Дом Поставщики и партнёры Часто задаваемые вопросы о скидках на лекарства Medi-Cal​​ 

Часто задаваемые вопросы о скидках на лекарства по программе Medi-Cal​​ 

Общие вопросы​​ 

Что такое скидки по программе «Medi-Cal»?​​ 

Программы возмещения расходов «Medi-Cal» — это федеральные программы возмещения расходов по программе Medicaid в Калифорнии. Medi-Cal — это калифорнийская программа здравоохранения, которая предоставляет бесплатное или недорогое медицинское страхование жителям Калифорнии, отвечающим критериям отбора. Производители лекарственных препаратов обязаны выплачивать скидку на все амбулаторные лекарства, отпускаемые и оплачиваемые в рамках государственной программы Medi-Cal. Выставление счетов за скидки на лекарства началось в январе 1, 1991 и продолжается по сей день.​​ 

Что представляют собой скидки по программе «Дополнительное страхование Medi-Cal»?​​ 

Дополнительные скидки по программе Medi-Cal — это дополнительные выплаты, которые производители лекарств согласились произвести штату. Дополнительные скидки предоставляются на основе тех же условий использования, что и в рамках федеральной программы скидок. Производители лекарств, согласившиеся выплачивать дополнительные скидки, включены в Государственный список контрактных лекарственных препаратов (CDL). Как правило, для этих продуктов не требуется предварительное разрешение. Отдел по заключению договоров на поставку лекарственных препаратов в рамках программы льготного лекарственного обеспечения отвечает за управление программой и ведение переговоров по контрактам. Дополнительные скидки предусмотрены для всех федеральных программ, за исключением использования услуг организациями управляемого медицинского обслуживания (MCO). Дополнительные скидки действуют в рамках калифорнийской программы скидок с 1991 года. До 1997 года дополнительные скидки рассчитывались как процент от средней цены производителя (AMP) на все лекарственные препараты, подпадающие под действие программы. Однако с 1997 года контракты заключаются на конкретные лекарственные препараты. В настоящее время в Калифорнии действуют два типа дополнительных контрактов: контракты с чистой стоимостью и контракты с поэтапным увеличением стоимости. Дополнительные контракты распространяются на все программы скидок, за исключением организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO), которые получили право на скидки в 2010 году.​​ 

Подлежат ли дополнительные скидки уплате процентных платежей?​​ 

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • Если дополнительный платеж не получен в течение 38 дней с даты почтового штемпеля счета, подлежат уплате проценты, рассчитанные по ставке CMS (еженедельная ставка по векселям Федерального казначейства).​​ 
  • Если дополнительный платеж не получен в течение 69 дней с даты почтового штемпеля счета, к процентной ставке CMS добавляется штраф в размере 10 процентных пунктов. Проценты и штраф в размере 10% продолжают начисляться до даты почтового штемпеля платежа.​​ 

Получу ли я отдельный счет за дополнительные скидки?​​ 

Да. Начиная с 4-го квартала 2001 года, DHCS начала рассылать компаниям, занимающимся маркировкой, отдельные дополнительные счета-фактуры. До октября 2001 года производителям этикеток было предписано рассчитывать дополнительную скидку, используя счет-фактуру Medi-Cal.​​ 

Каковы федеральные и государственные законы, касающиеся Программы скидок за лекарства в Калифорнии/Федеральный закон?​​ 

Федеральный закон:​​ 

Закон о социальном обеспечении, раздел 1927 г. [42 USC 1396r-8] (a)​​ 

Федеральное законодательство, касающееся программы скидок на лекарства Medicaid (Medi-Cal в Калифорнии). Для получения более подробной информации посетите веб-страницу Службы социального обеспечения .​​ 

Закон штата:​​ 

  • Раздел 14105 Кодекса социального обеспечения и учреждений. Содержит информацию о программе скидок на лекарства Medi-Cal.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

Чтобы ознакомиться с Кодексом социального обеспечения и учреждений, посетите веб-сайт Законодательной информации Калифорнии, выберите кнопку «Законодательство Калифорнии», а затем выберите Кодекс социального обеспечения и учреждений. Далее введите нужный раздел и нажмите кнопку «Ввод» для начала поиска.​​ 

Какие типы программ включены в Программу скидок на лекарства Департамента здравоохранения?​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

