Вернуться к часто задаваемым вопросам CalAIM​​ 

Ниже приведен список часто задаваемых вопросов, собранных в ходе вебинаров по технической поддержке и информационных вебинаров, а также ответов, отправленных на электронную почту BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS будет обновлять этот список ежеквартально.​​ 

DMC-ODS​​ 

Могут ли консультации врачей проводиться между лицензированными сотрудниками одного и того же агентства или такие консультации должны проводиться между лицензированными сотрудниками агентства и внешними консультантами, работающими по контракту с округом?​​ 

Справочнаятаблица BHIN 24-001и DMC-ODS​​ 

Clinician Consultations may occur between licensed agency staff within the same agency as well as between licensed agency staff and consultants outside of their agency, given both clinicians are qualified to provide Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services. Page 22 of Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 provides authority for Clinician Consultation under the DMC-ODS program. This includes consultations between clinicians designed to assist Drug Medi-Cal (DMC) clinicians with seeking expert advice on treatment needs for specific DMC-ODS members while also permitting DMC-ODS plans to contract with one or more physicians, clinicians, or pharmacists specializing in addiction in order to provide consultation services. Enclosure 5 of BHIN 24-001 lists the types of providers that are qualified to deliver each DMC-ODS service.​​ 

Как оплачиваются услуги клинического консультирования в рамках Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

Консультация врача не является прямой услугой, предоставляемой членам DMC-ODS. Эта услуга позволяет врачам обращаться за консультациями по лечению и экспертными знаниями к другим лицензированным специалистам для поддержки оказания медицинской помощи конкретным членам DMC-ODS.​​ 

Выставлять счета за консультацию врача могут только поставщики услуг DMC-ODS, которые обращаются за консультацией и непосредственно оказывают помощь участнику. Поставщик услуг DMC-ODS, предоставляющий услуги, может использовать коды процедур консультации врача (99367, 99368 или 99451) для подачи заявки на выполнение операции. Врач, предоставляющий консультацию, не может выставлять счет за консультацию врача.​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с руководством по выставлению счетов DMC-ODS и отдельной таблицей услуг DMC-ODS для получения инструкций по выставлению счетов за консультационные услуги врачей.​​ 

Можно ли выставить счет за консультацию между лицензированным специалистом в области целительства (LPHA) и лицензированным профессиональным клиническим консультантом (LPCC) для определения диагноза и медицинской необходимости с использованием кодов оценки?​​ 

Ссылки: BHIN 24-001, BHIN 23-068, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS.​​ 

Нет. Код оценки не будет использоваться для выставления счета за консультацию. Консультация между лицензированным специалистом по гигиене полости рта (LPHA) и лицензированным специалистом по клиническому уходу (LPCC), проводимая во время обследования участника программы DMC-ODS, будет оплачиваться как консультация врача с использованием отдельного кода.​​ 

Консультация врача не является прямой услугой, предоставляемой членам DMC-ODS. Эта услуга позволяет врачам обращаться за консультациями по лечению и экспертными знаниями к другим лицензированным специалистам для поддержки оказания медицинской помощи конкретным членам DMC-ODS.​​ 

Выставлять счета за консультацию врача могут только поставщики услуг DMC-ODS, которые обращаются за консультацией и непосредственно оказывают помощь участнику. Поставщик услуг DMC-ODS, предоставляющий услуги, может использовать коды процедур консультации врача (99367, 99368 или 99451) для подачи заявки на выполнение операции. Врач, предоставляющий консультацию, не может выставлять счет за консультацию врача.​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с руководством по выставлению счетов DMC-ODS и отдельной таблицей услуг DMC-ODS для получения инструкций по выставлению счетов за консультационные услуги врачей.​​ 

Когда поставщик услуг по стационарному лечению будет выставлять счет за услуги по реабилитации в рамках Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Ссылки: BHIN 24-001, BHIN 22-005, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS.​​ 

В ежедневный пакет услуг по стационарному лечению входит:​​ 

• Оценка​​ 
• Консультации (индивидуальные и групповые)​​ 
• Семейная терапия​​ 
• Услуги по предоставлению лекарств​​ 
• Обучение пациентов​​ 
• Услуги по вмешательству в кризисные ситуации, связанные с употреблением психоактивных веществ​​ 

Участники программы DMC-ODS могут получать услуги по реабилитации тремя способами: как самостоятельную услугу, отдельно, но одновременно с другими уровнями оказания помощи в рамках программы DMC-ODS, перечисленными в разделе «Услуги DMC-ODS», опубликованном в BHIN 24-001 (включая услуги по проживанию), или как компонент этих уровней оказания помощи в рамках программы DMC-ODS.​​ 

Если участник получает услуги по восстановлению в качестве компонента услуг по стационарному лечению, поставщики услуг по стационарному лечению должны подавать отдельные заявления на услуги по восстановлению. Услуги по восстановлению могут быть востребованы в тот же день, что и услуги стационарного лечения, и для того же участника поставщиками услуг амбулаторного лечения и услуг стационарного лечения.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Recovery Services.​​ 

Каким образом поставщик услуг должен выставлять счет за пакет услуг по стационарному лечению за день, в который на дату подачи иска не были предоставлены покрываемые стационарные услуги?​​ 

Ссылки: MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; Руководство по выставлению счетов DMC-ODS; Руководство по политике SUBG; § 1915(c) Закона о социальном обеспечении.​​ 

