Административные санкции и контроль за использованием
Вернуться на домашнюю страницу отдела расследований
Департамент здравоохранения (Департамент) имеет полномочия в соответствии с Кодексом социального обеспечения и учреждений налагать административные санкции и осуществлять контроль за использованием услуг в отношении поставщиков услуг Medi-Cal. Вот некоторые примеры общих санкций и контроля использования:
Временная приостановка платежей
Временная приостановка выплат подразумевает удержание возмещения по поданным претензиям. Когда поставщикам услуг временно приостанавливают платежи, они могут продолжать выставлять счета программе Medi-Cal за предоставленные услуги. Возмещение, которое они требуют, удерживается и помещается на специальный счет в ожидании результатов расследования.
При получении обоснованного обвинения в мошенничестве, как определено в подпункте (d), и по которому в отношении поставщика услуг ведется расследование в рамках программы Medi‐Cal, как определено в разделе 14043.1, или при начале приостановки в соответствии с разделом 14123 поставщик услуг временно приостанавливает выплаты, если только не будет установлено, что имеется уважительная причина… не приостанавливать выплаты или приостанавливать их только частично.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 14107.11 и Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 24005 [FPACT]; 42 CFR, раздел 455.23).
Временное отстранение
A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.
Если будет обнаружено, что поставщик услуг находится под следствием департамента или любого правоохранительного органа штата, местного или федерального правительства по факту мошенничества или злоупотребления, этот поставщик услуг будет временно отстранен от программы Medi-Cal, что будет включать временную деактивацию номера поставщика услуг, включая все служебные адреса, используемые поставщиком для получения возмещения по программе Medi-Cal.
(Разделы 14043.36 (a) Кодекса социального обеспечения и учреждений)
Ограничение кода процедуры/лекарства (P/DCL)
The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:
(1) Департамент определяет путем аудита или другого расследования, что имело место предоставление чрезмерных услуг или выставление счетов, или злоупотребление, что может включать обнаружение или определение Департаментом того, что была подана заявка на возмещение в рамках программы Medi-Cal за тест нервной проводимости, электромиографию или процедуры, тесты, обследования или другие медицинские услуги, которые, по определению Департамента, требуют определенного статуса резидента или сертификации совета, но записи не содержали, или лицо или организация, подающие заявку на возмещение, не имели сертификата или диплома, требуемых разделом 14170.11.
(2) Медицинский совет Калифорнии или другой лицензирующий орган или суд компетентной юрисдикции ограничивает медицинскую практику лицензиата или оказание медицинской помощи, и это ограничение не позволяет лицензиату оказывать услуги, которые в противном случае могли бы быть возмещены программой Medi‐Cal или другими программами здравоохранения, администрируемыми Департаментом.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 14044 (a)(1), 22 Свод правил Калифорнии (CCR), разделы 51481, 51485, 54209).
Гражданский денежный штраф (CMP)
Любой поставщик или лицо, которое предъявляет или инициирует предъявление должностному лицу, сотруднику или агенту штата или любого его департамента или агентства претензии на услуги, как определено в соответствующем законе штата, которые, по мнению директора, касаются медицинского или иного товара или услуги, о которых лицо знает или имеет основания знать: (a) не были предоставлены, как заявлено, или (b) оплата за которые не может быть произведена в рамках программы в следующих случаях:
(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.
Директор принимает решение об оценке гражданских денежных штрафов и несет ответственность за сбор штрафных сумм.
(2) Гражданские денежные штрафы могут быть наложены в следующих случаях:
(A) Если поставщик услуг предъявляет или обеспечивает предъявление требований об оплате по программе Medi‐Cal, которые:
(i) Счет выставлен неправильно и за услугу или товар, в отношении которого поставщик получил два или более предупреждений о неправильном выставлении счета, поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере ста долларов США (100 долл. США) за каждый иск или в размере до двукратной суммы, неправомерно заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(ii) В отношении услуги или товара, по которым Департамент запрашивает у поставщика расходы для использования при расчете возмещения по программе Medi-Cal или при расчете и назначении ставок возмещения по программе Medi-Cal, отчеты о расходах, относящиеся к претензиям, рассчитаны неправильно, и поставщик получил два или более предупреждений о неправильном расчете отчета о расходах относительно существенно схожих ошибок, поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере ста долларов (100 долл. США) за каждую корректировку Департаментом расходов, представленных поставщиком, или в размере до двукратной суммы, неправомерно заявленной по каждому товару или услуге, в зависимости от того, что больше.
(B) Если поставщик услуг предъявляет или обеспечивает предъявление требований об оплате по программе Medi‐Cal, которые:
(i) Счет выставлен неправильно и относится к услуге или товару, в отношении которых поставщик получил три или более предупреждений о неправильном выставлении счета, или на него был наложен штраф в соответствии с подпунктом (A), поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере одной тысячи долларов (1000 долл. США) за претензию или в размере до трехкратной суммы, неправомерно заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(ii) За услугу или товар, за которые Департамент запрашивает у поставщика расходы для использования при расчете возмещения Medi-Cal или при расчете и назначении ставок возмещения Medi-Cal, и отчеты о расходах, относящиеся к претензиям, рассчитаны неправильно, и поставщик получил три или более предупреждений о неправильном расчете отчета о расходах относительно существенно схожих ошибок или был наложен штраф в соответствии с подпунктом (A), поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере одной тысячи долларов (1000 долл. США) за каждую корректировку Департаментом расходов, представленных поставщиком, или в размере трехкратной суммы, заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, разделы 14123.2, 14123.25 (c), 22 Свод правил Калифорнии (CCR), раздел 51485.1).