Что такое «FPACT»?​​ 

Программа планирования семьи, доступа, ухода и лечения (FPACT) была программой, действовавшей только на уровне штатов, до декабря 1, 1999, когда CMS одобрила отмену требований 1115 в Калифорнии. В результате программа получила право на финансирование в рамках Раздела XIX. Начиная с 4 квартала 1999 года, штат начал выставлять счета за предоставленные скидки. После утверждения исключения из правил программа FPACT также получила право на дополнительные скидки. Департамент здравоохранения представил поправку к государственному плану (State Plan Amendment, SPA) для преобразования действующего разрешения FPACT в государственный план Medi-Cal. Соглашение о расширении прав и возможностей было одобрено CMS 2 марта 24 2011 2012 года 2013 года. Как было одобрено CMS, SPA перевела отказ от FPACT в Государственный план с ретроактивным вступлением в силу с июля 1, 2010. Дополнительную информацию можно найти на веб-странице программы FPACT.​​ 

Что такое «лекарственный препарат, назначаемый врачом»?​​ 

Лекарственный препарат, назначаемый врачом, — это любой лекарственный препарат, применяемый амбулаторно и покрываемый страховкой, который предоставляется или назначается получателю и оплачивается поставщиком услуг, не являющимся аптекой. К таким поставщикам услуг относятся, помимо прочих, кабинеты врачей, клиники и больницы. Лекарственный препарат для амбулаторного применения, подпадающий под действие закона, определяется в широком смысле как лекарственный препарат, который может быть отпущен только по рецепту и одобрен с точки зрения безопасности и эффективности в качестве рецептурного лекарственного средства в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических товарах. К лекарственным препаратам, назначаемым врачом, относятся как инъекционные, так и неинъекционные препараты.​​ 

Что такое «HCPCS»?​​ 

Система кодирования общих процедур в здравоохранении (HCPCS) — это национальная единая структура кодирования, разработанная Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS) для стандартизации систем кодирования, используемых для обработки претензий Medicare и Medicaid (Medi-Cal) на национальном уровне.​​ 

Для исков о назначении врачом лекарственных средств требуется код HCPCS для идентификации процедуры и определения суммы, подлежащей возмещению поставщику. Кроме того, все заявки на лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD), должны включать Национальный кодекс лекарственных средств (NDC), чтобы производителю лекарств можно было выставлять счета на скидки. Департамент здравоохранения и социальных служб также требует, чтобы в исках, заполненных на закупленные по форме 340B препараты, содержался модификатор «UD», который исключает это утверждение из счета-фактуры производителя препарата на скидку за лекарства.​​ 

Что такое “FPACT HCPCS”?​​ 

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​ 

Организация County Organized Health Systems (COHS) — это некоммерческое, независимое государственное агентство, которое заключает контракты со штатом на администрирование льгот по программе Medi-Cal через местных поставщиков медицинских услуг и/или организации по поддержанию здоровья. Программа COHS (Community Healthcare Services) действует в рамках Medi-Cal с тех пор, как CMS утвердила первый план COHS в 1983 году. С 1991 года COHS (сертификаты на выбросы парниковых газов) входят в программу скидок, а с четвертого квартала 2001 года счета за них выставляются отдельно.​​ 

Сколько существует COHS?​​ 

Существует шесть планов COHS, охватывающих 22 округа.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. «Центрально-калифорнийский альянс здравоохранения» – округа Санта-Круз, Монтерей и Мерсед​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. «Партнерский план здравоохранения» – округа Напа, Солано, Йоло, Сонома, Марин, Мендосино, Дель-Норте, Гумбольдт, Лейк, Лассен, Модок, Шаста, Сискию и Тринити.​​ 
  5. «CenCal» — округа Санта-Барбара и Сан-Луис-Обиспо.​​ 
  6. «План медицинского обслуживания Голд-Коста» — округ Вентура​​ 

Что такое «CCS/GHPP»?​​ 

Калифорнийская служба по делам детей (CCS) — это программа, которая оказывает помощь детям с определенными физическими ограничениями, а также с хроническими заболеваниями или состояниями здоровья. Программа для лиц с генетическими нарушениями (GHPP) — это программа здравоохранения для взрослых, страдающих определенными генетическими заболеваниями. CMS одобрила отмену программы Medicaid, вступившую в силу в сентябре 01, 2005, которая позволила штату выставлять счета производителям лекарств за скидки.​​ 

Срок действия освобождения от уплаты скидок на лекарства в рамках программы Medicaid при использовании CCS и GHPP только на уровне штата истек 31 декабря 2020. В связи с тем, что федеральное финансирование для групп населения, участвующих в программах CCS и GHPP, не было продлено, DHCS больше не имеет полномочий выставлять счета и собирать федеральные скидки на лекарства Medicaid для этих программ. Начиная с первого квартала 2021 года счета-фактуры CCS и GHPP были отозваны из выставления счетов.​​ 