Поставщики могут выставлять счет на ежедневную пакетную ставку за услуги стационарного лечения, если хотя бы одна из услуг, включенных в пакетную ставку, была предоставлена участнику на дату подачи заявления на получение компенсации по программе Medi-Cal. В этот ежедневный пакет услуг входят следующие услуги/компоненты услуг:​​ 

• Оценка​​ 
• Консультации (индивидуальные и групповые)​​ 
• Семейная терапия​​ 
• Услуги по предоставлению лекарств​​ 
• Обучение пациентов​​ 
• Услуги по вмешательству в кризисные ситуации, связанные с употреблением психоактивных веществ​​ 

Для получения информации о выставлении счетов за услуги стационарного лечения, пожалуйста, обратитесь к Руководству по выставлению счетов DMC-ODS и Таблице услуг .​​ 

Программа Medi-Cal не возмещает расходы на проживание и питание (например, жилье и текущие расходы на проживание) в соответствии с § 1915(c) Закона о социальном обеспечении. В Калифорнии существуют отдельные источники финансирования, которые округа могут использовать для возмещения расходов на проживание и питание в учреждениях стационарного лечения, включая грант на профилактику, лечение и реабилитацию от наркотической зависимости (SUBG). Однако округа должны разработать руководящие принципы и контролировать использование средств, выделяемых в рамках целевых грантов, чтобы обеспечить их надлежащее использование. Как указано в документе MHSUDS 18-058, средства SUBG могут быть использованы для следующих услуг:​​ 

• Размещение и питание для услуг стационарного лечения, предоставляемых в рамках DMC-ODS,​​ 
• Программы реабилитационных центров¹ в рамках системы организованной доставки лекарств Drug Medi-Cal (DMC-ODS) (до 24 месяцев), или​​ 
• Проживание и питание для участников программы Transitional Housing² в округах, охваченных программой Drug Medi-Cal (DMC) (до 24 месяцев).​​ 

Хотя они и не входят в DMC-ODS, программы кризисного пребывания для детей (CCRP) — это лицензированные Департаментом социальных служб Калифорнии краткосрочные терапевтические программы стационарного лечения, сертифицированные DHCS для предоставления услуг, покрываемых программой Medicaid, в первую очередь, услуг кризисного стационарного лечения. Программы CCRP являются частью системы оказания помощи на уровне сообщества и предоставляют немедицинскую помощь детям, переживающим кризисы психического здоровья, которая может служить альтернативой психиатрической госпитализации.​​ 

К допустимым расходам на оказание услуг по лечению в кризисных ситуациях относятся расходы на непосредственных медицинских работников, медицинское оборудование, медицинские принадлежности и накладные расходы; к допустимым расходам не относятся проживание и питание. Округа обязаны оплачивать расходы на проживание и питание, когда в программу CCRP поступает участник программы Medi-Cal. Округа могут оплачивать расходы на проживание и питание за счет средств, получаемых от штата для предоставления услуг в области психического здоровья на уровне общин в рамках программы реорганизации 1991 года или Закона об услугах в области психического здоровья (MHSA). Округа должны разработать руководящие принципы и контролировать использование средств MHSA. Как указано на страницах 3 и 4 документа MHSUDS 19-010, округа могут использовать средства, выделенные в рамках программы перераспределения ресурсов 1991 года или в соответствии с Законом о службах психического здоровья, для оплаты следующих услуг:​​ 

• Средства перераспределения 1991 года могут использоваться для оплаты услуг по лечению в кризисных ситуациях в стационарных условиях, проживания и питания, а также круглосуточного ухода и надзора за имеющими на это право лицами, включая получателей Medi-Cal, в рамках STRTP, действующей как CCRP.​​ 

• Средства MHSA могут быть использованы для покрытия расходов на услуги по лечению в кризисных ситуациях, а также на проживание и питание, предоставляемые в CCRP детям в рамках категории услуг партнерства по оказанию полного спектра услуг компонента «Общественные услуги и поддержка». Фонды развития общих служб могут покрывать стоимость услуг по лечению в кризисных ситуациях, но не стоимость проживания и питания. Округа должны расходовать средства MHSA в соответствии с планом, подготовленным в соответствии с процессом, согласованным с заинтересованными сторонами, утвержденным их Советом попечителей и представленным в DHCS и Комиссию по надзору и подотчетности в сфере услуг в области психического здоровья.​​ 

Подводя итог, можно сказать, что пакетный тариф на услуги стационарного лечения действует только в те дни, когда предоставляется покрываемая услуга. Расходы на услуги стационарного лечения DMC-ODS возмещаются отдельно от источников финансирования SUBG и MHSA, которые доступны для покрытия расходов на проживание и питание во время стационарного лечения. Каждый округ должен разработать руководящие принципы и контролировать использование финансирования на эти цели.​​ 

¹ Дополнительную информацию о финансировании непредвиденных расходов на дома престарелых см. в документе MHSUDS IN 18-058 .​​ 

^2. Дополнительную информацию о резервных вариантах финансирования временного жилья см. в документе MHSUDS IN 18-058 .​​ 

Можно ли использовать инструмент «Краткая анкета для первичного размещения» (BQuIP) для завершения оценки многомерного уровня ухода (LOC)?​​ 

Артикул: БХИН 24-001, БХИН 23-068.​​ 

Нет. Инструмент BQuIP нельзя использовать для проведения многомерной оценки уровня ухода (LOC). Для определения соответствующего уровня оказания помощи членам DMC-ODS поставщики медицинских услуг обязаны использовать критерии Американского общества наркологической медицины (ASAM).​​ 

