Часто задаваемые вопросы по вопросам беременности и послеродовых TCS​​ 

В1: Почему DHCS разработала две категории (высокой и средней интенсивности) терапии TCS для беременных и женщин в послеродовой период? Можно ли считать, что беременная или женщина в послеродовой период относится к группе низкого риска?​​ 

С января 2024 года DHCS классифицировала всех беременных и послеродовых детей к группам высокого риска, но отзывы от MCP выявили трудности такого универсального подхода. В ответ на это, и в соответствии с нашими более широкими обязательствами по программе оказания помощи при родах , DHCS разработала категории интенсивной терапии для беременных и родивших женщин («терапия для беременных и родивших женщин») с различными требованиями, чтобы лучше удовлетворять уникальные потребности беременных и родивших женщин, получающих медицинскую помощь по программе Medi Cal. Категории TCS, относящиеся к беременности и послеродовому периоду, являются частью более широкой программы оказания помощи при родах , направленной на снижение материнской заболеваемости и смертности. В связи с повышенной уязвимостью, всем беременным и кормящим женщинам будет назначена терапия ТКС средней или высокой интенсивности; категория ТКС с более низким риском для этой группы населения применяться не будет. Даже если алгоритм RSST медицинского учреждения классифицирует беременную или находящуюся в послеродовом периоде участницу как относящуюся к группе низкого риска, все беременные и находящиеся в послеродовом периоде участницы должны получать как минимум умеренно интенсивную терапию TCS во время беременности и в послеродовой период.​​ 

В2: Какая организация может выступать в качестве «организации по координации медицинской помощи» при синдроме ТКС средней интенсивности?​​  

DHCS поощряет MCP заключать контракты с существующей сетью перинатальных специалистов, чтобы выступать в качестве координационных органов по уходу для среднеинтенсивных TCS. Это может включать любые организации, способные выполнять необходимые задачи, включая офисы и практики поставщиков услуг беременным, такие как акушер, семейная практика, сертифицированная акушерка-медсестра, лицензированная акушерка и/или практики доул, либо больница/система здравоохранения. MCP рекомендуется обновлять свои контракты с квалифицированными сетевыми провайдерами, включая среднеинтенсивные услуги TCS, а также предоставлять соответствующее обучение, техническую помощь или другие ресурсы для обеспечения успеха. Хотя MCP могут заключать контракты с квалифицированными поставщиками средней интенсивности TCS, каждому члену должна быть назначена единая координационная структура ухода, отвечающая за выполнение всех координационных мероприятий средней интенсивности. Организация по координации ухода может обеспечивать это с помощью нескольких сотрудников вместо одного контактного лица. MCP должны осуществлять надзор и мониторинг своих контрактных организаций, чтобы обеспечить реализацию умеренной интенсивности TCS с точностью согласно Руководству по политике PHM.​​ 

В3: Каковы ожидания в отношении координации медицинской помощи беременным и родов, если участница программы или сотрудничает с местными программами/поставщиками услуг по координации медицинской помощи беременным, не имеющими контракта на предоставление такой помощи?​​ 

DHCS ожидает, что либо менеджер по уходу TCS (для высокой интенсивности), либо орган координации ухода (для умеренной интенсивности) будут единственным лицом, ответственным за выполнение всех требований TCS (включая Контрольный список поддержки при родах), но эти требования могут быть выполнены в сотрудничестве с существующими партнёрами в сообществе.​​  

Таким образом, если организация, основанная на сообществе, выполнила пункт Контрольного списка (например, зарегистрированный участник в WIC), менеджер по уходу TCS или организация по координации ухода должны напрямую подтвердить это с организацией. Это гарантирует верификацию услуг для участника и избегает дублирования.​​ 

Вопрос 4: Могут ли MCP и организации-подрядчики адаптировать свою собственную «удобную для пользователя» версию требований контрольного списка поддержки родов, изложенных в Руководстве по политике PHM?​​ 

Чек-лист поддержки родов содержит необходимые элементы, но не является обязательной формой.   MCP и их контрактные организации должны обеспечить выполнение всех пунктов, на которые член имеет право в Контрольном списке поддержки родов TCS для всех беременных и послеродовых детей; его требуемые элементы не могут быть изменены отдельным MCP или контрактным лицом. Однако MCP или контрактные организации могут создавать более удобную версию или версию с более локально специфическими ресурсами, включающей все необходимые сервисы и поддержку. DHCS разработала примерный удобный контрольный список поддержки родов с подробнеею о сервисах и поддержке, доступный на сайте DHCS здесь. DHCS поощряет MCP и контрактные организации интегрировать и адаптировать чек-лист в существующие рабочие процессы и электронные медицинские записи (EHR).​​  

В5: Существуют ли рекомендации по расчету индекса акушерской сопутствующей патологии (OCI)?​​ 

OCI — это инструмент оценки риска у матери, который преобразует сопутствующие заболевания/состояния в единый балл (0–45), при этом более высокие баллы указывают на повышенный риск тяжёлой материнской заболеваемости (SMM). Эти сопутствующие заболевания/состояния могут быть сопоставлены с данными по претензиям; MCP должны рассчитывать балл OCI члена, используя существующие данные по заявкам. Каждое условие вносит взвешенное значение; Общий балл — это сумма этих значений. Члены с баллом >6 по OCI соответствуют критериям для высокоинтенсивной беременности и послеродового TCS и должны получать соответствующие услуги. Женщины с показателем OCI ниже 6, которые не соответствуют другим критериям высокоинтенсивной беременности или послеродовой TCS, изложенным в Руководстве по политике PHM, должны получать TCS средней интенсивности беременности и послеродовой период. Для получения рекомендаций по расчёту баллов OCI MCP следует ознакомиться с инструментом скрининга на основе коморбидности для прогнозирования тяжелой материнской заболеваемости во время родов (Easter et al., AJOG, Vol. 221, выпуск 3).​​ 

