Административные санкции и контроль за использованием
Вернуться на домашнюю страницу отдела расследований
Департамент здравоохранения (далее — Департамент) в соответствии с Кодексом социального обеспечения и учреждений имеет право применять административные санкции и меры контроля за использованием медицинских услуг в отношении поставщиков услуг Medi-Cal. В качестве примеров распространенных санкций и мер контроля за использованием можно привести следующие:
Временная приостановка платежей
Временная приостановка выплат подразумевает удержание возмещения по поданным претензиям. Когда поставщикам услуг временно приостанавливают платежи, они могут продолжать выставлять счета программе Medi-Cal за предоставленные услуги. Возмещение, которое они требуют, удерживается и помещается на специальный счет в ожидании результатов расследования.
При получении обоснованного обвинения в мошенничестве, как определено в подпункте (d), и по которому в отношении поставщика услуг ведется расследование в рамках программы Medi‐Cal, как определено в разделе 14043.1, или при начале приостановки в соответствии с разделом 14123 поставщик услуг временно приостанавливает выплаты, если только не будет установлено, что имеется уважительная причина… не приостанавливать выплаты или приостанавливать их только частично.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 14107.11 и Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 24005 [FPACT]; 42 CFR, раздел 455.23).
Временное отстранение
Временная приостановка позволяет Департаменту временно отстранить поставщика услуг от участия в программе Medi-Cal. Поставщики услуг, временно отстраненные от работы, не имеют права на возмещение каких-либо расходов, понесенных в связи с получением пособий по программе Medi-Cal.
Если будет обнаружено, что поставщик услуг находится под следствием департамента или любого правоохранительного органа штата, местного или федерального правительства по факту мошенничества или злоупотребления, этот поставщик услуг будет временно отстранен от программы Medi-Cal, что будет включать временную деактивацию номера поставщика услуг, включая все служебные адреса, используемые поставщиком для получения возмещения по программе Medi-Cal.
(Разделы 14043.36 (a) Кодекса социального обеспечения и учреждений)
Ограничение кода процедуры/лекарства (P/DCL)
Департамент может ограничить использование кодов Американской медицинской ассоциации по текущей процедурной терминологии четвертого издания (CPT-4), национальных кодов лекарственных препаратов (NDC), кодов системы кодирования общих медицинских процедур (HCPCS) или кодов, установленных в соответствии с Разделом II Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (42 U.S.C.). Раздел. 1320d и далее), за которые любой поставщик медицинских услуг может выставлять счета или за которые любое лицо или организация может получать возмещение в рамках программы Medi-Cal или других программ здравоохранения, администрируемых Департаментом, при наличии любого из следующих условий:
(1) Департамент определяет путем аудита или другого расследования, что имело место предоставление чрезмерных услуг или выставление счетов, или злоупотребление, что может включать обнаружение или определение Департаментом того, что была подана заявка на возмещение в рамках программы Medi-Cal за тест нервной проводимости, электромиографию или процедуры, тесты, обследования или другие медицинские услуги, которые, по определению Департамента, требуют определенного статуса резидента или сертификации совета, но записи не содержали, или лицо или организация, подающие заявку на возмещение, не имели сертификата или диплома, требуемых разделом 14170.11.
(2) Медицинский совет Калифорнии или другой лицензирующий орган или суд компетентной юрисдикции ограничивает медицинскую практику лицензиата или оказание медицинской помощи, и это ограничение не позволяет лицензиату оказывать услуги, которые в противном случае могли бы быть возмещены программой Medi‐Cal или другими программами здравоохранения, администрируемыми Департаментом.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, раздел 14044 (a)(1), 22 Свод правил Калифорнии (CCR), разделы 51481, 51485, 54209).
