Часто задаваемые вопросы
Обновлено в марте 2026 года
Целостность программы означает, что деньги налогоплательщиков тратятся правильным образом: на уход за теми, кто в ней нуждается. DHCS применяет строгий контроль, продвинутую аналитику данных, аудиты, расследования мошенничества, приостановку платежей, возмещение затрат, упразднение поставщиков услуг и партнерство с правоохранительными органами для предотвращения и борьбы с мошенничеством, расточительствами и злоупотреблениями, а также для того, чтобы полностью привлекать злоумышленников к ответственности.
Что означает «мошенничество, расточительство и злоупотребления» в Medi-Cal?
Мошенничество, расточительство и злоупотребления происходят, когда средства Medi-Cal используются или извлекаются через незаконные действия. Это может включать выставление счетов за услуги, которые никогда не были предоставлены, кодирование, искажающее представление предоставленных услуг, предоставление ложной информации, искажение права на право или взимание платы за медицински ненужные услуги/льготы. Это также может включать схемы, при которых кто-то предлагает деньги, подарки или другие стимулы физическим лицам в обмен на подачу заявок на льготы, либо существующим участникам за обмен их идентификационной информацией Medi-Cal, которая в конечном итоге используется для подачи ложных заявлений. Эти действия нарушают правила программы и отнимают ресурсы у тех, кто действительно нуждается в помощи.
Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) предотвращает, выявляет и пресекает мошенничество?
Регистрация поставщиков: Прежде чем поставщики смогут обслуживать членов Medi-Cal, DHCS проводит строгие проверки для предотвращения мошенничества путём:
Проверка необходимых лицензий и сертификатов
Проверка федеральных и государственных списков исключения
Проверка данных о собственности для выявления запрещённых лиц
Проведение визитов на объекты для поставщиков с высоким риском
Проведение отпечатков пальцев и проверки биографии при необходимости
Следование федеральным рекомендациям в Компендии регистрации поставщиков Medicaid
Потенциальным поставщикам, не соответствующим требованиям по регистрации, фактически запрещено участвовать в программе, тем самым предотвращая возможное мошенничество, если бы этим провайдерам было разрешено участвовать. DHCS также проводит мониторинг зарегистрированных поставщиков, чтобы убедиться, что они продолжают соответствовать требованиям программы, и повторно проверяет их в соответствии с федеральными рекомендациями.
Аудиты и расследования: междисциплинарная команда аудиторов, присяжных следователей, клиницистов и специалистов по данным в полевых офисах по всему штату контролирует поставщиков услуг и заявления Medi-Cal о выявлении и предотвращении злоупотреблений путём:
Использование современной аналитики данных для выявления необычных паттернов выставления счетов.
Аудит и расследование поставщиков высокого риска. Цель предотвращения мошенничества — выявлять и останавливать схемы мошенничества как можно раньше, до их распространения.
Передача серьёзных дел, основанных на достоверном обвинении в мошенничестве, в отдел по борьбе с мошенничеством и жестоким обращением с пожилыми Департамента юстиции Калифорнии для уголовного и гражданского преследования.
Сотрудничество со специальными следственными подразделениями медицинских планов для обмена данными, координации расследований и усиления выявления мошенничества по всему штату. Это сотрудничество делает предотвращение мошенничества общей ответственностью между DHCS и медицинскими страховыми планами.
Отдел ответственности и взыскания от третьих лиц: DHCS гарантирует, что Medi-Cal платит только тогда, когда ни одна другая сторона не несёт ответственности:
Взыскание средств по делам о травмах и несчастных случаях, исков по компенсации работникам и наследства.
Использование залогов, компенсаций и юридических действий для возврата неправомерных платежей.
При необходимости перенаправлять расходы на другие виды медицинского страхования.
Право наполучение Medi-Cal: DHCS предотвращает злоупотребление средствами, обеспечивая получение Medi-Cal только соответствующими требованиям лица:
Проверка дохода, места жительства, иммиграционного статуса, инвалидности и личности.
