The following are forms for the California Children’s Services Program.

Если вы не видите нужную форму, пожалуйста, проверьте, можно ли заказать её через Каталог медицинских услуг для детей, или свяжитесь с нами, и мы постараемся удовлетворить ваш запрос.

• Заявление на определение соответствия критериям участия в программе CCS (DHCS 4480, 25.06)
  • Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский (традиционный), фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
• Запрос на активацию/деактивацию учетной записи Microsoft Business Intelligence (DHCS 4074, 09/18)
• Информационный лист Службы по делам детей Калифорнии (MC 2142, 09/07) 
• Медицинский отчет Службы по делам детей Калифорнии (DHCS 4014, 06/07) 
• Запрос клиента CCS на получение разрешения на стоматологические и ортодонтические услуги (DHCS 4516, 09/15) 
• Согласие CCS на медицинские/терапевтические программы (DHCS 4027, пересмотренное 26.04) 
  • Alt: Spanish DHCS 4027 (Revised 07/26)
• Запрос на получение разрешения на предоставление услуг по планированию сброса (SAR) в соответствии с CCS/GHPP (DHCS 4489, 09/15) 
• План медикаментозной терапии CCS (DHCS 4505, 09/07) 
• План оценки терапии по программе медицинской терапии CCS (DHCS 4098, 09/07) 
• Запрос учетной записи CMS Net (DHCS 4513, 05/13) 
• Соглашение о присяге системного администратора округа CMS Net (DHCS 9093, 05/13) 
• Стол терапевта CMS Net Medical Therapy Program (MTP) (DHCS 4510, 05/13) 
• Запрос на чистое изменение CMS (DHCS 4511, 05/13) 
• Заявление в Центр расстройств коммуникации (DHCS 4582, 02/08) 
• Установленный запрос на авторизацию клиентской службы CCS/GHPP (SAR) (DHCS 4509, 09/15) 
• Финансовая карта (MC 2213, 09/07)
• Информация о медицинском страховании (MC 2600, 09/07)
  • Альтернативный: испанский 
• Разрешение на техническое обслуживание и/или транспортировку (DHCS 9086, 02/08)
  • Альтернативный: испанский 
• Уведомление об отклонении основного индекса (DHCS 4087, 06/07)
• Запрос учетной записи в Систему данных о праве на участие в программе Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13) 
• Сводка отделения медицинской терапии (MC 2113 P, 09/07) 
• Повествовательный лист (MC 2320, 09/07) 
• Новый запрос на авторизацию клиентской службы CCS/GHPP (SAR) (DHCS 4488, 09/15) 
• Транзакция истории болезни пациента (DHCS 4015 U, 01/08) 
• Медицинская карта пациента (MC 2946, 09/07)  
• Форма обновления справочника Центра специального ухода CCS (DHCS 4507, 01/08)