Часто задаваемые вопросы по инициативе CalAIM в области поведенческого здоровья
Вернуться к часто задаваемым вопросам CalAIM
Ниже приведен список часто задаваемых вопросов, собранных в ходе вебинаров по технической поддержке и информационных вебинаров, а также ответов, отправленных на электронную почту BHCalAIM@dhcs.ca.gov . DHCS будет обновлять этот список ежеквартально.
Согласие
Каким образом округа должны отслеживать случаи мошенничества, растрат и злоупотреблений?
Каждый план MHP и DMC/DMC-ODS должен иметь административные, управленческие механизмы, а также политики и процедуры для обнаружения и предотвращения мошенничества, растрат и злоупотреблений, которые соответствуют требованиям 42 CFR, часть 438.608 и Приложения A, Приложения 13 к контракту MHP и Приложения A, Приложения I, раздела H, пункта 5 к контракту DMC-ODS. (Наиболее значимыми являются разделы 3–5.) Меры и процедуры включают в себя следующее:
- Назначение должностного лица по обеспечению соответствия, отвечающего за разработку и реализацию политик, практик и процедур по борьбе с мошенничеством.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- Разработка и внедрение процедур и системы с выделенным персоналом для текущего внутреннего мониторинга и аудита рисков соответствия, оперативного реагирования на проблемы соответствия по мере их возникновения, расследования потенциальных проблем соответствия, выявленных в ходе самооценки и аудита, и устранения таких проблем.
- Если Подрядчик выявляет проблему или получает уведомление о жалобе, касающейся инцидента потенциального мошенничества, растраты или злоупотребления, в дополнение к уведомлению Департамента Подрядчик должен провести внутреннее расследование для определения обоснованности проблемы/жалобы, а также разработать и реализовать корректирующие действия, если это необходимо.
- Регулярная проверка, путем выборки или другими методами, того, были ли услуги, которые, как было заявлено, были предоставлены сетевыми поставщиками, получены бенефициарами.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
Намерение является обязательным элементом мошенничества. Департамент предлагает округам проконсультироваться со своими окружными юрисконсультами относительно конкретных требований и доказательств, необходимых для соблюдения этого элемента.