Дом Отдельные лица Аудиты и расследования​​ 

Аудиты и расследования​​ 

Узнайте о честности программ​​ 

Миссия​​ 

Отдел аудита и расследований (A&I) является назначенным подразделением по обеспечению добросовестности программы Medicaid в Калифорнии – Medi-Cal. Миссия A&I заключается в защите и укреплении целостности программ здравоохранения, находящихся в ведении DHCS. Для выполнения этой задачи A&I проводит финансовые и аудиты соответствия, включая анализ использования услуг после оплаты поставщиками Medi-Cal; проводит аудиты соответствия и медицинские аудиты планов медицинского, стоматологического и психиатрического обслуживания; выявляет и расследует случаи мошенничества, растраты и злоупотреблений со стороны поставщиков и бенефициаров Medi-Cal, уделяя особое внимание предотвращению мошенничества; обеспечивает подотчетность государственного и федерального финансирования здравоохранения путем возврата выявленных переплат; проводит проверки на местах в рамках процесса регистрации поставщиков Medi-Cal; оказывает техническую помощь (финансовую и медицинскую) для разработки и совершенствования программ здравоохранения DHCS и соответствующей политики; а также предоставляет техническую помощь и проверенные данные для поддержки инициатив и целей в области финансирования здравоохранения, таких как установление тарифов для поставщиков услуг.​​ 

Подразделения​​ 

A&I состоит из следующих подразделений и отделения административной поддержки.​​  

  • Отдел проверки контрактов и регистрации (CERD) проводит обязательные государственные медицинские и нормативные проверки и аудиты для подтверждения соответствия договорным требованиям организованных систем предоставления лекарственных препаратов в рамках программы Medi-Cal, а также планов медицинского, стоматологического и психиатрического обслуживания. В число других задач, выполняемых CERD, входят: обязательные федеральные проверки использования услуг в сфере психического здоровья после оказания услуг и после оплаты; выездные проверки регистрации поставщиков услуг Medi-Cal с высоким и умеренным риском; выездные проверки для сертификации и пересертификации принадлежащих округу или управляемых им специализированных поставщиков услуг в области психического здоровья; а также другие запрошенные проверки соблюдения условий контрактов с третьими сторонами.​​ 
  • Отдел финансового надзора за стационарным лечением (FRID) проводит финансовые проверки и аудиты соответствия нормативным требованиям поставщиков услуг стационарного лечения в рамках программ Medi-Cal и других программ DHCS (больницы неотложной помощи и учреждения долгосрочного ухода). Эти проверки и аудиты подтверждают, что платежи поставщикам услуг и заявленные ими расходы являются обоснованными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для содействия в установлении тарифов поставщиками услуг.​​ 
  • Отдел финансового контроля амбулаторного и психиатрического обслуживания (FROBHD) проводит финансовые проверки и аудиты соответствия нормативным требованиям поставщиков амбулаторных и психиатрических услуг в рамках программ Medi-Cal и других программ DHCS, включая федеральные квалифицированные медицинские центры, сельские медицинские клиники, местные образовательные учреждения, целевые программы ведения случаев, наземную экстренную медицинскую транспортировку, специализированные психиатрические услуги, гранты на профилактику и лечение наркотической зависимости, а также организованную систему доставки лекарств Medi-Cal. Эти проверки и аудиты подтверждают, что платежи поставщикам услуг и заявленные ими расходы являются обоснованными, точными и соответствуют действующим законам, нормативным актам и целям программы. Проверенные данные также предоставляются для содействия в установлении тарифов поставщиками услуг.​​ 
  • Следственный отдел (ID) проводит административные и уголовные расследования для борьбы с мошенничеством, растратой и злоупотреблениями в программе Medi-Cal и других программах DHCS. В число конкретных задач входят анализ данных о мошенничестве, работа с горячей линией Medi-Cal по вопросам мошенничества и прием жалоб, проведение следственных проверок, расследование мошенничества со стороны поставщиков медицинских услуг и расследование мошенничества в отношении получателей льгот.​​ 
  • Подразделение служб административного управления планирует, направляет и координирует административные услуги для поддержки A&I, включая отчетность и отслеживание бюджета, закупки, контракты, мониторинг счетов подписчиков, законодательство, человеческие ресурсы, координацию внешнего аудита, обучение, профессиональное и организационное развитие, разработку веб-сайта, выпуск данных, запросы на регистрацию государственных документов и эксплуатацию объектов.​​ 

Сообщение о мошенничестве в Medi-Cal​​ 

Мошенничество в сфере здравоохранения является преступлением.​​