ਔਨਲਾਈਨ ਕੌਨਲਨ ਕਲੇਮ ਫਾਰਮ
ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਆਊਟ-ਆਫ-ਪਾਕੇਟ ਖਰਚੇ ਦੀ ਭਰਪਾਈ (ਕੋਨਲੈਨ) 'ਤੇ ਵਾਪਸ ਜਾਓ
ਕੌਨਲਨ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ
ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਤੋਂ ਤੁਹਾਡੇ ਦੁਆਰਾ ਅਦਾ ਕੀਤੇ ਗਏ ਮੈਡੀਕਲ, ਫਾਰਮੇਸੀ, ਅਤੇ/ਜਾਂ ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਖਰਚਿਆਂ ਲਈ ਅਦਾਇਗੀ (ਰਿਫੰਡ) ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤਾ ਕੌਨਲੈਨ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ (1) ਔਨਲਾਈਨ ਭਰ ਕੇ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕਰਨ ਲਈ ਜਾਂ (2) ਹੱਥੀਂ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕਰਕੇ ਭਰਨ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਹੈ।
ਕੌਨਲਨ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ ਸਮੱਗਰੀ
ਭਰੇ ਹੋਏ ਕੌਨਲਨ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ ਵਿੱਚ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਸਾਰੀਆਂ ਚੀਜ਼ਾਂ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣੀਆਂ ਚਾਹੀਦੀਆਂ ਹਨ:
ਤੁਹਾਡੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਪਛਾਣ ਕਾਰਡ (BIC) ਦੀ ਇੱਕ ਫੋਟੋਕਾਪੀ।
- ਭੁਗਤਾਨ ਦਾ ਸਬੂਤ। ਉਦਾਹਰਣਾਂ ਵਿੱਚ ਬੈਂਕ ਤੋਂ ਰੱਦ ਕੀਤੇ ਚੈੱਕ(ਚੈੱਕਾਂ) ਦੀ ਕਾਪੀ (ਅੱਗੇ ਅਤੇ ਪਿੱਛੇ), ਤੁਹਾਡੇ ਦੁਆਰਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤੇ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਰਸੀਦ(ਰਾਂ), ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਭੁਗਤਾਨ ਦਾ ਸਬੂਤ, ਜਾਂ ਮਨੀ ਆਰਡਰ ਦੀ ਕਾਪੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ। ਕੁਝ ਸਥਿਤੀਆਂ ਵਿੱਚ ਉਪਰੋਕਤ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ, ਪੂਰਕ ਜਾਂ ਸਮਰਥਨ ਕਰਨ ਲਈ ਇੱਕ ਘੋਸ਼ਣਾ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕੀਤੀ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।
ਉਹਨਾਂ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਲਈ Medi-Cal ਅਧਿਕਾਰ ਦੀ ਲੋੜ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਮੈਡੀਕਲ ਜਾਂ ਡੈਂਟਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਤੋਂ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜੋ ਸੇਵਾ ਲਈ ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਂਦਾ ਹੈ।
ਇੱਕ ਆਈਟਮਾਈਜ਼ਡ ਬਿਲਿੰਗ ਸਟੇਟਮੈਂਟ ਜੋ ਸੇਵਾ ਦੀ ਮਿਤੀ(ਤਾਰੀਖਾਂ) ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ; ਅਤੇ ਉਹ ਸੇਵਾ(ਆਂ) ਅਤੇ/ਜਾਂ ਸੇਵਾ ਕੋਡ(ਆਂ) ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਲਈ ਤੁਸੀਂ ਪ੍ਰਦਾਤਾ(ਆਂ) ਨੂੰ ਆਪਣੀ ਜੇਬ ਵਿੱਚੋਂ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤਾ ਹੈ।
ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਅਦਾਇਗੀ ਲਈ ਇੱਕ ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਦਾਅਵਾ ਫਾਰਮ (DHCS 4521)
ਇੱਕ ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਡੇਟਾ ਰਿਕਾਰਡ ਫਾਰਮ (STD 204)
ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ (MC 220) - ਵਿਕਲਪਿਕ
ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੀ ਨਿਯੁਕਤੀ (MC 382) - ਵਿਕਲਪਿਕ
ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਸੰਦਰਭ ਦਸਤਾਵੇਜ਼
ਦਾਅਵਾ ਪੈਕੇਟ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦੀਆਂ ਤਾਰੀਖਾਂ
ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ ਸੇਵਾ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ 1 ਸਾਲ ਦੇ ਅੰਦਰ ਜਾਂ ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਦੇ ਮੈਡੀ-ਕੈਲ ਕਾਰਡ ਜਾਰੀ ਹੋਣ ਦੀ ਮਿਤੀ ਤੋਂ 90 ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਅੰਦਰ, ਜੋ ਵੀ ਬਾਅਦ ਵਿੱਚ ਹੋਵੇ, ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।
ਮੇਲ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ
ਪੂਰਾ ਕੀਤਾ ਹੋਇਆ ਕੌਨਲਨ ਕਲੇਮ ਪੈਕੇਟ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ (DHCS) ਨੂੰ ਡਾਕ ਰਾਹੀਂ ਭੇਜੋ:
ਲਾਭਪਾਤਰੀ ਸੇਵਾ ਕੇਂਦਰ
ਪੀ.ਓ. ਬਾਕਸ 138008
ਸੈਕਰਾਮੈਂਟੋ, CA 95813
ਕੌਨਲਨ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲ (FAQs)
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੇ ਕੌਨਲਨ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਸਵਾਲ ਦੇ ਜਵਾਬਾਂ ਲਈ ਕੌਨਲਨ ਅਕਸਰ ਪੁੱਛੇ ਜਾਂਦੇ ਸਵਾਲ ਵੇਖੋ।