Гражданский денежный штраф (CMP)
Любой поставщик или лицо, которое предъявляет или инициирует предъявление должностному лицу, сотруднику или агенту штата или любого его департамента или агентства претензии на услуги, как определено в соответствующем законе штата, которые, по мнению директора, касаются медицинского или иного товара или услуги, о которых лицо знает или имеет основания знать: (a) не были предоставлены, как заявлено, или (b) оплата за которые не может быть произведена в рамках программы в следующих случаях:
(1) когда лицо или поставщик услуг были отстранены от участия в программе, или (2) когда Департамент определяет, что заявленные услуги или товары существенно превышают потребности отдельных лиц или имеют качество, не соответствующее профессионально признанным стандартам здравоохранения, или (3) когда Департамент определяет, что лицо продемонстрировало систематическое злоупотребление завышением счетов в рамках программы, или (4) когда Департамент определяет, что лицо умышленно или по неосторожности сделало ложное заявление или представило ложную информацию в любом запросе на оплату, поданном в программу Medi-Cal; или (c) подан в нарушение соглашения между лицом и штатом, подлежит, помимо любых других санкций, предусмотренных законом, гражданскому денежному штрафу в размере не более чем в три раза превышающем сумму, заявленную за каждый товар или услугу. За повторяющиеся умышленные нарушения может быть наложен гражданский денежный штраф в размере не более чем в три раза превышающем сумму, заявленную за каждый товар или услугу, за каждый день продолжения нарушения.
Директор принимает решение об оценке гражданских денежных штрафов и несет ответственность за сбор штрафных сумм.
(2) Гражданские денежные штрафы могут быть наложены в следующих случаях:
(A) Если поставщик услуг предъявляет или обеспечивает предъявление требований об оплате по программе Medi‐Cal, которые:
(i) Счет выставлен неправильно и за услугу или товар, в отношении которого поставщик получил два или более предупреждений о неправильном выставлении счета, поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере ста долларов США (100 долл. США) за каждый иск или в размере до двукратной суммы, неправомерно заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(ii) В отношении услуги или товара, по которым Департамент запрашивает у поставщика расходы для использования при расчете возмещения по программе Medi-Cal или при расчете и назначении ставок возмещения по программе Medi-Cal, отчеты о расходах, относящиеся к претензиям, рассчитаны неправильно, и поставщик получил два или более предупреждений о неправильном расчете отчета о расходах относительно существенно схожих ошибок, поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере ста долларов (100 долл. США) за каждую корректировку Департаментом расходов, представленных поставщиком, или в размере до двукратной суммы, неправомерно заявленной по каждому товару или услуге, в зависимости от того, что больше.
(B) Если поставщик услуг предъявляет или обеспечивает предъявление требований об оплате по программе Medi‐Cal, которые:
(i) Счет выставлен неправильно и относится к услуге или товару, в отношении которых поставщик получил три или более предупреждений о неправильном выставлении счета, или на него был наложен штраф в соответствии с подпунктом (A), поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере одной тысячи долларов (1000 долл. США) за претензию или в размере до трехкратной суммы, неправомерно заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(ii) За услугу или товар, за которые Департамент запрашивает у поставщика расходы для использования при расчете возмещения Medi-Cal или при расчете и назначении ставок возмещения Medi-Cal, и отчеты о расходах, относящиеся к претензиям, рассчитаны неправильно, и поставщик получил три или более предупреждений о неправильном расчете отчета о расходах относительно существенно схожих ошибок или был наложен штраф в соответствии с подпунктом (A), поставщик может, в дополнение к любым другим штрафам, которые могут быть предусмотрены законом, быть подвергнут гражданскому денежному штрафу в размере одной тысячи долларов (1000 долл. США) за каждую корректировку Департаментом расходов, представленных поставщиком, или в размере трехкратной суммы, заявленной за каждый товар или услугу, в зависимости от того, что больше.
(Кодекс социального обеспечения и учреждений, разделы 14123.2, 14123.25 (c), 22 Свод правил Калифорнии (CCR), раздел 51485.1).