Какие диагностические коды следует использовать для участников программы стационарного и реабилитационного лечения Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), которые еще не прошли комплексную оценку для получения окончательного диагноза расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ?​​ 

Справочный номер: BHIN 24-001 Руководство по выставлению счетов DMC-ODS.​​ 

В заявках на оплату стационарных и реабилитационных услуг DMC-ODS необходимо указать как минимум один диагностический код ICD-10, относящийся к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, покрываемым DMC, как указано в последней опубликованной версии Руководства по выставлению счетов DMC-ODS, доступного на веб-странице MedCCC. На начальном этапе госпитализации врачи могут использовать неуточненный диагноз, например, F19.9 (Употребление других психоактивных веществ, неуточненное), когда полная диагностическая картина еще не ясна. Это общепризнанная часть процесса оценки, когда симптомы меняются или необходима дополнительная информация. Однако использование неуточненного диагноза само по себе не устанавливает медицинскую необходимость и не гарантирует разрешения на стационарное лечение.​​ 

Решения о госпитализации и дальнейшем пребывании принимаются в рамках процесса авторизации каждого плана DMC-ODS на основе клинической картины пациента, критериев уровня оказания медицинской помощи и документально подтвержденной клинической необходимости.​​ 

Все услуги DMC-ODS должны быть необходимы с медицинской точки зрения и клинически обоснованы. Врачи должны использовать свое клиническое суждение для определения наименее ограничительного уровня лечения, соответствующего индивидуальным потребностям пациента, в том числе в случаях, когда требуется более интенсивное обслуживание, чем то, которое предоставляется в амбулаторных условиях. Обоснование использования F19.9 должно содержаться в результатах обследований и другой документации в медицинской карте. Однако окончательные решения по кодированию остаются за специалистами по кодированию каждой компании BHP.​​ 

Можно ли использовать Z-коды в качестве основного диагноза для услуг организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 22-013​​ 

Согласно BHIN 22-013, определенные Z-коды могут использоваться при оказании амбулаторных услуг DMC-ODS во время обследования до установления диагноза. Z-коды соответствуют федеральным требованиям к оформлению страховых претензий. В медицинской карте должны быть указаны все Z-коды, использованные при обследовании. В заявках DMC-ODS необходимо указывать клинически обоснованные коды Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), относящиеся к каждому случаю оказания медицинской помощи. Для получения федеральной финансовой поддержки от Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) в заявлениях необходимо указывать коды МКБ.​​ 

Какой тип оценки требуется при выдаче разрешения клиентам Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) на уровни медицинской помощи 3.1 и 3.5 Американского общества наркологии (ASAM)?​​ 

Ссылка BHIN 24-001, Приложение A BHIN 21-001, BHIN 23-068.​​ 

DMC-ODS ASAM 3.1 and 3.5 Levels of Care require a multidimensional assessment to be conducted and completed within 72 hours following the member’s admission to the program, per Exhibit A of BHIN 21-001.​​ 

Участники, получающие услуги детоксикации при поступлении, освобождаются от требования о прохождении многомерной оценки, если предварительная оценка завершена в течение 72 часов с момента поступления в службу детоксикации и имеются планы действий в чрезвычайных ситуациях по переводу участника на уровень оказания медицинской помощи, где будет проведена полная оценка.​​ 

Требуется ли предварительное разрешение для стационарного лечения и стационарных услуг в рамках Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Да. Планы DMC-ODS обязаны проводить независимую проверку запросов на авторизацию услуг по стационарному и реабилитационному лечению (за исключением услуг по управлению синдромом отмены) и уведомлять поставщика услуг о решении плана в течение 24 часов с момента подачи запроса поставщиком услуг.​​ 

Обратите внимание, что планы DMC-ODS не могут предусматривать предварительное одобрение для нестационарных и нестационарных услуг по оценке и лечению, включая услуги по управлению синдромом отмены.​​ 

Требуется ли комплексная оценка критериев Американского общества наркологической медицины (ASAM) для получения членам услуг по реабилитации?​​ 

Ссылка: БХИН 24-001, БХИН 22-005, БХИН 23-068​​ 

Для получения услуг по восстановлению члены не обязаны проходить комплексную оценку ASAM, независимо от способа предоставления.​​ 

Участники программы могут получать услуги по реабилитации на основании самооценки или оценки риска рецидива, проведенной специалистом. Для получения услуг по реабилитации членам организации не обязательно иметь диагноз ремиссии.​​ 

Recovery Services under DMC-ODS can be delivered in three ways: as a standalone service; separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section; or as a component of these DMC-ODS levels of care. DMC-ODS providers should use their clinical expertise, in accordance with each member’s clinical needs and generally accepted standards of practice, to determine the appropriate delivery method of Recovery Services for their members.​​ 

Обратите внимание, что для начала получения услуг DMC-ODS участнику не требуется проходить комплексную оценку ASAM.​​ 

Каковы требования к продолжительности пребывания для участников Medi-Cal в программах лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD) в стационаре? Отличаются ли эти требования для беременных и родивших женщин?​​ 

Reference BHIN 21-021; BHIN 24-001​​ 

Участники программы Medi-Cal, включая беременных и родивших, могут оставаться в программах лечения расстройства, вызванного расстройством, связанным со здоровьем, в стационаре так долго, как это клинически целесообразно и определяется лицензированным практикующим врачом-практиком в области врачебного искусства (LPHA). В то время как общештатная цель по средней продолжительности пребывания в стационарных лечебных учреждениях, предоставляемых округами системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), составляет 30 дней или менее, ограничений на максимальное количество дней, в течение которых участник может находиться в стационарных лечебных учреждениях, не существует.​​ 

