Реформа оплаты поведенческого здоровья CALAIM: часто задаваемые вопросы
Последнее обновление: 14.07.25
Департамент здравоохранения (DHCS) реализовал инициативу по реформированию оплаты услуг поведенческого здоровья (BH) в июле 1, 2023. Инициатива изменила способ, которым DHCS возмещает округам расходы на специализированные услуги в области психического здоровья (SMHS), услуги Drug Medi-Cal (DMC) и услуги организованной системы доставки Drug Medi-Cal (DMC-ODS). Реформа оплаты услуг поведенческого здоровья включает в себя множество изменений, касающихся кодирования текущей процедурной терминологии (CPT), межправительственных трансфертов (IGT), обновленных методологий возмещения и новой шкалы сборов.
Департамент здравоохранения и социальных служб разработал раздел «Часто задаваемые вопросы» для предоставления более подробных разъяснений по различным темам, связанным с реформой оплаты услуг по охране поведенческого здоровья. Часто задаваемые вопросы, связанные с IGT, см. здесь.
Оглавление
Административные услуги и обзор использования/обеспечение качества (UR/QA)
Ставки госпитализации в острые психиатрические больницы
Тарифы программы лечения наркотической зависимости (NTP)
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD) Ставки для жителей
Онлайн-обучение (Раздел добавлен 14.07.2025)
Выставление счетов выпускникам/студентам
Время непрямого ухода за пациентом
Многочисленные групповые услуги
Услуги оценки и управления (E&M)
Административные услуги и обзор использования/обеспечение качества (UR/QA)
Каким образом округа могут претендовать на административные услуги, проверку использования и обеспечение качества в рамках реформы платежей в Боснии и Герцеговине?
Порядок подачи заявок на административные услуги и контроль качества/использование ресурсов не изменился в рамках реформы системы оплаты и останется в рамках действующей процедуры сертифицированных государственных расходов (CPE). Ежеквартально и ежегодно округа будут подавать заявки на оплату административных услуг и услуг по контролю качества и использованию ресурсов, которые будут сверяться с фактическими затратами. Несмотря на то, что этот процесс по-прежнему будет осуществляться с учетом согласования затрат, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) стремится повысить его эффективность, чтобы снизить административную нагрузку на округа. DHCS опубликовал BHIN 23-049 «Обзор администрирования и использования/Контроль качества (UR/QA) возмещение в рамках реформы платежей и будет публикует дальнейшие рекомендации по этой теме, когда они станут доступны.
Должны ли округа заполнять отчеты о расходах на административные услуги и UR/QA?
Да, округа должны представить окончательный счет-фактуру, отражающий фактические затраты, до 31 декабря следующего года после окончания финансового года. Окончательный счет-фактура подлежит проверке. Дополнительную информацию см. в документе BHIN 23-049 .
Как выглядят аудиты в рамках нового процесса отчетности о затратах?
В настоящее время DHCS работает над завершением процесса аудита, который будет менее обременительным для округов, чем предыдущие аудиты. DHCS опубликует информационное уведомление по этой теме с рекомендациями по данному процессу, который, скорее всего, сохранит большую часть текущего процесса подачи заявлений.
Могут ли административные службы и URQA финансироваться за счет межправительственных трансфертов (IGT)? (Обновлено 10.06.25)
Нет. IGT можно использовать только для финансирования прямых услуг. DHCS продолжит сертифицировать государственные расходы в соответствии с текущей практикой. Процесс возмещения расходов на административные услуги и UR/QA не изменился в результате реформы платежей. DHCS опубликовало BHIN 23-049, содержащее руководство по этой процедуре. DHCS выпустит дополнительные указания по распределению расходов на административные услуги и UR/QA в рамках реформы оплаты.
Ставки госпитализации в острые психиатрические больницы
Почему гонорары специалистов не включены в стоимость стационарного лечения?
Начиная с июля 1, 2023, больницам Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) и Fee for Service Medi-Cal (FFS) возмещается пакетная ставка за плановые и вспомогательные услуги. Планы психического здоровья (MHP) возмещают расходы на профессиональные услуги, предоставляемые в больницах SD/MC и FFS, и подают заявления на федеральное возмещение в систему подачи заявлений SD/MC с использованием формы 837P.
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) ввел системные изменения в SD/MC в мае 9, 2023 , которые позволяют округам подавать заявки на профессиональные услуги, предоставляемые в больницах SD/MC, в качестве амбулаторных услуг в дополнение к обычным и вспомогательным услугам. Руководство по выставлению счетов SMHS отражает это обновление и может быть найдено в библиотеке Службы поддержки клиентов округа Medi-Cal (MedCCC).
Профессиональные услуги возмещаются в соответствии с прейскурантом тарифов на амбулаторное лечение. Это требование CMS, выдвинутое в рамках утверждения поправки 23-015 к государственному плану DHCS, а не политика DHCS. Оплата профессиональных услуг округам будет производиться по тарифам для амбулаторных пациентов, опубликованным здесь.
Каким образом будут возмещаться ставки за административные дни пребывания в больнице по программам «Плата за услуги» (FFS) и «Короткий день Medi-Cal» (SD/MC) для пациентов стационара?
Для больниц FFS формирование административной дневной ставки и методология ее расчета в 2023 году не изменились. DHCS продолжит публиковать этот показатель ежегодно. Текущие ставки опубликованы здесь.
С 1 июля 2024 в больницах SD/MC действуют те же ставки за административные дни.
Тарифы программы лечения наркотической зависимости (NTP)
Возмещаются ли расходы на консультационные услуги NTP в тот же день, что и расходы на стационарные услуги? (Обновлено 10.06.25)
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) осведомлен о том, что поставщики медицинских услуг могли получить отказ в оплате услуг Программы лечения наркотической зависимости (NTP) для участника программы Medi-Cal в тот же день, когда были отклонены другие услуги Организованной системы доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), в частности, стационарное лечение. Как поясняется в документе MHSUD IN 17-039, если участнику программы требуется медикаментозное лечение зависимости (МАТ) в рамках его плана лечения, услуги НТП (включая дозирование метадона, индивидуальное и групповое консультирование) возмещаются в тот же день, что и любые другие услуги DMC-ODS, чтобы обеспечить оплату всем поставщикам услуг. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обновил систему выставления счетов, чтобы позволить округам подавать заявки на услуги NTP в тот же день, что и на другие услуги DMC-ODS в системе выставления счетов Short-Doyle Medi-Cal, без риска блокировки доступа. Обновления в системе выставления счетов были внесены задним числом. Таблицы служебных услуг, которые можно найти в библиотеке MedCCC, также были обновлены.
Что входит в комплект дозирования NTP?
Факторы затрат, включенные в расчеты дозировки NTP:
- Физический осмотр
- Проверка на наркотики
- Оценка при поступлении
- Медицинский директор Надзор
- Тест на туберкулез (ТБ)
- Тест на сифилис
- Тест на ВИЧ
- Тест на гепатит С
- Проверка на наркотики
- Дозирование лицензированной профессиональной медсестры (LVN)
- Дозирование дипломированной медсестры (RN)
- Стоимость ингредиентов
Что касается компонентов, включенных в расчетную ставку NTP, таких как медицинский осмотр, поставщики медицинских услуг и округа не могут выставлять за них счета отдельно от комплексной ставки. Здесь можно найти значения NTP.
