Дом Поставщики и партнёры Часто задаваемые вопросы о скидках на лекарства Medi-Cal​​ 

Часто задаваемые вопросы о скидках на лекарства по программе Medi-Cal​​ 

Общие вопросы​​ 

What are “Medi-Cal” rebates?​​   

“Medi-Cal” rebates are California’s federal Medicaid rebate programs. Medi-Cal is California’s health program which provides free or low-cost health coverage for California residents who meet eligibility requirements. Drug manufacturers are required to pay a rebate for all outpatient drugs that are dispensed and paid for by the State’s Medi-Cal program. Invoicing for drug rebates began January 1, 1991 and continues today​​ 

What are “Medi-Cal supplemental” rebates?​​   

“Medi-Cal supplemental” rebates are additional rebates drug manufacturers have agreed to pay the state. Supplemental rebates are based on the same utilization as the federal rebate program. Drug manufacturers that have agreed to pay supplemental rebates are included on the State’s Contract Drug List (CDL). Generally, these products are not subject to prior authorization. The Pharmacy Benefit’s Drug Contracting Branch is responsible for managing the program and negotiating contracts. Supplemental rebates are required for all federal programs except for utilization from managed care organizations (MCOs). Supplemental rebates have been part of the California rebate program since 1991. Prior to 1997, supplemental rebates were calculated as a percentage of Average Manufacturer Price (AMP) on all covered drugs. However since 1997, contracts are negotiated on specific drugs. California currently has two types of supplemental contracts: Net Cost and AMP. Supplemental contracts pertain to all rebate programs except for managed care organizations (MCO) that became rebate eligible in 2010.​​ 

Подлежат ли дополнительные скидки уплате процентных платежей?​​      

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • Если дополнительный платеж не получен в течение 38 дней с даты почтового штемпеля счета, подлежат уплате проценты, рассчитанные по ставке CMS (еженедельная ставка по векселям Федерального казначейства).​​ 
  • Если дополнительный платеж не получен в течение 69 дней с даты почтового штемпеля счета, к процентной ставке CMS добавляется штраф в размере 10 процентных пунктов. Проценты и штраф в размере 10% продолжают начисляться до даты почтового штемпеля платежа.​​ 

Получу ли я отдельный счет за дополнительные скидки?​​    

Yes. Beginning 4th quarter 2001, DHCS began sending labelers separate supplemental invoices. Prior to October 2001, labelers were instructed to calculate the supplemental rebate using their Medi-Cal invoice.​​ 

Каковы федеральные и государственные законы, касающиеся Программы скидок за лекарства в Калифорнии/Федеральный закон?​​     

Федеральный закон:​​ 

Закон о социальном обеспечении, раздел 1927 г. [42 USC 1396r-8] (a)​​  

Федеральное законодательство, касающееся программы скидок на лекарства Medicaid (Medi-Cal в Калифорнии). Для получения более подробной информации посетите веб-страницу Службы социального обеспечения .​​ 

Закон штата:​​ 

  • Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105. Contains information on the Medi-Cal Drug Rebate Program.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

To Access W & I Code, visit the California Legislative Information website, and select the button labeled “California Law,”  then select Welfare and Institutions Code. Next enter a section, select the “Enter” button to search.​​ 

Какие типы программ включены в Программу скидок на лекарства Департамента здравоохранения?​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

What is “FPACT”?​​      

Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) was a State-only program until December 1, 1999 when CMS approved California’s 1115 waiver. As a result, the program became eligible for Title XIX funding. Effective 4Q1999, the State began invoicing for rebates. With the approval of the waiver, the FPACT program also became eligible for supplemental rebates. The Department of Health Care Services submitted a State Plan Amendment (SPA) to transition the current FPACT waiver into the Medi-Cal State Plan. The SPA was approved on March 24, 2011 by CMS. As approved by CMS, the SPA transitioned the FPACT waiver into the State Plan with a retroactive effective date of July 1, 2010. Additional information is available on the FPACT program webpage.​​ 

What is a “Physician Administered Drug (PAD)”?​​      

A physician administered drug is any covered outpatient drug provided or administered to a recipient, and billed by a provider other than a pharmacy. Such providers include, but are not limited to, physician offices, clinics and hospitals. A covered outpatient drug is broadly defined as a drug that may be dispensed only upon prescription, and is approved for safety and effectiveness as a prescription drug under the Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Physician-administered drugs include both injectable and non-injectable drugs.​​ 

