Часто задаваемые вопросы
Обновлено в марте 2026 года
Целостность программы означает, что деньги налогоплательщиков расходуются надлежащим образом: на помощь людям, которые в ней нуждаются. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использует строгий надзор, передовые методы анализа данных, аудиты, расследования мошенничества, приостановку платежей, возмещение затрат, прекращение сотрудничества с поставщиками услуг и партнерство с правоохранительными органами для предотвращения и пресечения мошенничества, растрат и злоупотреблений, а также для привлечения к полной ответственности лиц, совершивших противоправные действия.
Что означает «мошенничество, расточительство и злоупотребления» в Medi-Cal?
Мошенничество, растрата и злоупотребления происходят, когда средства программы Medi-Cal используются не по назначению или изымаются незаконным путем. Это может включать выставление счетов за услуги, которые никогда не предоставлялись, кодирование, искажающее предоставленные услуги, предоставление ложной информации, искажение информации о праве на получение услуг или выставление счетов за медицински необоснованные услуги/льготы. Это также может включать в себя схемы, в рамках которых кто-то предлагает деньги, подарки или другие поощрения отдельным лицам в обмен на подачу заявления на получение пособий, или действующим участникам за предоставление их идентификационных данных Medi-Cal, которые в конечном итоге используются для подачи ложных заявлений. Эти действия нарушают правила программы и отвлекают ресурсы от людей, которые действительно нуждаются в помощи.
Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) предотвращает, выявляет и пресекает мошенничество?
Регистрация поставщиков услуг: Прежде чем поставщики услуг смогут обслуживать участников программы Medi-Cal, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) проводит строгие проверки для предотвращения мошенничества, включая:
Проверку необходимых лицензий и сертификатов
Проверку федеральных и государственных списков исключений
Анализ данных о владельцах для выявления лиц, которым запрещено оказывать
выездных проверок поставщиков услуг с повышенным риском
Соблюдение федеральных руководящих принципов, изложенных в Сборнике правил регистрации поставщиков услуг Medicaid
Потенциальные поставщики услуг, не соответствующие требованиям регистрации, фактически лишаются возможности участвовать в программе, что предотвращает потенциальное мошенничество, если бы этим поставщикам было разрешено участвовать. DHCS также осуществляет мониторинг зарегистрированных поставщиков медицинских услуг, чтобы убедиться, что они продолжают соответствовать требованиям программы, и проводит повторную аттестацию поставщиков в соответствии с федеральными руководящими принципами.
Аудиты и расследования: Междисциплинарная группа аудиторов, присяжных следователей, врачей и специалистов по анализу данных в региональных офисах по всему штату отслеживает поставщиков медицинских услуг и заявки на возмещение расходов по программе Medi-Cal для выявления и пресечения злоупотреблений путем:
Использования передовых методов анализа данных для выявления необычных моделей выставления счетов.
Проведение аудита и расследования в отношении поставщиков услуг, представляющих высокий риск. Одна из целей предотвращения мошенничества — выявление и пресечение мошеннических схем на самых ранних стадиях, прежде чем они начнут распространяться.
Передача серьезных дел, основанных на достоверном заявлении о мошенничестве, в Отдел по борьбе с мошенничеством в программе Medi-Cal и злоупотреблениями в отношении пожилых людей Министерства юстиции Калифорнии для уголовного и гражданского преследования.
Сотрудничество со специальными следственными подразделениями медицинских страховых компаний для обмена данными, координации расследований и усиления мер по выявлению мошенничества по всему штату. Благодаря этому сотрудничеству предотвращение мошенничества становится общей ответственностью Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) и медицинских страховых компаний.
Отдел по вопросам ответственности третьих лиц и взысканию убытков: DHCS гарантирует, что Medi-Cal оплачивает услуги только в тех случаях, когда нет ответственности со стороны других лиц, путем:
взыскания денежных средств по делам о травмах и несчастных случаях, компенсационных выплатах работникам и наследственным делам.
Использование залоговых прав, зачетов и судебных исков для возврата неправомерно произведенных платежей.
Перекладывание расходов на другие виды медицинского страхования, когда это уместно.
Право на получение Medi-Cal: Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) предотвращает нецелевое использование средств, гарантируя, что Medi-Cal получают только лица, имеющие на это право, путем:
проверки дохода, места жительства, иммиграционного статуса, статуса инвалидности и личности.
Проверка соответствия критериям при подаче заявления и продлении (ежегодно, а для некоторых взрослых — каждые шесть месяцев, начиная с 2027 года).