Please see BHIN 21-021 for additional information on the removal of a former length of stay requirement.​​ 

Если участник переходит с стационарных услуг на амбулаторные услуги Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), могут ли поставщик амбулаторных услуг и поставщик услуг по месту жительства выставлять счет за координацию ухода, пока участник технически все еще зачислен на стационарные услуги?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS​​ 

В пакет услуг по стационарному лечению не входят услуги по координации ухода. Таким образом, поставщик услуг стационарного лечения или амбулаторного лечения может выставлять счета и получать возмещение за координацию ухода как за отдельную услугу отдельно от выставления счетов за услуги стационарного лечения или амбулаторного лечения.​​ 

Если поставщик услуг по стационарному лечению сертифицирован для предоставления амбулаторных услуг, этот поставщик может претендовать на координацию ухода как на амбулаторную услугу (используя модификатор U7 или U8) и получит возмещение за услугу по амбулаторному тарифу. Поставщик услуг по стационарному лечению может также претендовать на координацию ухода посредством сертификации программы стационарного лечения (т. е. модификатор U1) вместо амбулаторного и иметь право на ту же ставку амбулаторного лечения.​​ 

В пакет услуг стационарного лечения входят следующие компоненты:​​ 

• Оценка​​ 
• Консультирование​​ 
• Семейная терапия​​ 
• Услуги по предоставлению лекарств​​ 
• Обучение пациентов​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Care Coordination services.​​ 

Для Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) по-прежнему требуются ли планы выписки и выписные эпикризы?​​ 

Ссылка: БХИН 19-003; БХИН 23-068, БХИН 24-001​​ 

Планы DMC-ODS и поставщики услуг должны соблюдать требования к документации, изложенные в BHIN 23-068, которые не включают планы выписки и выписные эпикризы. Планирование выписки является частью услуг по координации ухода в рамках программы DMC-ODS и должно осуществляться с учетом потребностей пациента. Планирование выписки может включать координацию с поставщиками услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), для поддержки перехода между уровнями оказания помощи и к ресурсам реабилитации, направления к специалистам в области психического здоровья, а также направления к врачам общей практики или специалистам. Для программ, требующих только сертификации, в соответствии со стандартом сертификации по вопросам употребления алкоголя и/или других наркотических веществ (AOD) 7120, необходимы планы выписки и сводные отчеты.​​ 

Кроме того, согласно разделу 10568 главы 5 главы 9 Свода законов штата Колорадо, лицензированные программы проживания обязаны обновлять записи о проживающих по мере необходимости для обеспечения актуальности и точности данных, включая информацию о причинах прекращения предоставления услуг. Кроме того, BHIN 19-003 вносит изменения в Кодекс охраны труда и техники безопасности 11834.26(d), включая выписку пациента и продолжение ухода в качестве обязательного письменного плана по предотвращению рецидива заболевания.​​ 

Может ли отсутствие постоянного места жительства быть оправданием для продления лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD), или даже повышения уровня ухода (LOC)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Для доступа к услугам SUD через программу DMC/DMC-ODS участники должны соответствовать критериям доступа к программе Drug Medi-Cal (DMC) или системе организованной доставки Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Критерии Американского общества наркологии (ASAM) используются для определения помещения в соответствующий LOC всех участников, получающих услуги через DMC или DMC-ODS. Параметр 5 (взаимодействие со средой восстановления) многомерной оценки ASAM включает факторы, которые могут повлиять на восстановление, такие как бездомность, чтобы помочь определить подходящее размещение. Размещение участников и определение LOC должны гарантировать, что участники смогут получать помощь в наименее интенсивном LOC, который клинически подходит для лечения их заболевания.​​ 

Можно ли выполнить требование о предложении налоксона в программе лечения наркотической зависимости (NTP) / программе лечения опиоидной зависимости (OTP) путем предложения формы бупренорфина (Suboxone ® ), которая содержит как бупренорфин, так и налоксон?​​ 

Артикул: БХИН 24-001, БХИН 23-064.​​ 

Нет. Хотя НТП/ОТП могут предлагать формулы бупренорфина, содержащие налоксон, это не замена налоксону. Налоксон (отдельно) используется для устранения передозировки, связанной с опиоидами. Включение налоксона в комбинированный препарат бупренорфин/налоксон направлено на предотвращение утечки и неправильного использования препарата бупренорфин; он не предназначен для устранения передозировки, связанной с опиоидами.​​ 

Как поставщик медицинских услуг должен выставлять счета за дозировку препаратов, назначаемых в рамках Программы лечения наркотической зависимости (ПЗН), если пациент временно получает услуги в округе, где он не проживает, и у программы ПЗН по месту жительства пациента нет договора с этим округом? – Сентябрь 17, 2024​​ 

Ссылка BHIN 24-001, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS​​ 

Как указано на странице 31 документа BHIN 24-001, план Drug Medi Cal-Organized Delivery System (DMC-ODS) отвечает за обеспечение того, чтобы участники, получающие услуги NTP и работающие или путешествующие в другом округе (включая округ, не участвующий в программе DMC-ODS), не испытывали перебоев в предоставлении услуг NTP.​​ 

Если участник программы выезжает за пределы округа и нуждается в лекарствах, предоставляемых медицинским учреждением, входящим в сеть NTP, план DMC-ODS покрывает эти услуги вне сети для участника программы до тех пор, пока сеть поставщиков медицинских услуг плана DMC-ODS не может их предоставить. В таких случаях план DMC-ODS должен координировать и покрывать расходы на услуги NTP вне сети для данного участника. Согласно странице 44 Руководства по выставлению счетов DMC-ODS, дозировку NTP следует оплачивать с использованием модификаторов UA и HG.​​ 