What is “HCPCS”?​​   

Система кодирования общих процедур в здравоохранении (HCPCS) — это национальная единая структура кодирования, разработанная Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS) для стандартизации систем кодирования, используемых для обработки претензий Medicare и Medicaid (Medi-Cal) на национальном уровне.​​ 

Для исков о назначении врачом лекарственных средств требуется код HCPCS для идентификации процедуры и определения суммы, подлежащей возмещению поставщику. Кроме того, все заявки на лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD), должны включать Национальный кодекс лекарственных средств (NDC), чтобы производителю лекарств можно было выставлять счета на скидки. Департамент здравоохранения и социальных служб также требует, чтобы в исках, заполненных на закупленные по форме 340B препараты, содержался модификатор «UD», который исключает это утверждение из счета-фактуры производителя препарата на скидку за лекарства.​​ 

What is “FPACT HCPCS”?​​     

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​     

County Organized Health Systems (COHS) is a non-profit, independent public agency that contracts with the State to administer Medi-Cal benefits through local care providers and/or Health Maintenance Organizations. COHS have been part of the Medi-Cal program since CMS approved the first COHS plan in 1983. COHS have been part of the rebate program since 1991 and invoiced separately since fourth quarter 2001.​​ 

Сколько существует COHS?​​    

Существует шесть планов COHS, охватывающих 22 округа.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. “Central California Alliance for Health” – Santa Cruz, Monterey and Merced counties​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. “Partnership Health Plan” – Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou and Trinity counties.​​ 
  5. “CenCal” – Santa Barbara and San Luis Obispo counties​​ 
  6. “Gold Coast Health Plan” — Ventura County​​ 

What is “CCS/GHPP”?​​     

California Children’s Services (CCS) is a program that treats children with certain physical limitations and chronic health conditions or diseases. The Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) is a health program for adults with certain genetic diseases. CMS approved a Medicaid program waiver, effective September 01, 2005, which allowed the State to invoice drug manufacturers for rebates.​​ 

Срок действия освобождения от уплаты скидок на лекарства в рамках программы Medicaid при использовании CCS и GHPP только на уровне штата истек 31 декабря 2020. В связи с тем, что федеральное финансирование для групп населения, участвующих в программах CCS и GHPP, не было продлено, DHCS больше не имеет полномочий выставлять счета и собирать федеральные скидки на лекарства Medicaid для этих программ. Начиная с первого квартала 2021 года счета-фактуры CCS и GHPP были отозваны из выставления счетов.​​ 

What are “Blood Factors”?​​     

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

Что такое BCCTP?​​    

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​  

Какова ставка возмещения расходов на фармацевтические услуги в Калифорнии?​​    

В отношении претензий по аптечным препаратам с датой обслуживания 1 апреля 2017 года или позднее Medi-Cal возмещает расходы на основе наименьшей из двух величин: фактической стоимости приобретения (AAC) плюс профессиональный сбор за выдачу лекарств или обычные и общепринятые сборы. AAC определяется как наименьшее из следующих значений:​​ 

  • Средняя национальная стоимость приобретения лекарств (NADAC) или оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, если NADAC недоступен,​​ 
  • Федеральный верхний предел (FUL) или​​ 
  • Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).​​ 

Каков максимальный запас лекарств в Калифорнии при их выдаче?​​    

В Калифорнии максимальный запас большинства лекарств составляет 100 дней. Это отличается от многих других штатов, где максимальный срок запаса составляет 30 дней. При оспаривании использования важно учитывать максимальный срок поставки в 100 дней.​​ 

Почему Medi-Cal возмещает расходы некоторым поставщикам по такой низкой ставке?​​      

Возмещенные суммы в долларах не всегда являются лучшим показателем того, сколько единиц (таблеток, миллиграммов, флаконов и т. д.) препарата было отпущено, поскольку некоторые поставщики не включают всю информацию.​​ 

Другая информация о медицинском страховании или ответственности третьих лиц (TPL) иногда не включается в страховое требование Medi-Cal. Обычно поставщики услуг получают возмещение только за доплату (т. е. $5, $15, $30 и т. д.) без каких-либо данных о TPL. По этой причине большинство претензий с низкими суммами возмещения являются правильными, и суммы, на которые выставлены счета за скидки, также являются правильными.​​ 

It is typical for managed care organizations (MCOs) to provide either a low reimbursement or no reimbursement amount on the claim. CMS’s Medicaid Drug Rebate Program Notice for Manufacturer’s Release No. 84 addresses the issue of low or no reimbursement for MCO claims. According to CMS, rebates are owed even if the MCO invoice does not show any paid amount since the drug cost is part of the capitated payment made by the State to the MCO. Consequently, reimbursement amount should not be used to dispute utilization since it has no relationship to units.​​ 

