈਨਿਸ਼) ਦੀ ਧਾਰਾ 5250 (14 ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ) ਜਾਂ 5270.15 (ਗੰਭੀਰ ਅਪੰਗਤਾ ਲਈ ਵਾਧੂ 30 ਦਿਨਾਂ ਦਾ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਤੀਬਰ ਇਲਾਜ ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਦਾ ਨੋਟਿਸ।​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): ਵਾਧੂ 14 ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਇੰਟੈਂਸਿਵ ਇਲਾਜ ਲਈ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਦਾ ਨੋਟਿਸ​​ 
• DHCS 1810: ਕਾਉਂਟੀ 5150 ਮਨੋਨੀਤ ਸਹੂਲਤਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756): ਮਾਨਸਿਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਅਪਾਹਜ ਵਿਅਕਤੀ ਲਈ ਸਵੈ-ਇੱਛਤ ਦਾਖਲਾ ਅਰਜ਼ੀ​​ 
• DHCS 1819 ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਐਕਟ (MHSA) ਪ੍ਰੂਡੈਂਟ ਰਿਜ਼ਰਵ ਮੁਲਾਂਕਣ/ਮੁੜ-ਮੁਲਾਂਕਣ​​ 
  
• DHCS 1820 ਸਾਲਾਨਾ MHSA ਮਾਲੀਆ ਅਤੇ ਖਰਚ ਰਿਪੋਰਟ ਅਤੇ ਸਮਾਯੋਜਨ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਕਾਉਂਟੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 
• DHCS 1821 MHSA: ਮਾਲੀਆ ਅਤੇ ਖਰਚ ਸੰਖੇਪ ਵਰਕਸ਼ੀਟ ਵਿੱਚ ਸਮਾਯੋਜਨ​​ 
• DHCS 1822A ਸਲਾਨਾ MHSA ਸਲਾਨਾ ਮਾਲੀਆ ਅਤੇ ਖਰਚਾ ਰਿਪੋਰਟ ਟੈਮਪਲੇਟ ਅਤੇ ਨਿਰਦੇਸ਼​​ 

ਹੋਰ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਫਾਰਮ​​ 

• DHCS 1011 (11/2022): ਕੜਵੱਲ ਦੇ ਇਲਾਜ ਅਤੇ ਮਨੋਰੋਗ ਸਰਜਰੀ ਲਈ ਤਿਮਾਹੀ ਰਿਪੋਰਟ​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022): ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਪੁਨਰਵਾਸ ਕੇਂਦਰ ਲਈ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਲਚਕਤਾ ਫਾਰਮ​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022): ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਸਿਹਤ ਸਹੂਲਤ ਲਈ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਲਚਕਤਾ ਫਾਰਮ​​ 
  
• DHCS 1735 ਮੈਡੀ-ਕੈਲ (ਐਮ/ਸੀ) ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਟ੍ਰਾਂਸਮਿਟਲ (09/2014)​​ 
• DHCS 1736 ਕਾਉਂਟੀ-ਮਲਕੀਅਤ ਅਤੇ ਸੰਚਾਲਿਤ ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ ਅਰਜ਼ੀ (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 ਕਾਉਂਟੀ-ਮਲਕੀਅਤ ਅਤੇ ਸੰਚਾਲਿਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਸਵੈ-ਸਰਵੇਖਣ ਫਾਰਮ (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024): ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਪੇਸ਼ੇਵਰ ਲਾਇਸੈਂਸਿੰਗ ਛੋਟ ਬੇਨਤੀ​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਦਾ ਵਫ਼ਦ Tasਥੋੜ੍ਹੇ ਸਮੇਂ ਦਾ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ​​ 
• DHCS 1746 ਡਾਇਰੈਕਟਰ ਦੀ ਨਾਮਜ਼ਦ ਜਾਣਕਾਰੀ​​ 
• DHCS 1813 (08/2022): ਲਾਇਸੈਂਸ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ - ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਪੁਨਰਵਾਸ ਕੇਂਦਰ (MHRC)​​ 
  
• ਕਲਾਇੰਟ ਪੈਸੇ ਸੰਬੰਧੀ DHCS 1816 ਹਲਫ਼ਨਾਮਾ (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022): ਲਾਇਸੈਂਸ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ - ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਸਿਹਤ ਸਹੂਲਤ (PHF)​​ 
• ਮਰੀਜ਼ ਦੇ ਪੈਸੇ (PHF) ਸੰਬੰਧੀ DHCS 1817 ਹਲਫ਼ਨਾਮਾ​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025): ਸਟ੍ਰਕਚਰਡ ਆਊਟਪੇਸ਼ੈਂਟ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੇ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਪਰਮਿਟ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) ਅਪਰਾਧਿਕ ਰਿਕਾਰਡ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀ ਟ੍ਰਾਂਸਫਰ ਨੋਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ​​ 
• DHCS 3007 ਨਿੱਜੀ ਪਿਛੋਕੜ ਇਤਿਹਾਸ ਬਿਆਨ​​ 
• DHCS 3085 ਅਪਰਾਧਿਕ ਪਿਛੋਕੜ ਜਾਂਚ: ਅੱਖਰ ਹਵਾਲਾ​​ 
• ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਇਲਾਜ ਸਹੂਲਤ (PRTF) ਲਈ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਲਾਇਸੈਂਸ ਲਈ DHCS 6030 ਅਰਜ਼ੀ​​ 
  
• DHCS 6031 ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਇਲਾਜ ਸਹੂਲਤ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਪੈਸੇ (PRTF) ਸੰਬੰਧੀ ਹਲਫ਼ਨਾਮਾ​​ 
  
• DHCS 6032 ਸੰਘੀ ਨਿਯਮਾਂ ਦੇ ਕੋਡ ਦੇ ਸਿਰਲੇਖ 42 ਦੇ ਭਾਗ 483 ਦੇ ਉਪਭਾਗ G ਨਾਲ ਪਾਲਣਾ ਦੀ ਸਾਲਾਨਾ ਤਸਦੀਕ​​ 
  
• ਮਨੋਵਿਗਿਆਨਕ ਰਿਹਾਇਸ਼ੀ ਇਲਾਜ ਸਹੂਲਤ (PRTF) ਲਈ ਲਾਇਸੈਂਸ ਦੇ ਨਵੀਨੀਕਰਨ ਲਈ DHCS 6033 ਅਰਜ਼ੀ​​