Что такое «факторы крови»?​​ 

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

Что такое BCCTP?​​ 

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​ 

Какова ставка возмещения расходов на фармацевтические услуги в Калифорнии?​​ 

В отношении претензий по аптечным препаратам с датой обслуживания 1 апреля 2017 года или позднее Medi-Cal возмещает расходы на основе наименьшей из двух величин: фактической стоимости приобретения (AAC) плюс профессиональный сбор за выдачу лекарств или обычные и общепринятые сборы. AAC определяется как наименьшее из следующих значений:​​ 

  • Средняя национальная стоимость приобретения лекарств (NADAC) или оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, если NADAC недоступен,​​ 
  • Федеральный верхний предел (FUL) или​​ 
  • Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).​​ 

Каков максимальный запас лекарств в Калифорнии при их выдаче?​​ 

В Калифорнии максимальный запас большинства лекарств составляет 100 дней. Это отличается от многих других штатов, где максимальный срок запаса составляет 30 дней. При оспаривании использования важно учитывать максимальный срок поставки в 100 дней.​​ 

Почему Medi-Cal возмещает расходы некоторым поставщикам по такой низкой ставке?​​ 

Возмещенные суммы в долларах не всегда являются лучшим показателем того, сколько единиц (таблеток, миллиграммов, флаконов и т. д.) препарата было отпущено, поскольку некоторые поставщики не включают всю информацию.​​ 

Другая информация о медицинском страховании или ответственности третьих лиц (TPL) иногда не включается в страховое требование Medi-Cal. Обычно поставщики услуг получают возмещение только за доплату (т. е. $5, $15, $30 и т. д.) без каких-либо данных о TPL. По этой причине большинство претензий с низкими суммами возмещения являются правильными, и суммы, на которые выставлены счета за скидки, также являются правильными.​​ 

Как правило, организации, предоставляющие услуги управляемого медицинского обслуживания (MCO), выплачивают либо низкую сумму возмещения, либо не выплачивают возмещение по заявлению. В уведомлении CMS о программе скидок на лекарства в рамках программы Medicaid (номер пресс-релиза производителя 84) рассматривается вопрос о низком или нулевом возмещении расходов по заявкам от организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO). Согласно CMS, скидки положены даже в том случае, если в счете MCO не указана оплаченная сумма, поскольку стоимость лекарств является частью подушевого платежа, производимого государством в адрес MCO. Следовательно, сумма возмещения не должна использоваться для оспаривания факта использования, поскольку она не имеет отношения к количеству единиц продукции.​​ 

Могут ли обычные правила выписывания рецептов изменяться и/или отменяться?​​ 

Да. Запрос на разрешение лечения (TAR) может быть использован для отмены обычной практики назначения рецептов (т. е. рецепты, превышающие шесть рецептов за один раз для одного получателя, объемы, превышающие обычные объемы отпуска, препараты, не входящие в Список контрактных препаратов и т. д.)​​ 

Почему мне необходимо предоставлять данные о средних ценах производителей (AMP) для определенных NDC?​​ 

Предоставлять данные по AMP обязаны только те производители, которые заключили с Калифорнией соглашение о дополнительных скидках на лекарственные препараты на основе AMP. Согласно контракту, данные AMP должны предоставляться ежеквартально для расчета суммы скидки за единицу продукции (URA) для целей выставления счетов. Согласно условиям контракта, данные AMP должны предоставляться для каждого NDC за каждый квартал.​​ 

Когда будут опубликованы данные по средним ценам производителей (AMP) в Калифорнии?​​ 

Информация о программе AMP для каждого NDC должна быть представлена финансовому посреднику Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS), компании Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), в течение 30 дней после окончания каждого квартала. Этот крайний срок совпадает с крайним сроком, установленным CMS для федеральной программы скидок на лекарства.​​ 

Что произойдет, если я не предоставлю данные AMP вовремя?​​ 

Маркировщикам следует знать, что если они не представят свои данные за два квартала подряд, их контракт California Supplemental AMP может быть расторгнут или не продлен после истечения срока действия текущего контракта. Без действующего контракта DHCS может сделать препарат маркировщика доступным только после получения предварительного разрешения.​​ 