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (SUD) Ставки для жителей
Включены ли в ставку DMC расходы на координацию ухода, услуги по реабилитации и лекарства для лечения наркозависимости (MAT)?
Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) разрешает выставлять отдельные счета за координацию ухода, услуги по восстановлению и MAT в дополнение к суточной ставке за проживание до дальнейшего уведомления. DHCS намерена включить эти услуги в пакетный тариф в будущем и сообщит об изменении до его внедрения.
Соответствуют ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ) минимальным требованиям к ежедневному обслуживанию для дневного тарифа на проживание?
Чтобы получить ставку по дневному стационарному обслуживанию, поставщик услуг по стационарному обслуживанию должен предоставлять как минимум один из следующих компонентов услуг: оценку, консультирование, семейную терапию, медикаментозное обслуживание, обучение пациентов или услуги по вмешательству в кризисные ситуации, связанные с расстройствами, связанными со стрессовым расстройством.
Координация ухода, услуги специалистов по поддержке со стороны сверстников, МАТ при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов (OUD), и МАТ при расстройствах, связанных с употреблением алкоголя (AUD), возмещаются отдельно от ставки суточных.
Могут ли эти услуги (координация ухода, услуги по восстановлению и МАТ), предоставляемые программой проживания SUD, быть задокументированы в ежедневной записке, если за эти услуги подаются отдельные заявки?
DHCS требует как минимум одну записку о ходе выполнения работ по услугам, счета за которые выставляются ежедневно или в составе пакета услуг. В промежуточной записке должны быть отражены оказанные услуги и включены все требования к промежуточной записке, изложенные в BHIN 23-068. Например, оплата терапевтического патронажного ухода (TFC) осуществляется на основе 24-часового приращения, и для каждой единицы предоставленной услуги требуется отчет о ходе работ. Еженедельные или периодические отчеты о ходе работ не могут использоваться вместо индивидуальных отчетов о ходе работ по каждой единице услуг.
Существуют некоторые (относительно редкие) сценарии, когда пакетная услуга может предоставляться одновременно со второй услугой, которая не включена в пакетную ставку и может быть запрошена отдельно. В этих случаях также должна быть подготовлена записка о ходе работ по поддержке второй, отделенной услуги. Например, услуги специалиста по поддержке равных возможностей Medi-Cal можно подавать в тот же день, что и услуги по месту жительства или дневного пребывания, а также отдельно от них. В этом случае DHCS потребуется одна записка о ходе работ для комплексного обслуживания на дому или в дневное время и отдельная записка о ходе работ для подтверждения дополнительной, некомплексной заявки на услуги специалистов по поддержке Medi-Cal Peer Support.
Эти требования применяются независимо от того, предоставляются ли пакетные и раздельные услуги одним и тем же поставщиком или разными поставщиками.
См. BHIN 23-068 и библиотеку MedCCC, содержащую руководства по выставлению счетов SMHS, DMC и DMC-ODS.
Оплачиваются ли услуги по предоставлению лекарств отдельно или включены в пакет?
Услуги по обеспечению лекарствами отличаются от МТ и включены в пакет услуг по проживанию.
Мобильные кризисные ставки
Какие переменные использовались для разработки показателя встреч? (Обновлено 10.06.25)
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использовал как калькулятор потребности в кризисных ресурсах, разработанный Национальной ассоциацией директоров государственных служб психического здоровья (NASMHPD), так и отчет DHCS под названием «Оценка непрерывности оказания услуг в области психического здоровья в Калифорнии» для расчета показателей частоты выездов мобильных служб кризисного реагирования.
При расчете тарифа учитываются следующие переменные: предполагаемое количество необходимых мобильных кризисных бригад на основе калькулятора потребности в кризисных ресурсах, предполагаемое время в пути, предполагаемое количество обращений, почасовая ставка округа для мобильных кризисных бригад и средняя ставка округа для мобильных кризисных бригад – обе на основе окружных тарифов на амбулаторное обслуживание в сфере психического здоровья/дезинфицирующих средств на 2023/24 финансовый год, время непосредственного оказания услуг, время последующего наблюдения и время ожидания. В последующие финансовые годы DHCS ежегодно обновляет показатели обращений за помощью к врачам-специалистам по кризисным ситуациям, используя индекс потребительских цен агентств по оказанию медицинской помощи на дому (CMS) с учетом инфляции.
Более подробную информацию об источниках данных, которые способствовали разработке ставки, можно найти здесь: BHIN 23-017.
Как учитывается пробег и транспортировка?
Время и транспортные расходы мобильной кризисной группы включены в стоимость ее услуг. В случае выездных кризисных ситуаций оплата за проезд взимается, если выездная кризисная бригада организует транспортировку пациента в учреждение более высокого уровня оказания медицинской помощи с использованием кода HCPCS A0140 (Транспорт, оплата за проезд). Время, затраченное на транспортировку и передачу пациента, может быть оплачено по коду HCPCS T2007 (Транспортировка, время ожидания).
Более подробную информацию о кодах выставления счетов, связанных с Mobile Crisis, можно найти в библиотеке MedCCC.
Будут ли ставки на услуги скорой медицинской помощи и парамедиков добавлены к текущим ставкам?
Нет, текущие тарифы на транспортные расходы по кодам HCPCS (A0140) и время ожидания транспорта (T2007) не зависят от типа поставщика услуг. Для этих кодов действует единый тариф на каждый округ, и все типы поставщиков услуг, входящие в состав мобильной кризисной группы, могут использовать эти коды.
Общая информация о тарифах
Почему DHCS публикует тарифы на расширенные услуги DMS-ODS для всех округов DMC (State Plan)?
В соответствии с BHIN 22-003, «бенефициары в возрасте до 21 года имеют право на получение всех необходимых с медицинской точки зрения услуг, покрываемых статьей 42 USC § 1396d(a), независимо от того, входят ли эти услуги в план Medicaid штата, включая все услуги DMC-ODS, даже если они проживают в округе, входящем в программу DMC». Следовательно, округа, участвующие в программе DMC-State Plan, обязаны предоставлять услуги DMC-ODS бенефициарам EPSDT (т.е. бенефициарам младше 21 года, зарегистрированным в программе с полным спектром помощи).
Включают ли ставки, выплачиваемые округам, время на дорогу и оформление документов?
При разработке тарифов на амбулаторные услуги по реформе оплаты услуг поведенческого здоровья CalAIM Департамент здравоохранения и социальных служб собрал информацию о расходах у прямых поставщиков амбулаторных услуг SMHS в каждом округе на финансовый год штата Сан-Франциско 2020–2021. Информация включает расходы на социальные выплаты сотрудникам, расходы на руководство клиникой и вспомогательный персонал, расходы на эксплуатацию клиники и косвенные расходы клиники. Департамент здравоохранения и социальных служб использовал эти данные в качестве основы для расчета тарифов на амбулаторные услуги с полной нагрузкой. Полная ставка учитывает рабочее время персонала, затраченное на непосредственный уход за пациентами; рабочее время персонала, не затраченное на непосредственный уход за пациентами (например, время, затраченное на оформление документации, поездки и оплачиваемый отпуск); общую компенсацию персоналу (например, заработную плату, льготы, премии и другие поощрения); а также любые прямые и косвенные накладные и эксплуатационные расходы.