Проверка права на участие при подаче заявления и продления (каждый год, а для некоторых взрослых — каждые шесть месяцев, начиная с 2027 года).
Использование электронных проверок для подтверждения информации и предотвращения дублирования в нескольких штатах.
Аудит округов каждый квартал, чтобы убедиться, что соблюдаются правила допуска.
Что происходит, когда DHCS выявляет мошенничество?
DHCS быстро защищает средства Medi-Cal и налогоплательщиков:
- Прекращение выплат поставщикам, находящимся под следствием
- Приостановка или удаление мошеннических провайдеров из программы
- Передача серьёзных дел, основанных на достоверном обвинении в мошенничестве, в Департамент юстиции Калифорнии для уголовного или гражданского преследования
- Взыскание средств через юридические действия
Как я могу защитить свою идентификационную карту получателя Medi-Cal (BIC)?
- Никогда не делитесь своим BIC ни с кем, кроме зарегистрированных поставщиков Medi-Cal или уполномоченных представителей при получении медицинской помощи.
- Избегайте мошенничеств, предлагающих наличные, подарочные карты или другие бонусы за вашу Medi-Cal или личную информацию, особенно если они предлагают услугу или лечение, не запрошенные или не связанные с вашей информацией.
- Обращайте внимание на тревожные признаки, такие как неожиданные счета или письма о пособиях, которыми вы не пользовались или на которые не подавали заявку.
- Если вы подозреваете неправильное использование, свяжитесь с местным окружным офисом за заменой карты и сообщите о подозрении в мошенничестве через контактные опции DHCS на сайте Stop Medi-Cal Fraud.
Я являюсь поставщиком Medi-Cal. Что делать, если я подозреваю, что мой Национальный идентификатор поставщика (NPI) используется неправильно?
Большинство поставщиков Medi-Cal стремятся честно обслуживать пациентов и соблюдать правила программы. Если вы считаете, что ваш NPI используется с мошенничеством, действуйте немедленно, чтобы защитить свою практику и ресурсы Medi-Cal. Сообщите о подозрении в злоупотребление в DHCS через опции Stop Medi-Cal Fraud. При подаче отчета указывайте свой NPI, любые детали злоупотребления, такие как даты, номера заявок или участников страховщиков, а также любые подтверждающие документы, такие как платежи или скриншоты. NPI доступны публично, однако поставщики должны принять все разумные меры, чтобы их NPI не использовались неправильно.
Советы по предотвращению неправомерного использования ваших персональных данных:
- Регулярно отслеживайте свою деятельность по выставлению счетов на предмет необычных претензий или услуг, которые вы не предоставили, а также неизвестных биллеров/плательщиков.
- Защитите свои учетные данные и ограничьте доступ только авторизованным персоналом.
- Обучайте свою команду рискам мошенничества и обязанностям по отчётности.
- Необходимо поддерживать лицензии и сертификаты в актуальном состоянии и соблюдать требования программы Medi-Cal.
- Будьте внимательны к мошенничеству и сообщайте заранее, если подозреваете злоупотребление. Проверьте данные своего профиля, указанные в NPPES, такие как местоположение практики, таксономия, контактные данные и обновляйте любые неверные данные. Вы также можете напрямую сообщить о подозрении в злоупотреблении через NPPES, чтобы отметить запись.
- Если ваш NPI был использован неправильно, вы можете получить новый NPI, однако все необходимые требования нужно выполнить через NPPES.
Как мне сообщить о подозрении в мошенничестве, расточительстве или злоупотреблениях?
Любой может сообщить о подозрении в мошенничестве — включая членов Medi-Cal и поставщиков услуг (врачи, стоматологи, специалисты по психическому здоровью, аптеки, медицинские поставщики и других). Отчёты могут быть анонимными.
- Круглосуточная горячая линия: (800) 822-6222
- Онлайн-b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Почтовый адрес:
Отдел приема жалоб на мошенничество в программе Medi-Cal
Аудиты и расследования
А/я 997413, MS 2500
Сакраменто, Калифорния 95899-7413