Каким образом поставщики услуг системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) могут использовать Medi-Cal для назначения и выдачи налоксона пациентам?​​ 

Артикул: БХИН 24-001 , БХИН 23-064.​​ 

Поставщики услуг DMC-ODS имеют возможность предоставлять или организовывать выписку и предоставление налоксона каждому участнику DMC-ODS с использованием Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx — это льгота на амбулаторное фармацевтическое обслуживание для всех участников Medi-Cal. Программа Medi-Cal Rx покрывает стоимость рецептурных и безрецептурных препаратов для амбулаторного лечения, включая налоксон.​​ 

DMC-ODS providers that are authorized to prescribe the medication can prescribe naloxone to each member who is under their care and arrange for staff to routinely fill these naloxone prescriptions at a pharmacy on behalf of the members, as a best practice overdose prevention measure. DMC-ODS providers can also coordinate delivery of the naloxone from a pharmacy to the member’s location or refer members to pharmacies that will dispense naloxone directly to the member. Furthermore, DMC-ODS counties may cover drug product costs for treatment when the medications are purchased and administered or dispensed in a nonclinical setting (e.g., criminal justice settings or street-based outreach). Finally, medical directors and prescribing clinicians of DMC-ODS providers are also able to establish a standardized protocol that authorizes designated staff working in a DMC-ODS provider agency to issue prescriptions on behalf of the medical directors or prescribing clinicians to a local pharmacy for naloxone.​​ 

Проект по распространению налоксона (NDP) — это проект, созданный Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS) в 2018 году для снижения смертности от передозировки опиоидами путем предоставления бесплатного налоксона, доставляемого напрямую соответствующим организациям. НДП оказывает поддержку организациям, имеющим на это право, включая, помимо прочих, правоохранительные органы, школы, племенные объединения, окружные департаменты здравоохранения и психического здоровья, а также общественные организации. Программа NDP не является основным источником налоксона в Калифорнии, и для его приобретения следует использовать другие доступные источники финансирования, прежде чем обращаться в программу NDP.​​ 

Как участники Medi-Cal могут получить доступ к лекарствам для лечения наркозависимости (MAT)?​​ 

Ссылки BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011 и контракты MCP.​​ 

Система организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)​​ 

Специалисты DMC-ODS могут назначать лекарства при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов (OUD) и алкогольной зависимости (AUD). В программу входят все одобренные FDA лекарственные препараты и биологические средства для лечения этих заболеваний, включая бупренорфин и налтрексон. Медикаментозное лечение зависимости (MAT) покрывается страховкой, подлежит возмещению и может предоставляться на большинстве уровней лечения DMC-ODS, включая амбулаторное лечение, интенсивное амбулаторное лечение, частичную госпитализацию и стационарное лечение¹^. стационарное лечение и купирование синдрома отмены. MAT также покрывается страховкой, подлежит возмещению и может предоставляться поставщиками услуг DMC-ODS в неклинических условиях (таких как мобильные клиники и бригады уличной медицины), а также в качестве самостоятельной услуги вне этих уровней оказания медицинской помощи. Метадоновая заместительная терапия должна проводиться в рамках Программы лечения наркотической зависимости (ПЗН).​​ 

Члены, нуждающиеся в МАТ или использующие ее, должны быть обслужены. Участникам не может быть отказано в услугах лечения DMC-ODS, им не может быть предъявлено требование уменьшить дозировку или прекратить прием лекарств в качестве условия получения или продолжения услуг DMC-ODS. Поставщики услуг DMC-ODS, предлагающие МПТ, не должны отказывать в доступе к лекарствам или в административном порядке исключать участника, который отказывается от консультационных услуг.​​ 

Как описано в BHIN 24-001, планы DMC-ODS должны обеспечить, чтобы все поставщики услуг DMC-ODS на всех уровнях оказания помощи либо предлагали услуги MAT напрямую, либо имели эффективный процесс направления к наиболее клинически подходящим службам MAT в соответствии с требованиями, изложенными в BHIN 23-054. Эффективный процесс направления пациентов должен включать установленные отношения с поставщиком услуг по заместительной терапии опиоидной зависимости и обеспечение транспорта для посещения назначенных приемов, независимо от того, запрашивает ли поставщик услуг возмещение расходов через DMC-ODS. Простое предоставление участнику контактной информации поставщика услуг MAT не является достаточным основанием для эффективного направления к специалисту.​​ 

MAT также может быть предложена участникам Medi-Cal в различных условиях за пределами DMC-ODS, в том числе:​​ 

• Планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP). Участники Medi-Cal могут получать клинически обоснованные и покрываемые услуги SUD, предоставляемые поставщиками сети MCP (например, скрининг на алкоголь и наркотики, оценка, краткосрочные вмешательства и направление на лечение) через первичную медицинскую помощь, общественные клиники, федеральные центры качественного здравоохранения (FQHC), стационарные больницы, отделения неотложной помощи и другие договорные медицинские учреждения; в соответствии с BHIN 22-011 и контрактами MCP MCP также должны организовать предоставление MAT, предоставляемой в первичной медико-санитарной помощи, стационарной больнице, отделениях неотложной помощи и других договорных медицинских учреждениях.​​ 
• Отделения неотложной помощи и больницы. Отделения неотложной помощи могут служить точкой стабилизации для пациентов с опиоидной зависимостью. Любая больница или отделение неотложной помощи могут назначать бупренорфин в соответствии с Калифорнийскими протоколами лечения для облегчения острых симптомов абстиненции и содействия направлению пациента на лечение. В Калифорнии более 240 отделений неотложной помощи предлагают заместительную терапию медикаментозным лечением (ЗТЛ) посредством проведения индукционной терапии на месте и краткосрочного назначения бупренорфина для поддержания состояния пациента до первого последующего визита. Пожалуйста, посетите веб-сайт программы California Bridge Program , чтобы найти ресурсы, инструменты и отделения, предлагающие программу медикаментозного лечения зависимости по всей Калифорнии.​​ 
• Аптеки. Участники программы Medi-Cal могут получать лекарства для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, аналогично любым другим поддерживающим лекарствам, в аптеках, участвующих в программе Medi-Cal. Все лекарственные препараты и биологические средства, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая инъекционные препараты длительного действия, доступны через программу Medi-Cal Rx без предварительного разрешения. Лекарственные препараты также могут доставляться непосредственно в кабинеты врачей для приема на месте. Список аптек, участвующих в программе Medi-Cal Rx, можно найти на веб-сайте Medi-Cal Rx, а ресурсы для обучения медицинских работников — на веб-сайте Medi-Cal Rx Education & Outreach. Полный список одобренных лекарственных препаратов для программы Medi-Cal Rx можно найти на веб-сайте Medi-Cal Rx Contract Drugs List.​​ 

Дополнительные ресурсы для доступа к MAT​​ 

• Программа DHCS по борьбе с опиоидной зависимостью направлена на расширение доступа к заместительной терапии опиоидами, сокращение неудовлетворенных потребностей в лечении и снижение смертности от передозировки опиоидами посредством программ, ориентированных на профилактику, лечение и реабилитацию. Многие врачи общей практики, федерально квалифицированные медицинские центры, специализированные учреждения по лечению наркотической зависимости и другие организации получают финансирование в рамках этого проекта, что может помочь покрыть расходы на лекарства и услуги для лиц, не имеющих медицинской страховки или имеющих недостаточную страховку.​​ 
• Проект Tribal MAT представляет собой единый подход, разработанный для удовлетворения специфических потребностей племенных и городских индейских общин Калифорнии в профилактике, лечении и реабилитации от расстройств, связанных с употреблением опиоидов. Проект Tribal MAT способствует повышению безопасности при употреблении опиоидов, улучшает доступность и предоставление заместительной терапии опиоидами, а также облегчает более широкий доступ к налоксону с особым учетом ценностей, культуры и методов лечения коренных народов и городских индейцев.​​ 
• Информация о местах лечения: Пожалуйста, посетите сайт http://choosemat.org/ Список поставщиков услуг и учреждений, предлагающих заместительную терапию в вашем регионе, можно найти здесь. Организация Shatterproof также создала инструмент поиска лечебных учреждений с вопросами, которые помогут отдельным лицам и семьям получить доступ к лечению, соответствующему их потребностям, через платформу ATLAS.​​ 

^1. Лицензированные программы стационарного лечения, уполномоченные предоставлять сопутствующие медицинские услуги (СМУ), могут также предлагать заместительную терапию.​​ 

Каким образом покрываются сопутствующие услуги в рамках Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS​​ 

В качестве залога выступает член семьи или другое лицо, оказывающее поддержку участнику программы DMC-ODS. «Дополнительные услуги» больше не определяются как отдельный компонент услуг в рамках модели предоставления услуг DMC-ODS. Как описано в документе BHIN 24-001, концепция включения вспомогательного персонала в лечение расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, была включена в услуги по оценке, индивидуальное консультирование, программы Medi-Cal по поддержке равных и семейную терапию. В некоторых случаях, исходя из клинической оценки, пациент может отсутствовать во время оказания данной услуги, но услуга предоставляется непосредственно в интересах пациента.​​ 

Услуги по оценке могут включать в себя контакт с членами семьи или другими заинтересованными лицами, если цель участия этих лиц состоит в том, чтобы сосредоточиться на потребностях пациента в лечении. Индивидуальные консультационные услуги и услуги взаимной поддержки Medi-Cal могут также включать контакты с членами семьи или другими лицами, имеющими отношение к пациенту, если цель участия таких лиц состоит в том, чтобы сосредоточиться на потребностях пациента в лечении, оказывая поддержку в достижении им целей лечения.​​ 

Family therapy is a rehabilitative service that includes family members in the treatment process, providing education about factors that are important to the member’s recovery as well as the holistic recovery of the family system. Family members can provide social support to the member and help motivate their loved one to remain in treatment.​​ 

В документе BHIN 24-001 и руководстве по выставлению счетов Medi-Cal DMC-ODS подробно указано, какие виды услуг DMC-ODS включают в себя услуги по оценке, индивидуальное консультирование, услуги взаимной поддержки Medi-Cal и семейную терапию в качестве компонентов оплачиваемых услуг.​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с руководством по выставлению счетов DMC-ODS и отдельной таблицей услуг DMC-ODS для получения инструкций по выставлению счетов за услуги, связанные с залоговым обеспечением участника.​​ 

Каким требованиям сертификации должен соответствовать план DMC-ODS, чтобы предлагать услуги частичной госпитализации в рамках программы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Услуги частичной госпитализации являются необязательными для планов DMC-ODS. Специальной категории сертификации DMC для частичной госпитализации не существует. Для предоставления услуг частичной госпитализации через DMC-ODS, план DMC-ODS или поставщики, заключившие контракт с DMC-ODS, должны:​​ 