Крайне важно, чтобы избежать снижения стимулов к предоставлению клинически целесообразных услуг на местах, округам следует рассмотреть возможность внедрения дифференциации/повышения ставок, учитывающих более низкие стандарты производительности, а также время и расходы на поездки, связанные с услугами на дому, услугами на улице и услугами, предоставляемыми в других неклинических условиях в сообществе.
Общий биллинг и кодирование
Каковы наилучшие источники информации о кодах CPT, к которым округам следует регулярно обращаться для получения информации о надлежащих методах кодирования?
В справочниках кодов CPT Американской медицинской ассоциации (AMA) содержится более полное описание кодов CPT, а также стандартных правил, регулирующих использование и выбор кодов. Справочник кодов CPT поможет ответить на такие вопросы, как: какие услуги охватывает тот или иной код, как выбрать единицу конкретного кода и какие поставщики медицинских услуг могут претендовать на возмещение расходов за определенную услугу.
Один из частых вопросов, которые задают в DHCS, касается того, когда следует запрашивать единицу времени для конкретного кода. В справочнике кодов CPT 2024 года указано: «Набор кодов CPT содержит множество кодов, для выбора которых используется временная основа». При измерении времени применяются следующие стандарты, если иное не указано в руководящих указаниях, пояснениях в скобках или описаниях кодов, относящихся к конкретным кодам или диапазонам кодов. Единица времени достигается при прохождении средней точки. Например, час считается пройденным по истечении 31 минуты (более чем посередине между нулем и 60 минутами). Второй час наступает, когда по истечении 91 минуты проходит определенное количество времени. Аналогичным образом возник вопрос о том, могут ли услуги, связанные с оценкой и лечением, коды CPT 99202-99215, «включать назначение лекарственных препаратов, связанных с расстройством, вызванным употреблением алкоголя». На странице 14 справочника кодов CPT 2024 года перечислены услуги, включенные в каждый код оценки и управления, если эти коды выбираются на основе временного фактора. «Назначение лекарств, анализов или процедур» — одна из перечисленных услуг.
Please note that DHCS’ rules may be more restrictive than the rules described in the CPT codebook. As a result, the CPT codebook should be used in conjunction with the billing manuals, located here.
Могут ли поставщики выставлять счета за услуги, когда участник отсутствует?
Если код услуги, указанный в счете, относится к услугам по уходу за пациентом, подлежащим возмещению, то под временем понимается время, затраченное на оказание медицинской помощи пациенту. Если в выставленном счете указаны виды деятельности, не связанные непосредственно с уходом за пациентом, но осуществляемые в интересах пациента или лиц, оказывающих ему поддержку, то такие виды деятельности разрешены к оплате при условии, что они подлежали бы оплате в присутствии пациента. Например, код CPT 99202 (прием в кабинете врача или другое амбулаторное посещение) включает в себя «медицински обоснованный анамнез и/или осмотр» как часть услуг, описанных этим кодом. Согласно Руководству по оценке и управлению услугами в справочнике кодов CPT 2024 года, это означает, что «группа медицинских работников может собирать информацию, например, через электронный медицинский портал или анкету». Если речь идет об объединении и обобщении клинической информации, являющейся частью медицинской карты пациента, для выработки рекомендаций по лечению или постановки медицинского диагноза, то эта деятельность засчитывается как рабочее время и может быть компенсирована даже в отсутствие пациента. Если в выставленном счете указан код услуги, обозначающий услугу ведения дела или консультационную услугу от имени участника, то эти виды деятельности разрешены. В таких ситуациях подлежащим возмещению временем оказания услуг понимается время, затраченное на консультации от имени участника программы со специалистами и/или лицами, оказывающими поддержку участнику программы. К оплачиваемому времени оказания услуг не относятся время в пути, административная деятельность, анализ медицинских карт, оформление документации, анализ использования ресурсов и мероприятия по обеспечению качества, а также другие виды деятельности поставщика услуг, которые либо уже включены в ставку для данного кода услуги, либо оплачиваются округом отдельно.
Предоставляет ли DHCS или одобряет ли он систему электронных медицинских карт (ЭМК) в качестве платформы для выставления счетов?
Окружные департаменты поведенческого здоровья отвечают за выбор и закупку EHR и другой ИТ-инфраструктуры. DHCS не предоставляет эти ресурсы, а также не одобряет и не рекомендует какой-либо конкретный продукт или поставщика. Округам следует выбрать поставщика и продукт, которые наилучшим образом соответствуют потребностям и финансовым ресурсам округа.
Онлайн-обучение (Раздел добавлен 14.07.2025)
Где поставщики услуг и округа могут найти учебные материалы по реформе платежей в BH?
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) заключил контракт с Catalyst Center на проведение серии онлайн-тренингов для поставщиков услуг Medi-Cal и окружных департаментов здравоохранения, связанных с реализацией реформы оплаты в рамках программы здравоохранения.
Слайды и записи обучающих материалов этой серии доступны после создания бесплатной учетной записи по адресу: https://www.catalyst-center.org/learnupon. Используйте поиск по каталогу, чтобы найти обучающие материалы, введя в поисковую строку «Серия тренингов по реформе платежей», или свяжитесь с центром Catalyst Center по адресу youth@catalyst-center.org для получения дополнительной информации о том, как получить доступ к этим тренингам.
Тренинги Catalyst Center BH Payment Reform охватывают следующие темы:
-
Обновление по внедрению (март 6, 2025): цель и задачи реформы оплаты, подготовка к оплате на основе стоимости, корректировка предоставления услуг, последствия для работы на местах, упрощение документации и необходимые изменения в культуре.
-
Основы CPT и общие проблемы (март 27, 2025): коды общей текущей процедурной терминологии (CPT ® ) , используемые в программах SMH и DMS-ODS, блокировки, использование модификаторов, изменения в сопутствующих услугах, оплачиваемое и неоплачиваемое время и эффективные стратегии кодирования с использованием примеров.
-
Лучшие практики обеспечения качества и выставления счетов (апрель 24, 2025): изменения в документации, корректировки контроля качества (QA) (включая оптимизацию рабочих процессов обеспечения качества для финансовой стабильности), лучшие практики выставления счетов/претензий, отчеты EHR, согласование претензий и управление отказами.
-
Управление для достижения успеха (май 22, 2025): Стратегии программного мониторинга, включая структуру затрат, расчеты ставок поставщиков, стратегии ведения переговоров по контрактам, управление производительностью, предотвращение локдаунов, интеграция телемедицины и изменения рабочих процессов.
-
Подведение итогов и обсуждение (июнь 26, 2025): обзор основных выводов предыдущих сессий, связанных с реализацией реформы оплаты BH, напоминания о кодах CPT ® , июльские обновления кодов для услуг работников здравоохранения в общинах, обсуждение сценариев кодирования и ответы на вопросы.
Выставление счетов выпускникам/студентам
Как округа могут претендовать на возмещение расходов на клинические услуги, оказанные студентами магистратуры и аспирантами, не имеющими лицензии и проходящими практику? (Обновлено 10.06.25)
В Калифорнии студенты магистратуры и аспиранты, не имеющие лицензии и проходящие практику, могут оказывать клинические услуги в рамках своей профессиональной компетенции под наблюдением лицензированного специалиста в области психического здоровья. Центры по программам Medicare и Medicaid (CMS) одобрили поправку к государственному плану Калифорнии (SPA), которая уточнила роль студентов-практикантов в качестве поставщиков услуг SMHS и DMC/DMC-ODS. Дата вступления в силу SPA имела обратную силу с июля 1, 2023.
