Как Калифорния защищает деньги налогоплательщиков​​ 

DHCS — крупнейшее агентство программы Medicaid в Соединенных Штатах, обслуживающее 14 миллионов жителей Калифорнии через сеть из более чем 300 000 поставщиков услуг, предоставляя в среднем 4,5 миллиона услуг каждый день. Для защиты программы Medi-Cal от мошенничества, растрат и злоупотреблений необходимы серьезные усилия, инвестиции и неустанный контроль. Вот как это выглядит на практике.​​ 

Преданная своему делу армия борется с мошенничеством​​ 

Обеспечение целостности программы — это ключевая задача, для решения которой предусмотрены реальные ресурсы:​​ 

• Каждый пятый сотрудник DHCS (более 20% всего департамента) работает исключительно над обеспечением целостности программ.​​ 
• Ежегодный бюджет A&I, составляющий почти 100 миллионов долларов, финансирует более 700 должностей в девяти региональных офисах по всему штату, проводя аудиты, расследования, надзор за поставщиками услуг, проверки соответствия требованиям и другие мероприятия по обеспечению целостности программ.​​ 

Шкала​​ 

• За последние пять лет было проведено более 26 000 аудитов и расследований.​​ 
• Ежемесячно поступает более 1700 советов и рекомендаций, каждая из которых проверяется на достоверность, финансовую выгоду и потенциальный вред для участников.​​ 
• С 2021 года в подразделение по борьбе с мошенничеством в программе Medi-Cal Министерства юстиции США поступило более 700 достоверных заявлений о мошенничестве.​​ 
• За последние пять лет более 5000 поставщиков услуг были отстранены от работы по подозрению в мошенничестве.​​ 

Миллиарды защищены​​ 

В Калифорнии действует крупнейшее в стране подразделение по борьбе с мошенничеством в программе Medicaid как по бюджету, так и по численности персонала, что отражает масштаб, необходимый для защиты крупнейшей в стране программы Medicaid. Подразделения по борьбе с мошенничеством в рамках программы Medicaid (MFCU) — это специализированные правоохранительные органы штатов, сертифицированные и контролируемые Управлением генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США, которые отвечают за расследование и преследование случаев мошенничества со стороны поставщиков медицинских услуг в рамках программы Medicaid, а также случаев жестокого обращения и пренебрежения в отношении пациентов. В Калифорнии это подразделение называется Отделом по борьбе с мошенничеством в программе Medi-Cal и злоупотреблениями в отношении пожилых людей (DMFEA) и входит в состав Министерства юстиции Калифорнии. В 2025 финансовом году Управление генерального инспектора сообщило о следующих показателях по Калифорнии.​​ 

• Самый большой операционный бюджет MFCU среди всех штатов: 74,4 миллиона долларов США, полученных за счет средств штата и федерального бюджета.​​ 
• Самый многочисленный штат сотрудников MFCU среди всех штатов: 290 человек.​​ 
• Одна из крупнейших в стране баз расследований: к концу 2025 финансового года открыто 1052 расследования, что является вторым по величине показателем среди всех подразделений по борьбе с организованной преступностью.​​ 
• Общая сумма взысканий превысила 102 миллиона долларов: Калифорнийский MFCU сообщил о взыскании в общей сложности 102,1 миллиона долларов в 2025 финансовом году, включая 70,9 миллиона долларов в рамках уголовных дел и 31,2 миллиона долларов в рамках гражданских дел. Это позволило Калифорнии занять седьмое место в стране по общему объему возвращенных средств и пятое место по общему объему возвращенных средств по уголовным делам среди 53 подразделений по борьбе с организованной преступностью.​​ 
• Значимые результаты правоприменительной деятельности: 43 обвинительных приговора (33 за мошенничество и 10 за жестокое обращение с пациентами или халатность) и 25 гражданских соглашений и судебных решений. Калифорния заняла седьмое место в стране по общему числу обвинительных приговоров и шестое место по гражданским мировым соглашениям и судебным решениям.​​ 

Отчеты DHCS:​​ 

• Общая экономия средств, достигнутая благодаря обеспечению целостности программы за пять лет: более 2 миллиардов долларов, включая санкции, влияние на тарифы и предотвращение затрат за счет недобросовестных участников.​​ 
• Общая сумма собранных средств за пять лет: более 4 миллиардов долларов.​​ 
• Уровень возмещения убытков от мошенничества в рамках программ управляемого медицинского обслуживания: 1,22 доллара на одного участника в месяц, что почти в 3 раза выше среднего показателя по стране, составляющего 0,45 доллара.​​ 

Ловить больше, быстрее​​ 

Количество дел, переданных правоохранительным органам для проведения уголовного расследования, значительно возросло, что отражает усиление мер по выявлению правонарушений и надзору в рамках программы Medi-Cal. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использует анализ данных для выявления подозрительных схем выставления счетов, рассматривает сообщения, поступающие через круглосуточную горячую линию Medi-Cal по борьбе с мошенничеством и от партнерских агентств, проверяет поставщиков медицинских услуг перед их регистрацией в программе Medi-Cal и расследует заслуживающие доверия заявления о мошенничестве. Когда доказательства соответствуют требуемому правовому порогу, DHCS передает дело в DMFEA для возможного уголовного расследования и судебного преследования.​​ 