• Иметь сертификат поставщика услуг интенсивного амбулаторного лечения (IOT) DMC;​​ 
• Иметь возможность предлагать 20 или более часов клинически интенсивной программы в неделю; а также​​ 
• Продемонстрировать способность облегчить доступ к психиатрическим, медицинским и лабораторным услугам по мере необходимости.​​ 

Каковы требования к документации плана организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), касающиеся жалоб?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, июль 1, 2022 – июль 1, 2027 КонтрактDMC-ODS​​ 

Как указано в Межправительственном соглашении (контракт DMC-ODS), каждый план DMC-ODS должен вести учет жалоб и апелляций и должен проверять информацию в рамках своих постоянных процедур мониторинга, а также для обновления и пересмотра стратегии качества Департамента.​​ 

Запись каждой жалобы или апелляции должна содержать, как минимум, всю следующую информацию:​​ 

• Общее описание причины апелляции или жалобы.​​ 
• Дата получения.​​ 
• Дата каждого обзора или, если применимо, обзорного заседания.​​ 
• Разрешение на каждом уровне апелляции или жалобы, если применимо.​​ 
• Дата разрешения на каждом уровне, если применимо.​​ 
• Имя лица, в отношении которого была подана апелляция или жалоба.​​ 

Каждая запись должна вестись в точном порядке и быть доступна Департаменту здравоохранения (DHCS), а также предоставляться по запросу Центрам по программам Medicare и Medicaid (CMS). Письменные протоколы рассмотрения жалоб и апелляций должны представляться комитету по улучшению качества плана не реже одного раза в квартал для систематического сбора и анализа в целях повышения качества. Рассмотрение жалоб и апелляций включает, помимо прочего, жалобы, касающиеся доступа к медицинской помощи, качества медицинской помощи и отказа в предоставлении услуг. Для устранения выявленных проблем будут приняты соответствующие меры.​​ 

Каковы требования к апелляциям в рамках плана организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, июль 1, 2022 – июль 1, 2027 КонтрактDMC-ODS​​ 

Как указано в Межправительственном соглашении (контракт DMC-ODS), член или поставщик и/или уполномоченный представитель могут подать апелляцию лично, устно или письменно. Если член или представитель запрашивает ускоренное разрешение вопроса, он должен после личной или устной подачи подать письменную, подписанную апелляцию. Апелляция никоим образом не должна иметь негативных последствий для члена или уполномоченного представителя. Лица, принимающие решение по апелляции, должны иметь соответствующую квалификацию и не быть участниками какого-либо предыдущего уровня рассмотрения или принятия решений.​​ 

Члены и/или их уполномоченные представители должны:​​ 

• Иметь право знакомиться с материалами своего дела, включая медицинскую карту и любые другие документы или записи, рассматриваемые в ходе апелляционного процесса, до и во время апелляционного процесса.​​ 
• Иметь разумную возможность представить доказательства и утверждения фактов или права лично или в письменной форме.​​ 
• Допускается включение в число сторон апелляции законного представителя и/или законного представителя наследства умершего члена организации.​​ 
• Будьте проинформированы о том, что ваша апелляция рассматривается с письменным подтверждением.​​ 
• Быть проинформированным о своем праве потребовать проведения слушания на государственном уровне после завершения процесса апелляции.​​ 

Каковы требования к плану организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) и сроки проведения слушаний на уровне штата?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, июль 1, 2022 – июль 1, 2027 КонтрактDMC-ODS​​ 

Как указано в Межправительственном соглашении (контракт DMC-ODS), участники могут запросить проведение государственных слушаний только после получения уведомления о том, что план поддерживает определение о неблагоприятных последствиях.​​ 

У членов есть 120 дней, чтобы запросить проведение слушания на уровне штата, начиная с даты, когда план лично передал решение участнику, или со дня, следующего за почтовым штемпелем с решением по апелляции. Если участник не получил Уведомление об определении упущенной выгоды (NOABD), он может в любое время подать заявление на слушание на уровне штата.​​ 

Департамент социальных служб Калифорнии проведет независимую проверку в течение 90 дней с момента получения запроса. Члены могут запросить проведение ускоренных государственных слушаний. Если запрос соответствует требованиям для ускоренного государственного слушания, решение будет вынесено в течение трех рабочих дней с даты получения запроса Отделом государственных слушаний.​​ 

Где поставщики и планы организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) могут найти руководство по требованиям к жалобам и апелляциям в отношении Уведомления об определении неблагоприятных последствий (NOABD)?​​ 

Ссылка: MHSUDS IN 18-010E​​ 

Пожалуйста, обратитесь к документу MHSUDS IN 18-010E: «Требования к федеральной системе рассмотрения жалоб и апелляций с пересмотренными шаблонами уведомлений для получателей услуг» для получения разъяснений и рекомендаций относительно применения пересмотренных федеральных правил обработки жалоб и апелляций.​​ 

Какая информация о жалобах и апелляциях должна быть включена в План улучшения качества (QI) плана организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

План обеспечения качества должен включать информацию о том, как будут собираться, классифицироваться и оцениваться данные о жалобах членов организации для целей мониторинга. Как минимум, план обеспечения качества должен включать информацию о:​​ 

