Дом Отдельные лица Аудиты и расследования​​ 

Аудиты и расследования​​ 

Узнайте о честности программ​​ 

Миссия​​ 

Отдел аудита и расследований (A&I) — это уполномоченное подразделение по обеспечению целостности программы Medicaid в Калифорнии (Medi-Cal). Миссия A&I заключается в защите и укреплении целостности программ здравоохранения, администрируемых DHCS. Для этого A&I проводит финансовые и контрольные проверки, включая проверки использования услуг после оплаты поставщиками Medi-Cal; проводит контрольные проверки и медицинские проверки планов управляемой медицинской помощи в области медицины, стоматологии и поведенческого здоровья; выявляет и расследует мошенничество, растраты и злоупотребления со стороны поставщиков и бенефициаров Medi-Cal, уделяя особое внимание предотвращению мошенничества; обеспечивает подотчетность финансирования здравоохранения на уровне штата и федерального правительства путем взыскания выявленных переплат; проводит проверки на местах в рамках процесса регистрации поставщиков Medi-Cal; предоставляет техническую помощь (финансовую и медицинскую) для разработки и улучшения программ здравоохранения DHCS и соответствующей политики; а также предоставляет техническую помощь и проверенные данные для поддержки инициатив и целей финансирования здравоохранения, таких как установление ставок для поставщиков.​​ 

Подразделения​​ 

A&I состоит из следующих подразделений и отделения административной поддержки.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • Подразделение служб административного управления планирует, направляет и координирует административные услуги для поддержки A&I, включая отчетность и отслеживание бюджета, закупки, контракты, мониторинг счетов подписчиков, законодательство, человеческие ресурсы, координацию внешнего аудита, обучение, профессиональное и организационное развитие, разработку веб-сайта, выпуск данных, запросы на регистрацию государственных документов и эксплуатацию объектов.​​ 

Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal​​ 

Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.​​