В6: Когда необходимо рассчитать OCI для оценки того, имеет ли участница право на интенсивную программу TCS во время беременности и послеродового периода?​​ 

OCI должен быть рассчитан при первой идентификации беременности. Впоследствии, члены, уже определенные как соответствующие критериям для высокоинтенсивных TCS, должны продолжать получать высокоинтенсивные TCS без необходимости перерасчёта OCI со стороны MCP. Для всех остальных членов, не соответствующих критериям высокоинтенсивного ТКС (то есть тех, кто получает ТКС умеренной интенсивности), ОКП следует пересчитать при выявлении любого нового диагноза, включённого в ОКП, а также при родах или конце беременности.​​ 

Вопрос 7: Как должны действовать MCP, если данные о претензиях, связанных с OCI, неполны или возникают задержки с подачей претензий?​​  

DHCS поощряет MCP сотрудничать с контрактными поставщиками, которые могут использовать OCI в своей клинической практике, включая перинатальных специалистов и больницы, чтобы наладить методы совместного обмена баллом OCI с планами. (Это может происходить через обмен данными в реальном времени или через необходимые направления или уведомления для любого балла OCI выше 6). В случаях, когда провайдер не использует и не рассчитывает OCI, DHCS ожидает, что MCP будут своевременно использовать полученные данные. DHCS признает, что данные могут быть неполными и что данные о страховых случаях поступают с задержкой по сравнению с клиническими данными; однако DHCS ожидает, что MCP будет использовать полученные данные своевременно в соответствии с требованиями APL-12 Рамочной программы обмена данными (DxF).​​ 

Вопрос 8: Как DHCS определяет «предполагаемое значимое психическое расстройство или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (SUD)», которое могло бы квалифицировать участника для интенсивной беременности и послеродового TCS по критериям поведенческого здоровья?​​  

В рамках программы Behavioral Health Transformation (BHT) DHCS разработала определение значимого поведенческого здоровья, которое использует данные о заявлениях и встречах, а также другие административные данные для выявления членов с «предполагаемым значимым психическим расстройством или расстройством употребления психоактивных веществ». Участники, соответствующие этому определению, будут идентифицированы в Medi-Cal Connect с флагом, указывающим на человека с значительной проблемой в поведенческом здоровье. Когда этот флаг доступен в Medi-Cal Connect, планы должны использовать его для идентификации участников, соответствующих этому определению. До того как флаг станет доступен, MCP могут полагаться на собственные данные о заявлениях (включая использование, диагнозы и лекарства) для выявления членов с известным или предполагаемым серьёзным психическим расстройством или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, используя собственные методы по своему усмотрению.​​  

Вопрос 9: Несут ли MCP ответственность за предоставление TCS младенцам по категориям беременности и послеродового периода (помимо беременных и послеродовых членов)?​​  

Беременность и послеродовая ТКС включает ограниченную поддержку, связанную с младенцами,3 и направлена на помощь беременной или послеродовой женщине в обеспечении посещения благополучных осмотров и оформления медицинской страховки. Если потребуется дополнительная TCS (включая высокорискованную TCS для младенца) или другие услуги по координации и управлению уходом для младенца, они будут предоставляться непосредственно младенцу как члену, только если младенец зарегистрирован и признан соответствующим требованиям MCP​​ 

Вопрос 10: Если у участника происходит событие окончания беременности, а затем выписка без родов в течение 12-месячного послеродового периода, какой срок требуется для окончания TCS?​​ 

Категории беременности и послеродовых ТКС применяются к событиям (включая роды и нероды), происходящих во время беременности и в течение 12 месяцев после родов. Беременные и послеродовые члены должны получать услуги TCS при удовлетворении всех потребностей и не менее чем 60 дней после окончания беременности или 30 дней после выписки, если госпожа принята в послеродовой период по причинам, отличным от родов (в зависимости от того, что наступит позже). См. примеры сценариев ниже:​​ 

• -Член А принимается на ранних сроках беременности, что вызывает высокоинтенсивную беременность и послеродовую ТКС на протяжении всей беременности. Член А затем снова принимается для родов и выписывается через 2 дня после родов. TCS заканчивается через 60 дней после родов, так как поступление произошло раньше на сроке беременности, а 60 дней после родов — более поздняя дата.​​ 
• -Член B проходит инцидент окончания беременности и снова поступает в больницу через 2 недели. Член B выписывается во второй раз через 18 дней после окончания беременности. TCS будет продолжаться в течение 60 дней после окончания беременности, так как 60 дней после окончания беременности — это позже 30 дней после второй выписки.​​ 
• -Член C рожает и через 6 недель возвращается в больницу, а через 7 недель выписывается после родов. Член C должен продолжать получать услуги TCS не менее чем 30 дней после второго ухода, так как 30 дней после окончательного ухода — это позже, чем через 60 дней после доставки.​​ 
• -Член D проходит мероприятие в конце беременности и получает услуги TCS в течение 60 дней. Пять месяцев спустя член получает госпитализацию. После выписки член D должен получить высокоинтенсивную беременность и послеродовую TCS минимум в течение 30 дней после даты выписки.​​