Могут ли обычные правила выписывания рецептов изменяться и/или отменяться?​​   

Да. Запрос на разрешение лечения (TAR) может быть использован для отмены обычной практики назначения рецептов (т. е. рецепты, превышающие шесть рецептов за один раз для одного получателя, объемы, превышающие обычные объемы отпуска, препараты, не входящие в Список контрактных препаратов и т. д.)​​ 

Почему мне необходимо предоставлять данные о средних ценах производителей (AMP) для определенных NDC?​​    

Only labelers who have an AMP based State Supplemental Drug Rebate Agreement with California need to provide AMP data. The contract requires AMP data to be submitted quarterly so a unit rebate amount (URA) can be calculated for invoice purposes. AMP data must be provided for each NDC for each quarter as required by the terms of the contract.​​ 

Когда будут опубликованы данные по средним ценам производителей (AMP) в Калифорнии?​​     

AMP information for each NDC must be submitted to the California Department of Health Care Services (DHCS) fiscal intermediary, Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), within 30 days after the end of each quarter. This deadline is the same as CMS’s deadline for the federal drug rebate program.​​ 

What happens if I don’t turn in the AMP data timely?​​   

Маркировщикам следует знать, что если они не представят свои данные за два квартала подряд, их контракт California Supplemental AMP может быть расторгнут или не продлен после истечения срока действия текущего контракта. Без действующего контракта DHCS может сделать препарат маркировщика доступным только после получения предварительного разрешения.​​ 

Как отправить данные AMP?​​ 

AMP data for Supplemental contracts is submitted to Gainwell. AMP data is due within 30 days after the end of the quarter. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Что делать, если мой AMP изменится?​​    

If a labeler’s AMP changes for a period under contract, the labeler must submit that updated AMP to Gainwell. The AMP data is submitted in the same manner as the initial AMP was submitted. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

Как узнать, были ли мои данные AMP отправлены неправильно (т.е. формат, отсутствующие данные и т. д.)?​​ 

Гейнвелл или аналитик по скидкам на лекарства свяжутся с маркировщиком, если возникнут проблемы с представленными данными AMP.​​ 

What if I can’t find a copy of my state supplemental contract?​​   

Обратитесь к своему аналитику по скидкам на лекарства в DHCS или попросите представителя вашего правительства связаться с отделом по заключению контрактов на лекарственные препараты в аптеках.​​ 

Что позволяет поставщику услуг считаться субъектом общественного здравоохранения (PHS) в Калифорнии и иметь право на ценообразование по статье 340B?​​     

The drug rebate program was amended by the Veterans Health Care Act of 1992 (VHCA). Under the VHCA, Congress created the 340B program which is administered by the federal Health Resources and Services Administration (HRSA), Office of Pharmacy Affairs (OPA). The 340B program requires manufacturers of drugs that are paid for by state Medicaid programs to enter into an agreement with HRSA to provide statutory discounts on drugs to “covered entities”. Covered entities are required to identify claims for which the Medicaid beneficiary received a 340B purchased drug. The State is not entitled to rebates for those claims since the covered entity has already received a discount from the drug manufacturer. California’s rebate invoicing system automatically removes pharmacy and Physician Administered Drug (PAD) claims which include the appropriate PHS/340B identifier from the drug manufacturer’s invoice. Information about the 340B program and which entities qualify can be found on the HRSA 340 B Drug Pricing Program webpage.​​  

Должен ли поставщик услуг выявлять претензии, в которых получатели Medi-Cal получают лекарства, приобретенные по программе 340B?​​    

Yes. In order to comply with federal law claims must be filled out correctly to prevent “duplicate discounts.” This occurs when the drug manufacturer gives the provider the discounted 340B price and pays a Medicaid rebate. In order to prevent the “duplicate discount”, providers must include the appropriate code on the claim. Physician Administered Drug claims require a “UD” modifier. Pharmacy claims need to have a “08” in the Basis of Cost Determination field. Both the “UD” modifier and the “08” inform DHCS that a 340B purchased drug was used for the claim. Our rebate system removes the claims from the drug manufacturers rebate invoice ensuring that the drug manufacturer is not subject to the “duplicate discount”.​​ 