Использование электронных проверок для подтверждения информации и предотвращения повторной регистрации в нескольких штатах.
Проведение ежеквартальных проверок округов для обеспечения соблюдения правил предоставления льгот.
Что происходит, когда DHCS выявляет мошенничество?
DHCS быстро защищает средства Medi-Cal и налогоплательщиков:
- Прекращение выплат поставщикам, находящимся под следствием
- Приостановление действия или исключение мошеннических поставщиков из программы.
- Передача серьезных дел, основанных на достоверном заявлении о мошенничестве, в Министерство юстиции Калифорнии для уголовного или гражданского преследования.
- Взыскание средств через юридические действия
Как я могу защитить свою идентификационную карту получателя Medi-Cal (BIC)?
- Никогда не сообщайте свой BIC никому, кроме зарегистрированных в программе Medi-Cal поставщиков медицинских услуг или уполномоченных представителей, при получении медицинской помощи.
- Избегайте мошеннических схем, предлагающих наличные деньги, подарочные карты или другие поощрения за вашу медицинскую страховку Medi-Cal или личную информацию, особенно если они предлагают услугу или лечение, которые вы не запрашивали или с которыми не связаны, в обмен на вашу информацию.
- Обращайте внимание на тревожные признаки, такие как неожиданные счета или письма о пособиях, которыми вы не пользовались или на которые не подавали заявку.
- Если вы подозреваете неправомерное использование, обратитесь в местное отделение окружной администрации для получения дубликата карты и сообщите о предполагаемом мошенничестве, используя контактные данные DHCS на сайте Stop Medi-Cal Fraud.
Я являюсь поставщиком медицинских услуг по программе Medi-Cal. Что мне делать, если я подозреваю, что мой национальный идентификатор поставщика медицинских услуг (NPI) используется не по назначению?
Большинство поставщиков медицинских услуг, работающих по программе Medi-Cal, стремятся честно обслуживать пациентов и соблюдать правила программы. Если вы считаете, что ваш идентификационный номер налогоплательщика (NPI) используется мошенническим путем, немедленно примите меры для защиты вашей практики и ресурсов Medi-Cal. Сообщайте о предполагаемых случаях неправомерного использования в DHCS, используя опции программы Stop Medi-Cal Fraud . При составлении отчета укажите свой идентификационный номер налогоплательщика (NPI), любые подробности неправомерного использования, такие как даты, номера заявок или участвующие плательщики, а также любую подтверждающую документацию, например, платежные поручения или скриншоты. Идентификационные номера медицинских учреждений (NPI) находятся в открытом доступе, однако поставщики медицинских услуг должны предпринять все разумные шаги для обеспечения того, чтобы их NPI не использовались не по назначению.
Советы по предотвращению неправомерного использования ваших персональных данных:
- Регулярно отслеживайте свою платежную активность на предмет необычных заявок или услуг, которые вы не предоставляли, а также на предмет неизвестных плательщиков/плательщиков.
- Защитите свои учетные данные и ограничьте доступ только авторизованным персоналом.
- Обучайте свою команду рискам мошенничества и обязанностям по отчётности.
- Необходимо поддерживать лицензии и сертификаты в актуальном состоянии и соблюдать требования программы Medi-Cal.
- Будьте бдительны в отношении мошенничества и сообщайте о подозрениях на неправомерное использование средств как можно раньше. Проверьте информацию в своем профиле, указанную в системе NPPES , включая места работы, таксономию, контактные данные, и исправьте все неверные сведения. Вы также можете сообщить о предполагаемом неправомерном использовании непосредственно через NPPES, чтобы отметить соответствующую запись.
- Если ваш идентификационный номер налогоплательщика (NPI) был использован не по назначению, вы можете получить новый NPI, однако для этого вам необходимо выполнить все необходимые требования через систему NPPES.
Как мне сообщить о подозрении в мошенничестве, расточительстве или злоупотреблениях?
Сообщить о предполагаемом мошенничестве может любой желающий, включая участников программы Medi-Cal и поставщиков медицинских услуг Medi-Cal (врачей, стоматологов, специалистов в области психического здоровья, аптек, поставщиков медицинских товаров и других). Сообщения могут быть анонимными.
- Круглосуточная горячая линия: (800) 822-6222
- Онлайн-b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Почтовый адрес:
Отдел приема жалоб на мошенничество в программе Medi-Cal
Аудиты и расследования
А/я 997413, MS 2500
Сакраменто, Калифорния 95899-7413