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обновил систему обработки заявок на возмещение расходов по программе Medi-Cal Short-Doyle, чтобы позволить студентам магистратуры и аспирантам без лицензии, проходящим практику, использовать соответствующие коды Common Procedural Terminology (CPT) для подачи заявок на возмещение расходов, а также установил тарифы окружного прейскуранта на услуги в области психического здоровья для студентов, проходящих практику. Округа могут подавать приостановленные заявки на оплату услуг учащихся или заменять отклоненные заявки на оплату услуг, оказанных в июле 1, 2023 или позже, с учетом сроков подачи заявок.
Студенты, осуществляющие клинические вмешательства в рамках своей практики, должны использовать соответствующие коды CPT с модификатором HL для подачи заявки на возмещение расходов, а также указывать свой национальный идентификатор поставщика услуг (NPI) и таксономический код своего лечащего врача.
Услуги устного перевода
В каких случаях округ должен требовать устный перевод или перевод на язык жестов?
Требование о переводе должно быть подано в том случае, если поставщик услуг и пациент не могут общаться на одном языке, и поставщик услуг использует для предоставления медицинского перевода услуги устного переводчика на месте и/или лица, прошедшего подготовку в области медицинского перевода.
Время устного перевода не может превышать время, затраченное на оказание основной услуги. Например, если сеанс терапии длился 45 минут, можно заявить максимум три единицы T1013.
Переводческие услуги не могут быть востребованы во время пребывания в стационаре или стационаре, поскольку стоимость перевода включена в тариф на стационарное лечение в системах Drug Medi-Cal (DMC) или Specialty Mental Health (SMH). Претензии по устному переводу также не распространяются на услуги автоматизированного/цифрового перевода или ретрансляции.
Какой код таксономии следует включать в заявку на услуги устного перевода? (Обновлено 9/10/24)
Заявка на устный перевод T1013 (услуги по устному или жестовому переводу) должна включать код таксономии и NPI лица, предоставившего основную услугу. Стандартная ставка за единицу устного или жестового перевода основана на данных Бюро статистики труда. Стоимость одной единицы T1013 возмещается в размере 30 долларов США.
Услуги по обеспечению
Покрывает ли программа Medi-Cal и возмещает ли она расходы на услуги, предоставляемые лицам, оказывающим помощь получателю медицинской помощи, в отсутствие самого получателя?
Да, некоторые услуги, покрываемые программой Medicaid, включают услуги, предоставляемые лицам, оказывающим поддержку получателю помощи, в отсутствие самого получателя. В Приложении 3 к Приложению 3.1-A описываются специализированные услуги в области психического здоровья (SMHS), услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC), и расширенные услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (DMC-ODS), которые доступны получателям Medicaid (Medi-Cal). Эти услуги могут включать в себя контакты с лицами, оказывающими существенную поддержку, или другими лицами, участвующими в планировании и лечении получателя помощи. Если для предоставления услуги требуется присутствие получателя, то контакт с третьим лицом должен состояться в присутствии получателя. Если для оказания предоставляемой услуги присутствие получателя не требуется, то контакт с третьим лицом может состояться в отсутствие получателя. Обновленные руководства DHCS Short Doyle Medi-Cal находятся здесь. Коды, связанные с новыми типами поставщиков услуг в системе оказания медицинской помощи SMHS, можно найти здесь.
Лицензированные профессиональные медсестры (LVN) и лицензированные психиатры-техники (LPT) в сфере специализированных услуг в области психического здоровья и лекарственной Medi-Cal
Могут ли дипломированные медицинские сестры (LVN) и дипломированные психиатрические техники (LPT) с соответствующим образованием и сертификацией, под наблюдением дипломированной медицинской сестры или врача, вводить лекарственные препараты перорально или внутривенно пациентам в системе оказания специализированной психиатрической помощи? (Обновлено 10.09.24)
LVNs and LPTs are recognized provider types of SMHS within their scope of practice, as established in Supplement 3 to Attachment 3.1-A of California’s Medicaid State Plan.
Они могут продолжать выписывать лекарства и заявлять об этом. Коды, которые могут претендовать LVN и LPT, см. в самой последней Таблице услуг, которая находится в библиотеке MedCCC.
Являются ли LVN и LPT признанными поставщиками услуг DMC и DMC-ODS? (Обновлено 10.06.25)
Да. CMS одобрила поправку к государственному плану (SPA) 23-0026, которая добавила LVN и LPT в список признанных типов поставщиков услуг DMC и DMC-ODS. Соглашение о купле-продаже вступило в силу 1 июля 2023. Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) обновил систему подачи заявлений на получение медицинской помощи по программе Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения заявлений на оплату амбулаторных услуг DMC и DMC-ODS, предоставленных LVN, с обратной силой с июля 1, 2023.
Являются ли медицинские ассистенты (МА) признанными поставщиками услуг SMHS, DMC и DMC-ODS? (Обновлено 30.05.25)
Да. CMS одобрила поправку к государственному плану (SPA) 23-0026 , которая добавила MA в список признанных типов поставщиков услуг SMH, DMC и DMC-ODS. Соглашение о купле-продаже вступило в силу 1 июля 2023. DHCS также обновил систему подачи заявлений на получение медицинской помощи Short-Doyle Medi-Cal (SD/MC) для возмещения расходов на амбулаторные услуги SMH, DMC и DMC-ODS, предоставленные MA, с обратной силой с июля 1, 2023.
Время непрямого ухода за пациентом
Будет ли округам возмещаться время, потраченное на подготовку к приему пациента, и время, потраченное на послеоперационные мероприятия?
При выборе наиболее подходящего кода для выставления счета округам следует учитывать только время, затраченное непосредственно на уход за пациентом, как это определено в руководстве по выставлению счетов. Однако это не означает, что округам не будут компенсироваться расходы на такие виды деятельности, как анализ медицинских карт, оформление документации и другие мероприятия, связанные с подготовкой к приему пациента или временем, затраченным на оказание услуг после приема. Тарифы, которые DHCS выплачивает округам, корректируются с учетом стоимости рабочего времени персонала, не затраченного на непосредственный уход за пациентами, включая деятельность, которой занимается врач до и после осмотра пациента, а также случаи неявки на прием.
Многочисленные групповые услуги
Каким образом округа могут подавать заявки на групповые услуги, если один и тот же получатель услуг посещает несколько групповых сеансов в один и тот же день? (Обновлено 10.06.25)
В соответствии с CalAIM, если поставщик услуг оказывает две амбулаторные услуги одному и тому же получателю услуг в один и тот же день в ходе двух или более отдельных визитов, все визиты должны быть заявлены как одна услуга, чтобы гарантировать, что дополнительные визиты не будут отклонены как дублирующие услуги.
Однако DHCS признает, что отслеживать присутствие одного и того же пациента на нескольких групповых занятиях в один и тот же день может быть сложно. Поэтому Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) обновил систему обработки заявок на возмещение расходов по программе Medi-Cal Short-Doyle, чтобы позволить округам запрашивать возмещение за более чем одну групповую услугу, предоставленную одному и тому же бенефициару одним и тем же поставщиком услуг в один и тот же день. Округа могут подавать заявки более одного раза на одного и того же получателя в один и тот же день для соответствующей групповой услуги.