What is “EFT”?​​   

Возможность оплаты с помощью электронного перевода средств (EFT) позволяет зарегистрированным пользователям оплачивать счета на возмещение стоимости лекарств в электронном виде, без необходимости предоставления традиционных бумажных чеков. Этот добровольный вариант требует от участников придерживаться определенного формата при отправке электронных данных.  Для получения дополнительной информации о том, как зарегистрироваться в системе EFT, свяжитесь с отделением по скидке на лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.​​ 

What is “EIS”?​​    

Система электронного интерфейса (EIS) позволяет производителям лекарственных средств, подписавшимся на нашу услугу, получать счета-фактуры за текущий квартал и загружать информацию о претензиях за 10 лет на основе счетов-фактур на скидки.   Для получения дополнительной информации о том, как получить доступ к системе, свяжитесь с командой портала Drug Rebate Branch по адресу drugrebateportal@dhcs.ca.gov.​​  

Открытие заявок из системы EIS​​ 

После сохранения ссылки на данные оплаченной претензии воспользуйтесь 7-Zip для извлечения данных в текстовый формат, который можно преобразовать в файл Excel.​​   

Каков процесс уведомления, если у маркировщика есть NDC, действие которого прекращено?​​    

Маркировщики должны сообщать дату прекращения в CMS и Первый банк данных (FDB) в случае прекращения действия NDC, чтобы гарантировать, что файл формуляра Medi-Cal содержит самую актуальную информацию.​​ 

CMS определяет дату окончания действия скидок следующим образом:​​ 

  • Дата, когда продукт был изъят из аптек; или​​ 
  • Дата истечения срока годности (последняя дата, когда можно отпускать) последней проданной партии​​ 

Производители лекарственных препаратов обязаны предоставлять информацию о ценах на прекращенные препараты за ЧЕТЫРЕ КВАРТАЛА после даты прекращения.​​ 

Распространяются ли скидки на претензии, поданные организациями управляемого медицинского обслуживания?​​   

Yes. Section 2501 of the Affordable Care Act (ACA) amended section 1927(b)(1)(A) of the Social Security Act requires that the manufacturers “provide a rebate …including (for) such drugs dispensed to individuals enrolled with a Medicaid MCO if the organization is responsible for coverage of such drugs.” While section 1927(b)(1)(A) of the Act references payments made under the state plan, the amended statutory language does not limit the provision of additional manufacturer rebates to only drugs for which the MCO incurred a cost. When a drug is dispensed to a Medicaid beneficiary under a managed care arrangement, the state has made a capitated payment to the MCO for the drug. Regardless of the payment terms negotiated as part of the contract between the MCO and its participating providers to provide Medicaid coverage, the manufacturer is responsible for payment of rebates for covered outpatient drugs dispensed to Medicaid beneficiaries enrolled in MCOs. DHCS began collecting rebates for claims with a date of service of March 23, 2010, the implementation date of ACA.​​ 

Обязательно ли подавать ROSI и/или PQAS вместе с выплатой скидки маркировщику?​​    

Yes. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) requires that the Reconciliation of State Invoices (ROSI) and the Prior Quarter Adjustment Statement (PQAS) be included with every rebate payment. Without the ROSI and/or PQAS, the state will not be able to post your rebate payment. The data required on the forms is approved through the federal Office of Management and is mandated by CMS. It is also mandatory that drug manufacturers include ROSI and/or PQAS for any supplemental rebates paid. Submit checks, ROSI, PQAS and other supporting documents to the DHC Accounting address noted on your Invoice Cover Letters.​​ 

Департамент здравоохранения
Отдел бухгалтерского учета
Medi-Cal​​ 

Дебиторская задолженность по скидке за лекарства
MS 1101​​ 

Почтовый ящик 997415​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7415​​ 

In order to ensure that payments are processed correctly, it is necessary to consult your Invoice Cover Letter for account information. Separate payments are required for many of the programs.​​ 

     Сколько бенефициаров зарегистрировано в программе управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в Калифорнии?​​  

Информацию об управляемом медицинском обслуживании, включая данные о зачислении, можно найти на веб-странице управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal.​​ 

Требует ли Калифорния от производителей лекарств выплачивать скидки по искам о сложных лекарственных средствах?​​   

Yes. California’s claims processing system has been capturing the information necessary to rebate drug manufacturers for compound rebates since October 2003. To ensure compliance with federal requirements, drug manufacturers will be invoiced for compounds in 2014. Invoicing will be retroactive to 2003 when the claims processing system began capturing the data.​​  

Back to Medi-Cal Drug Rebate ​​