• 2023-2024 финансовый год: 36 заслуживающих доверия заявлений о мошенничестве переданы на уголовное расследование, в которых фигурируют имена 87 человек.​​ 
• Финансовый год 2024-2025: 66 обращений, в которых указаны 237 человек (рост на 172 процента).​​ 
• Финансовый год 2025-2026: 111 обращений, выявлено 317 человек — дальнейшее увеличение на 34 процента.​​ 

Превзошло национальный эталон точности.​​ 

Федеральное правительство требует от каждого штата проходить независимую проверку точности своей программы Medicaid раз в три года, которая называется измерением частоты ошибок при платежах (PERM). Аудиторы проверяют выборочную часть дел, чтобы убедиться в том, что участники были правильно определены как имеющие право на участие в программе и что платежи были обработаны корректно. Это может включать в себя проблемы с документами, такие как отсутствие подписи или неполный файл, а также мошенничество. В ходе последней проверки системы PERM в Калифорнии было установлено:​​ 

• Точность подтверждения права на участие в программе Medi-Cal: в Калифорнии подтверждение права на участие в программе Medi-Cal было корректным в 94,1% случаев (уровень неправомерных платежей составил 5,9%), что выше среднего показателя по стране (6,2%).​​ 
• Общая точность платежей: если рассматривать все платежи по программе Medi-Cal в совокупности, уровень ошибок в Калифорнии составил 8,1 процента, что ниже среднего показателя по стране (8,9 процента).​​ 

Использование данных для борьбы с мошенничеством​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использует передовые аналитические методы для выявления и устранения угроз целостности программы Medi-Cal. Эти инструменты помогли раскрыть транснациональную преступную сеть , которая использовала украденные личные данные для выставления счетов Medi-Cal за услуги хосписа, которые так и не были оказаны. В результате расследования были получены следующие данные:​​ 

• Обвинения предъявлены 14 мошенническим организациям, предоставляющим услуги хосписа.​​ 
• Выявление неправомерных платежей на сумму 267 миллионов долларов США в государственные и федеральные бюджеты.​​ 
• Приостановление действия полисов и исключение поставщиков услуг из программы.​​ 
• Отзыв лицензий осуществляется в сотрудничестве с Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии.​​ 
• Передача уголовных дел в Департамент юстиции Калифорнии.​​ 
• Введены новые меры предосторожности для усиления надзора и предотвращения мошенничества в будущем.​​ 

Этот пример отражает более широкую приверженность DHCS защите государственных ресурсов и обеспечению того, чтобы члены организации получали надлежащую медицинскую помощь. За последние два года в результате общештатных мер по обеспечению соблюдения законодательства было отозвано более 280 лицензий хосписов, начато более 300 активных расследований и возбуждено более 100 уголовных дел против отдельных лиц.​​ 

Создание более сильной системы​​ 

Предотвращение мошенничества — это не разовое мероприятие. Каждое расследование, проверка и мера принудительного исполнения предоставляют Департаменту здравоохранения и социальных служб (DHCS) новую информацию о том, как действуют злоумышленники. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) использует эти уроки для постоянного укрепления программы Medi-Cal за счет улучшения скрининга, усиления проверки, более совершенной аналитики, более жесткого контроля за платежами и более оперативного обеспечения соблюдения требований. К числу последних улучшений относятся:​​ 

• Улучшена проверка поставщиков медицинских услуг и подтверждение права собственности, включая более строгую проверку права собственности, операционной деятельности, квалификации и организационных связей, прежде чем поставщики смогут участвовать в программе Medi-Cal.​​ 
• Передовые методы анализа мошенничества и мониторинг на основе искусственного интеллекта помогают выявлять необычные схемы выставления счетов, подозрительные сети, схемы кражи личных данных и возникающие риски мошенничества на более ранних стадиях, чем традиционные методы контроля.​​ 
• Улучшена проверка личности и места жительства участников, включая усиленные меры защиты при регистрации и расширенные проверки места жительства, призванные предотвратить мошенническую регистрацию или регистрацию лиц, проживающих за пределами штата, с использованием украденных личных данных.​​ 
• Введены новые механизмы контроля за предварительной оплатой, которые предотвращают подачу подозрительных заявок до перечисления средств, включая требования к проверке и автоматическую проверку заявок на услуги высокого риска.​​ 
• Цифровые инструменты верификации, использующие проверку в режиме реального времени, защищенную электронную отправку данных и расширенную проверку документации для улучшения контроля за выполнением программ.​​ 
• Расширены процессы управления использованием медицинских услуг и проверки медицинской необходимости, чтобы гарантировать, что услуги остаются актуальными на протяжении всего курса лечения, а не только на этапе регистрации или получения разрешения.​​ 
• Усиление координации между Департаментом здравоохранения и социальных служб, планами медицинского страхования, правоохранительными органами, а также государственными и федеральными партнерами для ускорения расследований, обмена информацией и более оперативного реагирования в случае выявления мошенничества.​​ 

Будь то мошенничество в сфере хосписной помощи, аферы с аптеками, злоупотребления в сфере транспорта, кража личных данных или другие возникающие угрозы, Департамент здравоохранения и социальных служб продолжает укреплять системы, защищающие программу Medi-Cal. Цель проста: предотвратить мошенничество на ранней стадии, защитить средства налогоплательщиков и обеспечить поступление ресурсов к жителям Калифорнии, которые от них зависят.​​