Новые типы поставщиков
Какие поставщики услуг теперь имеют право претендовать на услуги в рамках специализированных служб охраны психического здоровья (SMHS), системы организованной доставки лекарственных средств Medi-Cal (DMC) (ODS) и систем доставки DMC?
Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 добавила перечисленные ниже типы поставщиков услуг рендеринга в систему подачи заявок Шорт-Дойла, вступившую в силу в июле 1, 2023.
Типы поставщиков, которые теперь имеют право претендовать на услуги в системе предоставления услуг SMHS:
- Медицинский ассистент (МА)
- Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер
- Психолог-стажер-клиницист
- Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер
- Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)
- Профессиональный консультант (LPCC) Клинический стажер
- Стажер-психиатр-техник
- Зарегистрированная медсестра (RN), клинический стажер
- Профессиональная медсестра, клинический стажер
- Клинический стажер по трудотерапии
- Фармацевт-стажер
- Помощник врача (PA) Клинический стажер
- Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)
Типы поставщиков, которые теперь имеют право подавать заявки в системах доставки DMC и DMC-ODS:
- Медицинский ассистент
- Трудотерапевт
- Лицензированная профессиональная медсестра
- Лицензированный психиатр-техник
- Медсестра-практикант, клинический стажер
- Психолог-стажер-клиницист
- Клинический социальный работник (LCSW) Клинический стажер
- Клинический стажер по специальности «Брачно-семейный терапевт» (MFT)
- Профессиональный клинический консультант (LPCC) Клинический стажер
- Стажер-психиатр-техник
- Дипломированная медсестра-стажер
- Профессиональная медсестра, клинический стажер
- Клинический стажер по трудотерапии
- Фармацевт-стажер
- Помощник врача, клинический стажер
- Студент-медик в ординатуре (стажер-врач)
Кто такой клинический стажер?
Клинический стажер — это лицо, не имеющее лицензии, которое обучается в программе получения высшего образования в штате Калифорния, необходимой для получения лицензии специалиста в области психического здоровья или практикующего врача; участвует в практике, стажировке или интернатуре, утвержденной его программой обучения; и соответствует всем соответствующим требованиям программы и/или соответствующего лицензирующего органа для участия в практике, стажировке или интернатуре и оказывает реабилитационные услуги в области психического здоровья или услуги по лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, включая, помимо прочего, все требования к курсовой работе и контролируемой практике.
Какие таксономические коды, модификаторы и дополнительную информацию следует указывать в форме 837P при подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами?
При подаче заявки на клинических стажеров MHP, округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны указывать код таксономии с первыми четырьмя символами 1774 для студентов-медиков, проходящих клиническую практику, или 3902 для всех остальных клинических стажеров, а также соответствующий модификатор кода процедуры, как указано ниже, для определения типа клинического стажера. Например, чтобы подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку (код CPT 90791), клинический стажер социального работника должен использовать код таксономии 3902 и подать заявку на психиатрическую диагностическую оценку, используя комбинацию кода процедуры: модификатора 90791:AJ.
Помимо использования соответствующей таксономии и модификатора кода процедуры, во всех заявках на оплату услуг, оказанных стажерами-клиницистами, также потребуется указать национальный идентификатор поставщика медицинских услуг (NPI) руководителя.
| Нет. | Профессия(и) Тип | Таксономия | Модификатор |
| 1. | Студент-медик в клерке | 1744 | Никакой |
| 2. | Клинический стажер LCSW, MFT или LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог-стажер-клиницист | 3902 | АХ |
| 4. | Дипломированная медсестра-стажер | 3902 | ТД |
| 5. | Профессиональная медсестра, клинический стажер | 3902 | TE |
| 6. | Стажер-психиатр-техник | 3902 | ГМ |
| 7. | Клинический стажер по трудотерапии | 3902 | КО |
| 8. | Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер | 3902 | л.с. |
| 9. | Фармацевт-стажер | 3902 | HO |
| 10. | Помощник врача, клинический стажер | 3902 | Никакой |
При выставлении счета за услуги, оказанные стажером-клиницистом, куда следует указывать идентификационный номер руководителя (NPI)?
При подаче заявки на оплату услуг, оказанных клиническим стажером, идентификационный номер руководителя (NPI) должен быть указан на уровне заявки (цикл 2310D) и/или на уровне направления услуги (цикл 2420D). Если у стажера-клинициста есть идентификационный номер медицинского работника (NPI), он также должен сообщить об этом. Подробная информация о порядке указания NPI поставщиков медицинских услуг в заявках по форме 837P содержится в руководствах по внедрению ASCX12 5010, которые можно приобрести по адресу http://www.wpc-edi.com. Заявки на оплату услуг, оказанных клиническими стажерами, в которых не указан NPI руководителя, будут отклонены. Окружные власти должны обеспечить, чтобы врач, курирующий стажера, соответствовал минимальным квалификационным требованиям, установленным соответствующей лицензирующей комиссией.
Компания Short Doyle проверит идентификационный номер руководителя (NPI) по данным Национальной системы учета планов и поставщиков медицинских услуг (NPPES). Заявки на возмещение расходов для стажеров-медиков, не содержащие действительный NPI руководителя, будут отклонены с указанием группы корректировки, кода причины и кода примечания CO/208/N297.
При подаче заявки на услуги, оказанные клиническими стажерами, может ли кто-либо, занимающий руководящую должность, быть представлен в претензии?
Везде, где в этом документе упоминается «руководитель», под этим подразумевается лицензированный врач, подписывающий записи о ходе лечения. Лицензированный врач, подписывающий протокол о ходе лечения, принимает на себя ответственность за услуги, оказанные стажером в указанную дату, и его NPI должен совпадать с NPI, указанным в цикле 2310D и/или цикле 2420D формы 837P.
Как определяется должность медицинского ассистента?
Поправка к государственному плану (SPA) 23-0026 определяет помощника врача как лицо, достигшее возраста 18 лет, отвечающее всем применимым требованиям к образованию, обучению и/или сертификации и оказывающее административные, канцелярские и технические вспомогательные услуги в соответствии со своей сферой деятельности под наблюдением лицензированного врача и хирурга или, в объеме, разрешенном законодательством штата, практикующей медсестры или помощника врача, которым врач и хирург делегировали надзорные полномочия. Лицензированный врач и хирург, практикующая медсестра или помощник врача должны физически присутствовать в лечебном учреждении (медицинском кабинете или клинике) во время предоставления услуг помощником врача.
Какие коды таксономии должны использовать округа для подачи заявок на услуги, оказанные медицинским помощником?
Компания Short Doyle использует пятизначную проверку для таксономического кода медицинских ассистентов. Программы охраны психического здоровья (MHP), округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать таксономические коды, первые пять символов которых начинаются с 363AM для медицинских помощников. Обратите внимание, что все коды таксономии, начинающиеся с 363A, где пятый символ не «M», будут по-прежнему соответствовать типу поставщика услуг помощника врача в системе Short Doyle.
Какие коды таксономии должны использовать округа DMC и DMC-ODS для подачи заявок на услуги, оказанные лицензированным эрготерапевтом, лицензированной профессиональной медсестрой и лицензированными психиатрическими техниками в системе предоставления услуг DMC-ODS и DMC?
