Формы: DHCS 6000
Формы: DHCS 6000
- DHCS 6002 (06/16) – Заявление на получение статуса поставщика первичного лечения
- DHCS 6011-1112 Программа лечения наркотической зависимости с непосредственным участием поставщика медицинских услуг – Алкогольная и наркотическая зависимость (Excel)
Alt:
Инструкции - DHCS 6012-1112 Программа прямого лечения наркотической зависимости для беременных и кормящих женщин (Excel)
Alt:
Инструкции
- DHCS 6204 (13.01) – Заявление поставщика медицинских услуг по программе Medi-Cal
-
DHCS 6207 (15 февраля) – Заявление о раскрытии информации в рамках программы Medi-Cal - DHCS 6208 (Ред. 07/2025) Соглашение с поставщиком Medi-Cal
- DHCS 6209 (12/14) – Medi-Cal Supplemental Changes
- DHCS 6217 (21.11) – Ответственность правопреемника при наличии соглашения о солидарной ответственности
- DHCS 6236 (Rev. 24.03) – Запрос на доступ к защищенной медицинской информации – индивидуальный запрос
- DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida
- DHCS 6249 (08/19) – Назначение представителя – Возмещение убытков по наследству
- DHCS 6251 (04/20) – Анкета для взыскания задолженности по наследству (Уведомление о смерти)
- DHCS 6251 (04/20) – Анкета для взыскания наследства (Уведомление о смерти) – на испанском языке