Как отправить данные AMP?​​ 

Данные AMP по дополнительным контрактам передаются в компанию Gainwell. Данные по AMP должны быть предоставлены в течение 30 дней после окончания квартала. Для получения инструкций по отправке данных AMP, пожалуйста, свяжитесь с отделом по возврату средств за лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.​​ 

Что делать, если мой AMP изменится?​​ 

Если в течение срока действия контракта производитель этикеток изменяет свои показатели AMP, он обязан предоставить компании Gainwell обновленные показатели AMP. Данные AMP предоставляются тем же способом, что и первоначальные данные AMP. Для получения инструкций по отправке данных AMP, пожалуйста, свяжитесь с отделом по возврату средств за лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.​​ 

Как узнать, были ли мои данные AMP отправлены неправильно (т.е. формат, отсутствующие данные и т. д.)?​​ 

В случае возникновения проблем с предоставленными данными об AMP, компания Gainwell или аналитик по скидкам на лекарственные препараты свяжутся с производителем.​​ 

Что делать, если я не смогу найти копию своего дополнительного контракта с государством?​​ 

Обратитесь к своему аналитику по скидкам на лекарства в DHCS или попросите представителя вашего правительства связаться с отделом по заключению контрактов на лекарственные препараты в аптеках.​​ 

Что позволяет поставщику услуг считаться субъектом общественного здравоохранения (PHS) в Калифорнии и иметь право на ценообразование по статье 340B?​​ 

Программа скидок на лекарства была изменена Законом о здравоохранении ветеранов 1992 года (VHCA). В рамках Закона о доступном здравоохранении (VHCA) Конгресс создал программу 340B, которая администрируется федеральным Управлением ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA), Управлением по делам аптек (OPA). Программа 340B требует от производителей лекарств, финансируемых государственными программами Medicaid, заключить соглашение с HRSA о предоставлении установленных законом скидок на лекарства «охватываемым организациям». Организации, подпадающие под действие программы, обязаны выявлять случаи, когда получатель пособия Medicaid получил лекарство, приобретенное в рамках программы 340B. Государство не имеет права на возмещение этих расходов, поскольку организация, на которую распространяется действие данного положения, уже получила скидку от производителя лекарственного препарата. В калифорнийской системе выставления счетов за скидки автоматически удаляются заявки на возмещение расходов на лекарства, отпускаемые аптеками и врачами (PAD), содержащие соответствующий идентификатор PHS/340B, из счета-фактуры производителя лекарства. Информацию о программе 340B и о том, какие организации имеют на нее право, можно найти на веб-странице программы ценообразования на лекарства HRSA 340B.​​ 

Должен ли поставщик услуг выявлять претензии, в которых получатели Medi-Cal получают лекарства, приобретенные по программе 340B?​​ 

Да. В соответствии с федеральным законом, заявления должны быть заполнены правильно, чтобы избежать «двойных скидок». Это происходит, когда производитель лекарств предоставляет поставщику медикаментов скидку по программе 340B и выплачивает компенсацию в рамках программы Medicaid. Чтобы предотвратить «двойную скидку», поставщики медицинских услуг должны указывать соответствующий код в заявке. Для заявок на возмещение расходов на лекарственные препараты, назначаемые врачом, необходимо использовать модификатор «UD». В поле «Основа определения стоимости» в данных аптечных рецептов необходимо указать «08». И модификатор «UD», и обозначение «08» указывают DHCS на то, что для подачи заявки был использован препарат, приобретенный по программе 340B. Наша система скидок исключает эти заявки из счетов-фактур производителей лекарств, гарантируя, что производитель лекарств не будет подвергаться «двойной скидке».​​ 

Что такое «ЭФТ»?​​ 

Возможность оплаты электронным переводом средств (EFT) позволяет зарегистрированным пользователям оплачивать счета за скидки на лекарства в электронном виде, без необходимости использования традиционных бумажных чеков. Этот добровольный вариант требует от участников соблюдения определенного формата при отправке электронных данных. Для получения дополнительной информации о том, как зарегистрироваться для получения электронных платежей (EFT), пожалуйста, свяжитесь с отделом по возврату средств за лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.​​ 

What is “EIS”?​​ 

Электронная интерфейсная система (ЭИС) позволяет подписавшимся производителям лекарственных препаратов получать счета-фактуры за текущий квартал и загружать информацию о претензиях за 10 лет на основе счетов-фактур на скидки. Для получения дополнительной информации о том, как получить доступ к системе, пожалуйста, свяжитесь с командой портала по возврату средств за лекарства по адресу drugrebateportal@dhcs.ca.gov.​​ 