Округа DMC-ODS, округа DMC и торговые партнеры должны использовать те же коды таксономии для этих типов поставщиков, которые в настоящее время используются планами психического здоровья (MHP) в системе предоставления услуг SMHS. Первые четыре символа кодов таксономии, связанных с типами поставщиков услуг лицензированного специалиста по трудотерапии, лицензированной профессиональной медсестры и лицензированного специалиста по психиатрии, перечислены в таблице ниже:
| Тип профессии | Таксономия |
| Трудотерапевт | 225X |
| Лицензированная профессиональная медсестра | 164X или 164W |
| Лицензированный психиатр-техник | 106S, 167G или 3747 |
Какие коды процедур могут использовать новые поставщики, имеющие право на получение услуг, добавленные в соответствии с SPA 23-0026, в системах оказания специализированных психиатрических услуг, DMC-ODS и DMC?
Коды, которые может использовать каждый новый тип поставщика услуг, перечислены в Приложении А к Соглашению о предоставлении услуг (SPA) по системам оказания услуг и типам поставщиков.
По какой ставке будут возмещаться услуги, оказанные клиническими стажерами?
Услуги, оказываемые стажерами-медиками, будут возмещаться по тем же ставкам, что и услуги лицензированных или зарегистрированных медицинских работников в рамках профессии стажера-медика. Для получения соответствующей ставки оплаты труда стажерам-клиницистам следует использовать комбинации таксономии и модификаторов, указанные в таблице ниже:
| Нет. | Профессия(и) Тип | Таксономия | Модификатор |
| 1. | Студент-медик в клерке | 1744 | Никакой |
| 2. | Клинический стажер LCSW, MFT или LPCC | 3902 | AJ |
| 3. | Психолог-стажер-клиницист | 3902 | АХ |
| 4. | Дипломированная медсестра-стажер | 3902 | ТД |
| 5. | Профессиональная медсестра, клинический стажер | 3902 | TE |
| 6. | Стажер-психиатр-техник | 3902 | ГМ |
| 7. | Клинический стажер по трудотерапии | 3902 | КО |
| 8. | Практикующая медсестра/специалист по клинической медсестре, клинический стажер | 3902 | л.с. |
| 9. | Фармацевт-стажер | 3902 | HO |
| 10. | Помощник врача, клинический стажер | 3902 | Никакой |
Время отчетности после основного кода процедуры для заявок с датами оказания услуг после июня 30, 2024 (Раздел добавлен 18.06.2024)
Смогут ли округа расширить коды CPT ® с помощью кода HCPCS G2212 после 30 июня 2024?
Код G2212 больше не является допустимым кодом продленного обслуживания для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024. Заявки на обслуживание по форме G2212 с датами обслуживания после июня 30, 2024 будут отклонены. В руководстве CMS Internet Only Manual (IOM), публикация 100-04, Руководство по обработке заявок Medicare, глава 12, раздел 30.6.15, уточняется, что G2212 — это крайне ограниченный код, который может использоваться только с кодами CPT® 99205 и 99215. Поскольку для этих кодов существуют альтернативные, признанные Medicare коды продленного обслуживания (G0316, 99415 и 99416), Short Doyle не признает G2212 для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024. Вместо кода G2212 округа могут дополнять коды CPT® «Оценка и ведение пациента» (E&M), коды CPT® «Оценка, не относящаяся к E&M» и коды CPT® «Терапия, не относящаяся к E&M» другими кодами HCPCS или CPT® .
Обратите внимание: округа могут продолжать добавлять коды CPT® с G2212 для заявок с датами оказания услуг с июля 1, 2023 по июнь 30, 2024.
Каким образом коды оценки и управления (E&M) CPT ® , коды оценки не-E&M CPT ® и коды терапии не-E&M CPT ® будут продлены для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В систему Short Doyle добавлены новые коды продленного обслуживания, позволяющие расширить коды услуг оценки и управления (E&M), которые ранее можно было расширить с помощью кода G2212. Для кодов услуг по оценке и терапии, не относящихся к категории E&M, округа могут использовать замену кодов, если продолжительность оказания услуги превышает определенный срок, указанный в таблице услуг. Округа могут использовать код CPT 1 (функциональное определение: замена терапии, 15 минут) вместо кода CPT® для терапии, не относящейся к E&M, если время оказания услуги превышает время, указанное в коде CPT® . Округа могут использовать код T2024 (функциональное определение: замена оценки, 15 минут) вместо кода CPT® для оценки, не относящейся к E&M, если время оказания услуги превышает время, указанное в коде CPT® . Каждая из этих ситуаций более подробно описана ниже.
Услуги оценки и управления (E&M)
Какие коды услуг по оценке и управлению (E&M) больше не смогут быть продлены с помощью G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Указанные ниже коды E&M больше не могут быть продлены для заявок с датами оказания услуг после июня 30, 2024. Для получения кратких определений кодов и более подробной информации по конкретным кодам, пожалуйста, обратитесь к таблице услуг (находится в библиотеке MedCCC) .
| Коды SMHS E&M | DMC/DMC-ODS E&M Codes |
| 99205, 99215, 99223, 99233, 99245, 99255, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 | 99205, 99215, 99236, 99306, 99310, 99345, 99350 |
Какие новые коды продленного обслуживания будут использоваться для продления кодов E&M, перечисленных выше, для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлены следующие продленные сервисные коды.
| Продленный код | Система доставки, в которую был добавлен код | Расширенное определение кода из книги кодов Американской медицинской ассоциации 2024 года |
| G0316 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Продление стационарного лечения или наблюдения в стационаре, а также оказание услуг по оценке и ведению пациентов сверх общего времени, отведенного на основную услугу (если основная услуга была выбрана с учетом времени на дату оказания основной услуги ); каждые дополнительные 15 минут, затраченные врачом или квалифицированным медицинским работником, с непосредственным контактом с пациентом или без него. |
| 99415 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Длительное обслуживание клиническим персоналом (обслуживание сверх максимального времени в диапазоне общего времени обслуживания) во время оценки и управления обслуживанием в офисе или амбулаторном учреждении, прямой контакт пациента под наблюдением врача; первый час. |
| 99416 | SMHS, DMC, DMC-ODS | Длительное обслуживание клиническим персоналом (обслуживание сверх максимального времени в диапазоне общего времени обслуживания) во время оценки и управления обслуживанием в офисе или амбулаторном учреждении, прямой контакт пациента под наблюдением врача; каждые дополнительные 30 минут. |
| 99417 | SMHS, DMC- ODS | Продление времени амбулаторной оценки и оказания услуг по ведению пациентов с прямым контактом с пациентом или без него сверх необходимого времени оказания первичной услуги, когда уровень первичной услуги был выбран с использованием общего времени, каждые 15 минут общего времени. |
| 99418 | SMHS, DMC- ODS | Продление времени стационарного лечения или наблюдения, оценка и управление услугами с прямым контактом с пациентом или без него сверх требуемого времени первичной услуги, когда уровень первичной услуги был выбран с использованием общего времени, каждые 15 минут общего времени. |
Какие коды E&M можно продлить или использовать с новыми продленными сервисными кодами?