• Как подать жалобу, апелляцию и запрос на государственное слушание​​ 
• Сроки рассмотрения апелляций;​​ 
• Содержание апелляционного постановления;​​ 
• Ведение учета;​​ 
• Продолжение выплат; и​​ 
• Требования государственных слушаний.​​ 

Если в плане организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS) имеется интегрированный отдел поведенческого здоровья, может ли он использовать тот же комитет по улучшению качества (QI), который требуется в соответствии с контрактом на план психического здоровья, для выполнения требований комитета QI DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Да. План DMC-ODS может использовать тот же комитет с участием специалистов по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, для округов с интегрированным департаментом поведенческого здоровья.​​ 

Считаются ли студенты-стажеры или практиканты лицензированными специалистами в области врачебного искусства (LPHA)?​​ 

Артикул: БХИН 24-001, СПА 23-0026.​​ 

Нет. К лицензированным специалистам в области лечебных искусств (LPHA) относятся следующие специалисты: врач, медсестра-практик (NP), помощник врача (PA), зарегистрированная медсестра, зарегистрированный фармацевт, лицензированный клинический психолог (LCP), лицензированный клинический социальный работник (LCSW), зарегистрированный социальный работник (CSW), лицензированный профессиональный клинический консультант (LPCC), зарегистрированный консультант по вопросам семьи и брака (PCC), лицензированный семейный терапевт (LMFT), зарегистрированный семейный терапевт (MFT), лицензированная профессиональная медсестра (LVN), лицензированный эрготерапевт (LOT) и лицензированный психиатрический техник (LPT).​​ 

Клинический стажер — это лицо, не имеющее лицензии, которое обучается в программе получения высшего образования в штате Калифорния, необходимой для получения лицензии младшего специалиста по медицинскому страхованию (LPHA); участвует в практике, стажировке или интернатуре, утвержденной его программой обучения; и соответствует всем соответствующим требованиям программы и/или соответствующего лицензирующего органа для участия в практике, стажировке или интернатуре и оказания услуг по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая, помимо прочего, все требования к курсовой работе и контролируемой практике.​​ 

SPA 23-0026 позволяет кандидатам на должности CSW, MFT и PCC предоставлять услуги DMC-ODS, если кандидат:​​ 

• Подали заявку на получение статуса ассоциированного члена Совета по поведенческим наукам (BSS) в течение 90 дней с даты присуждения степени магистра.​​ 
• Завершает контролируемые часы для получения лицензии, и​​ 
• Действует в рамках своей компетенции в соответствии с законодательством Калифорнии.​​ 

«Правило 90 дней» BSS позволяет кандидатам на получение сертификатов CSW, MFT и PCC, подавшим заявки на регистрацию в качестве ассоциированного специалиста в течение 90 дней с даты присуждения степени, засчитывать опыт работы под наблюдением, полученный в период между датой присуждения степени и датой выдачи регистрационного номера ассоциированного специалиста, для получения лицензии.​​ 

Может ли поставщик неперинатальных услуг обслуживать беременную женщину, являющуюся участницей Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)? Каков процесс подачи заявки на эти услуги?​​ 

Ссылка: Рекомендации по перинатальной практике​​ 

Да. Беременная участница может выбрать услуги у неперинатального специалиста. Если член DMC-ODS получает право на получение через код помощи при беременности, заявление должно включать информацию о пациенте, также известный как PAT, индикатор беременности 9, чтобы быть действительным. Пожалуйста, ознакомьтесь с Руководящими принципами перинатальной практики для поставщиков, работающих с беременной и воспитывающими детей, ищущих или направленные на лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.​​ 

Как рассчитывается счет за групповые консультационные услуги в рамках Системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS)?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS​​ 

Единицы для групповых консультационных услуг DMC-ODS следует рассчитывать по следующей формуле: (Количество минут для сеанса группового консультирования/15-минутные интервалы = общее количество единиц для отправки с использованием кода процедуры H0005. Планы DMC-ODS должны подавать заявления отдельно на каждого участника, получающего групповое консультирование.​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с руководством по выставлению счетов DMC-ODS и отдельной таблицей услуг DMC-ODS для получения инструкций по выставлению счетов за групповые консультации.​​ 

Можно ли подать заявку на возмещение расходов на проживание и питание пациента во время стационарного лечения, если на дату подачи заявки пациент не получал никаких услуг, покрываемых страховкой стационарного лечения?​​ 

Ссылка: BHIN 24-001, Руководство по выставлению счетов DMC-ODS, Таблица услуг DMC-ODS​​ 

Нет. Расходы на проживание и питание не могут быть возмещены отдельно. Для того чтобы претендовать на оплату стационарного лечения, участник программы должен получить хотя бы одну услугу стационарного лечения, покрываемую страховкой (т.е. (необходимая структурированная деятельность) на дату оказания услуги по заявлению. В документе BHIN 24-001 изложены услуги, предоставляемые в рамках стационарного лечения.​​ 

Пожалуйста, ознакомьтесь с руководством по выставлению счетов DMC-ODS и отдельной таблицей услуг DMC-ODS для получения инструкций по выставлению счетов за услуги для жилых помещений.​​ 

Имеют ли право на федеральное софинансирование доходы, не относящиеся к фондам реорганизации 2011 года?​​ 

Ссылка: SSA § 1903(w)(6); 42 CFR § 433.51.​​ 

Да. Другие местные фонды могут использоваться в качестве нефедерального встречного финансирования, если они являются нефедеральными государственными фондами и в ином случае могут использоваться в качестве встречного финансирования в соответствии с требованиями, изложенными в SSA §1903(w)(6) и 42 CFR §433.51.​​