Открытие заявок из системы EIS​​ 

После сохранения ссылки на данные оплаченной претензии воспользуйтесь 7-Zip для извлечения данных в текстовый формат, который можно преобразовать в файл Excel.​​ 

Каков процесс уведомления, если у маркировщика есть NDC, действие которого прекращено?​​ 

Маркировщики должны сообщать дату прекращения в CMS и Первый банк данных (FDB) в случае прекращения действия NDC, чтобы гарантировать, что файл формуляра Medi-Cal содержит самую актуальную информацию.​​ 

CMS определяет дату окончания действия скидок следующим образом:​​ 

  • Дата, когда продукт был изъят из аптек; или​​ 
  • Дата истечения срока годности (последняя дата, когда можно отпускать) последней проданной партии​​ 

Производители лекарственных препаратов обязаны предоставлять информацию о ценах на прекращенные препараты за ЧЕТЫРЕ КВАРТАЛА после даты прекращения.​​ 

Распространяются ли скидки на претензии, поданные организациями управляемого медицинского обслуживания?​​ 

Да. Раздел 2501 Закона о доступном здравоохранении (ACA) внес поправки в раздел 1927(b)(1)(A) Закона о социальном обеспечении, требуя от производителей «предоставлять скидку… в том числе на такие лекарства, отпускаемые лицам, зарегистрированным в программе Medicaid MCO, если эта организация отвечает за покрытие таких лекарств». Хотя раздел 1927(b)(1)(A) Закона ссылается на выплаты, произведенные в рамках государственной программы, измененная формулировка закона не ограничивает предоставление дополнительных скидок производителя только теми лекарствами, на которые MCO понесла расходы. Когда лекарственный препарат выдается получателю медицинской помощи по программе Medicaid в рамках соглашения об управляемом медицинском обслуживании, штат производит подушевую оплату этой организации за данный препарат. Независимо от условий оплаты, согласованных в рамках контракта между MCO и участвующими в нем поставщиками медицинских услуг для обеспечения покрытия расходов по программе Medicaid, производитель несет ответственность за выплату скидок на амбулаторные лекарственные препараты, отпускаемые бенефициарам Medicaid, зарегистрированным в MCO. DHCS начала собирать компенсации по заявкам с датой оказания услуг в марте 23, 2010, датой вступления в силу ACA.​​ 

Обязательно ли подавать ROSI и/или PQAS вместе с выплатой скидки маркировщику?​​ 

Да. Центры по программам Medicare и Medicaid (CMS) требуют, чтобы к каждой выплате компенсации прилагались Сводка государственных счетов (ROSI) и Отчет о корректировке за предыдущий квартал (PQAS). Без ROSI и/или PQAS государство не сможет зачислить вашу выплату в виде возмещения. Необходимые для заполнения форм данные утверждаются федеральным Управлением по управлению и являются обязательными в соответствии с требованиями CMS. Кроме того, производители лекарственных препаратов обязаны указывать ROSI и/или PQAS для любых дополнительных выплаченных скидок. Чеки, формы ROSI, PQAS и другие подтверждающие документы следует направлять по адресу бухгалтерии DHC, указанному в сопроводительных письмах к счетам-фактурам.​​ 

Департамент здравоохранения
Отдел бухгалтерского учета
Medi-Cal​​ 

Дебиторская задолженность по скидке за лекарства
MS 1101​​ 

Почтовый ящик 997415​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7415​​ 

Для обеспечения корректной обработки платежей необходимо ознакомиться с сопроводительным письмом к счету-фактуре, содержащим информацию о вашем счете. За участие во многих программах требуется отдельная оплата.​​ 

Сколько бенефициаров зарегистрировано в программе управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в Калифорнии?​​ 

Информацию об управляемом медицинском обслуживании, включая данные о зачислении, можно найти на веб-странице управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal.​​ 

Требует ли Калифорния от производителей лекарств выплачивать скидки по искам о сложных лекарственных средствах?​​ 

Да. Система обработки заявок в Калифорнии собирает информацию, необходимую для возмещения скидок производителям лекарств за скидку на лекарственные препараты, с октября 2003 года. Для обеспечения соответствия федеральным требованиям, производителям лекарственных препаратов будут выставлены счета за произведенные лекарственные препараты в 2014 году. Выставление счетов будет осуществляться задним числом, начиная с 2003 года, когда система обработки заявок начала собирать данные.​​ 

Вернуться к разделу о скидках на лекарства по программе Medi-Cal ​​