В таблице ниже перечислены все коды E&M, которые могут быть продлены или использованы с каждым кодом продленного обслуживания. Полное описание кодов см. в таблице сервисов (расположенной в библиотеке MedCCC).
| Продленный код | Коды процедур SMHS, которые можно использовать с этим расширенным кодом | Коды процедур DMC/DMC-ODS, которые можно использовать с этим расширенным кодом |
| G0316 | 99223, 99233, 99236 | 99236 |
| 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99416 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215, 99415 | 99202, 99203, 99204, 99205, 99212, 99213, 99214, 99215 |
| 99417 | 99245, 99345, 99350 | (DMC-ODS) 99345, 99350 |
| 99418 | 99255, 99306, 99310 | (DMC-ODS) 99306, 99310 |
Обратите внимание, что код CPT® 99202 может использоваться вместе с кодом 99415 при условии, что код 99415 используется для обозначения отдельной, отличной от кода 99202 услуги. Для уточнения того, что представляет собой аналогичная, но достаточно отличающаяся услуга, пожалуйста, обратитесь к руководству NCCI .
Как используются продленные сервисные коды?
Указанные выше коды E&M могут использоваться вместе с кодами продленного обслуживания в соответствии с правилами, соответствующими каждому коду продленного обслуживания. Все типы поставщиков медицинских услуг, которые могут предоставить основной код процедуры, имеют право предоставить и код расширенного обслуживания. Полный список подходящих типов поставщиков медицинских услуг и примеры использования каждого кода продленного обслуживания см. в таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC).
| Продленный код |
Время, связанное с кодом | Общие правила подачи заявок на код |
| G0316 | 15 минут | Этот код следует правилу средней точки (вычислить среднюю точку и добавить 1 минуту). Таким образом, для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 8 минут. |
| 99415 | 60 минут | В этом коде используется истинная средняя точка. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 30 минут. |
| 99416 | 30 минут | В этом коде используется истинная средняя точка. Этот код является дополнительным к коду 99415 на каждые дополнительные 30 минут сверх 99415. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
| 99417 | 15 минут | Этот код активируется фиксированными интервалами в 15 минут. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
| 99418 | 15 минут | Этот код активируется фиксированными интервалами в 15 минут. Для получения 1 единицы этого кода необходимо набрать или превысить 15 минут. |
Можно ли использовать коды 99415 и 99416 для продления срока действия кодов E&M, которые не являются последними кодами в серии (99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214)?
При использовании кодов CPT® 99415 и 99416 совместно с кодами 99202, 99203, 99204, 99212, 99213 и 99214, коды CPT® 99415 и 99416 не продлевают срок действия этих кодов. Коды CPT® 99415 и 99416 указывают на оказание отдельной услуги, которая была предоставлена в тот же день или одновременно с основной услугой. Например, если врач осматривает пациента утром в течение 20 минут, а пациент возвращается днем на отдельный 30-минутный прием, врач может заявить одну единицу 99202 за утренний прием и одну единицу 99415 за дневной прием. Для получения дополнительной информации об использовании кодов 99415 и 99416, пожалуйста, обратитесь к справочнику кодов CPT ® Американской медицинской ассоциации.
Освобождаются ли от ответственности за координацию льгот Medicare (COB) заявления, поданные с кодами продленного обслуживания?
Коды продленного медицинского обслуживания 99417 и 99418 не подлежат возмещению по программе Medicare, поскольку Medicare не компенсирует расходы по этим кодам. Однако, для кодов длительного обслуживания 99415, 99416 и G0316 необходимо указывать условия Medicare COB. При использовании кода 99417 для расширения кода CPT® , оба кода могут быть переданы в Medicare. Однако Medicare не будет возмещать округам расходы на продление действия кодов обслуживания 99417 и 99418.
Освобождаются ли от другого медицинского страхования заявления, поданные с кодами продленного обслуживания?
Нет. Medi-Cal — это программа, оплачивающая услуги в крайнем случае. Следовательно, округа должны запросить возмещение расходов на услуги, покрываемые другой медицинской страховкой получателя, прежде чем запрашивать возмещение от Medi-Cal. В заявлении, поданном в компанию Short Doyle, необходимо указать все платежи, полученные от других медицинских страховых компаний получателя страховых выплат. Компания Short Doyle возмещает округу сумму, указанную в прейскуранте тарифов Medi-Cal на услуги в области психического здоровья, за вычетом любых выплат, полученных от других медицинских страховых компаний получателя услуг.
Например, Medicare может оплачивать основной, но не дополнительный код медицинского обслуживания, такой как 99417 и 99418. В этом случае SD/MC по-прежнему ожидает увидеть в заявлении информацию о платежах от Medicare или OHC получателя.
Услуги по оценке не-E&M
Какие коды услуг по неоценке и оценке управления больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Указанные ниже коды оценки, не относящиеся к E&M, больше не будут дополняться кодом G2212 для заявок с датами оказания услуг после июня 30, 2024. Для получения определений кодов и дополнительной информации о конкретных кодах, находящихся в библиотеке MedCCC, обратитесь к соответствующей таблице услуг.
| Коды оценки SMHS Non-E&M | Коды оценки DMC/DMC-ODS Non-E&M |
| 90791, 90792, 90885, 90865, 96105, 96110, 96125, 96127, 96146. | 90791, 90792, 90865, 90885 |
Каким образом округа будут расширять коды услуг по оценке не-E&M для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В систему Short Doyle добавлен код замещающей оценки T2024. Это код, действующий 15 минут. Один экземпляр T2024 можно зачесть в счет оплаты за время обслуживания, прошедшее середину интервала (8 минут). Округа могут заявить о применении соответствующих единиц кода T2024 вместо кода CPT® , указанного в таблице ниже, если время оказания услуги превышает максимально допустимое время, предусмотренное кодом CPT® . Время, затраченное на оценку по кодам, не относящимся к E&M, указано ниже. Обратите внимание, что время действия некоторых из этих кодов было изменено в 2024-2025 финансовом году в соответствии с требованиями Medicare. Эти изменения останутся без изменений и в 2025-2026 финансовом году.
Например, лицензированный семейный психотерапевт (LMFT), проводящий 68 минут психиатрической диагностической оценки для получателя медицинской помощи по программе Medi-Cal, может претендовать на пять единиц T2024. Они не стали бы заявлять о номере 90791. Однако, если у клиента есть Medicare и Medi-Cal, округ должен подать заявку на одну единицу 90791 в Medicare и заявку на пять единиц T2024 в Short Doyle. Дополнительные примеры того, как заявить код HCPCS T2024, см. в таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC).
| Код | Время, затраченное на разработку кода в 2023-2024 финансовом году. | Время, затраченное на разработку кода по состоянию на 2024-2025 финансовый год. | Максимально допустимое время для использования кода CPT по состоянию на 2024-2025 финансовый год. |
| 90791 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90792 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90865 | 15 мин. | 90 мин. | 97 мин. |
| 90885 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96105 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96110 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96125 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96127 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 96146 | 15 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
Существует ли минимальное количество единиц кода HCPCS T2024, по которым округа должны отчитываться?
Да. На сервисной линии должно быть заявлено не менее пяти единиц T2024. Линии обслуживания с кодом HCPCS T2024 менее пяти единиц будут отклонены. T2024 следует заявлять только в том случае, если продолжительность обслуживания превышает время, связанное с кодом оценки CPT® , не относящимся к E&M. Для выставления счета T2024 требуется не менее 68 минут обслуживания.
Услуги не-E&M терапии
Какие коды услуг неоценочной и управляющей терапии больше не будут расширены кодом HCPCS G2212 для претензий с датами обслуживания после июня 30, 2024?
Указанные ниже коды терапии, не относящиеся к E&M, больше не будут дополняться кодом G2212 для заявок с датами оказания услуг после июня 30, 2024. Пожалуйста, обратитесь к таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC) для определения кодов и получения дополнительной информации о конкретных кодах.
| Коды терапии SMHS Non-E&M | Коды терапии не-E&M DMC/DMC-ODS |
| 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870, 90880 | 90846, 90847, 90849 |
Каким образом округа будут расширять коды услуг терапии, не связанной с E&M, для заявок с датами обслуживания после июня 30, 2024?
В Short Doyle добавлен код заместительной терапии T2021. Это 15-минутный код. Одну единицу T2021 можно заявить за время обслуживания, прошедшее среднюю точку (8 минут).
Округа могут использовать соответствующие единицы кода T2021 вместо кода CPT® , указанного в таблице ниже, если время оказания услуги превышает максимально допустимое время, предусмотренное заменяемым кодом CPT® . Время, затраченное на оценку по кодам, не относящимся к E&M, указано ниже. Обратите внимание, что некоторые из этих временных рамок были изменены в 2024-2025 финансовом году в соответствии с требованиями программы Medicare. Эти изменения останутся без изменений и в 2025-2026 финансовом году.
Например, если бы сеанс психотерапии длился от 31 до 67 минут, округа заявляли бы одну единицу из 90832. Однако если бы было предоставлено 68 минут психотерапии, округа потребовали бы 5 единиц T2021. Дополнительные примеры см. в таблице услуг ниже.
Обратите внимание, что для кодов CPT® , которые должны указываться вместе с кодом E&M, например, 90838 (Психотерапия, 60 минут с пациентом при выполнении в рамках услуги оценки и ведения), весь визит считается продленным, если код E&M продлен с использованием одного из вышеуказанных кодов продленных услуг. В результате код HCPCS T2021 не может использоваться в качестве замены кода CPT® 90838. Если визит длится более 60 минут, код 90838 продлить нельзя; продлить можно только код E&M, с которым он зарегистрирован.
| Код CPT® | Время, затраченное на работу с кодом в 2023-2024 финансовом году. | Время, затраченное на выполнение кода по состоянию на 2024-2025 финансовый год. | Максимально допустимое время для использования кода CPT® по состоянию на 2024-2025 финансовый год. |
| 90837 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
| 90845 | 15 мин. | 45 мин. | 52 мин. |
| 90847 | 50 мин. | 50 мин. | 57 мин. |
| 90849 | 15 мин. | 84 мин. | 91 мин. |
| 90853 | 15 мин. | 50 мин. | 57 мин. |
| 90870 | 15 мин. | 20 мин. | 27 мин. |
| 90880 | 60 мин. | 60 мин. | 67 мин. |
Существует ли минимальное количество единиц кода HCPCS T2021, по которым округа должны отчитываться?
Нет. В связи с широким разнообразием кодов терапии, для округов не установлено минимальное количество единиц HCPCS T2021, которые они должны указывать в отчетах. Например, лицензированный семейный психотерапевт (LMFT), предоставляющий 68 минут психотерапии получателю медицинской помощи по программе Medi-Cal, может претендовать на пять единиц T2021. Они не стали бы заявлять о номере 90837. Однако, если у клиента есть Medicare и Medi-Cal, то соответствующий округ должен подать заявку на одну единицу 90837 в Medicare и заявку на пять единиц T2021 в SD/MC. Дополнительные примеры того, как заявить код HCPCS T2021, см. в таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC). Если услуга не проходит середину диапазона, претензию по ней не принять.
Освобождаются ли заявки, поданные с помощью T2024 и T2021, от координации льгот Medicare (COB)?
Нет. Medi-Cal — это программа, оплачивающая услуги в крайнем случае. Следовательно, поставщики медицинских услуг должны запросить возмещение расходов на услуги, покрываемые другой медицинской страховкой получателя, включая Medicare, прежде чем запрашивать возмещение от Medi-Cal. В заявлении, поданном в Medi-Cal, необходимо указать все платежи, полученные от других медицинских страховых компаний получателя. Программа Medi-Cal возмещает округу сумму, покрываемую программой Medi-Cal, за вычетом любых выплат, полученных от других медицинских страховых компаний получателя услуг. Таким образом, округа, обслуживающие бенефициаров, одновременно охваченных программой Medicare, должны запрашивать возмещение от Medicare, используя соответствующие коды CPT ® , прежде чем подавать заявку с кодами HCPCS T2024 или T2021 в компанию Short Doyle. В соответствии с правилами Medicare, округ обязан запросить возмещение расходов у Medicare. Например, поставщик медицинских услуг, потративший 100 минут на проведение психиатрической диагностической оценки, должен подать заявку в Medicare, используя код CPT® 90791. Код CPT® 90791 — это код, действующий в течение 60 минут. Поскольку 100 минут превышают временные рамки, установленные для кода CPT® 90791, округ должен будет указать семь единиц T2024 при подаче заявки в компанию Short Doyle. 90791 следует сообщить в Medicare. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) возместит округу стоимость семи единиц T2024 по ставке округа для поставщика услуг, указанного в заявке, за вычетом суммы компенсации Medicare.
Освобождаются ли требования, поданные с помощью T2024 или T2021, от правил блокировки?
Нет. При сообщении T2024 или T2021 вместо кода оценки или терапии CPT ® будут действовать правила блокировки заменяемого кода CPT ® . Таким образом, если код оценки или терапии CPT ® не может быть сообщен с другим кодом услуги, то T2024 или T2021 также не следует сообщать с этим кодом. Если код CPT ® , являющийся частью переопределяемой комбинации, заменяется кодом T2021 или T2024, не включайте переопределяемый модификатор при подаче претензии в SD/MC.
Кроме того, коды T2021 и T2024 нельзя указывать с использованием кодов, которые они могут заменять. Для T2021 эти коды: 90837, 90838, 90845, 90847, 90849, 90853, 90870 и 90880. Аналогично, T2024 нельзя указать вместе с 90791, 90792, 90865, 90885, 96105, 96110, 96125, 96127 и 96146. Для получения дополнительной информации обратитесь к таблице услуг (расположенной в библиотеке MedCCC) .
Как рассчитываются тарифы по новым кодам продленного обслуживания T2024 и T2021?
Тарифы для этих кодов устанавливаются с использованием той же методики определения тарифов, что и для текущих кодов амбулаторных услуг. Для получения списка тарифов по каждому округу с указанием кода процедуры и типа поставщика услуг, имеющего право оказывать данную услугу, пожалуйста, обратитесь к прейскуранту тарифов Medi-Cal на услуги в области психического здоровья.
Можно ли заменить инфузионные и инъекционные коды и связанные с ними коды 96367, 96368, 96372, 96373, 96376 и 96377 на HCPCS T2021 или T2024 после июня 30, 2024?
Нет. После 30 июня 2024 округа не смогут продлевать коды инъекций/инфузий, для которых не предусмотрен специальный дополнительный код. Если округам необходимо сообщить о дополнительных услугах, которые предоставляются одновременно с инъекционными/инфузионными услугами, они должны использовать коды услуг, описывающие эти услуги.
Будут ли включены инструкции по использованию кодов HCPCS T2021 и T2024 в руководство по выставлению счетов?
Да. Эта информация содержится в разделах «Как выбирать коды в зависимости от времени» руководств по выставлению счетов, которые находятся в библиотеке MedCCC.