The следующий Часто задаваемые вопросы предоставлять дополнительный Руководство и разъяснение к Medi-Cal поставщики и члены, касающиеся услуг CHW и федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC), сельских поликлиник (RHC) и племенных клиник. Для получения более подробной информации об услугах CHW, пожалуйста видеть тем Общие вопросы по часто задавающимся вопросам о службах общественного здравоохранения  Medi-Cal.

Клиники

1. Может ли федерально квалифицированный медицинский центр (FQHC) или сельский медицинский центр (RHC) выступать в качестве контролирующего поставщика медицинских услуг в рамках политики Medi-Cal в отношении медицинских работников на местах?

Нет. В соответствии с Калифорнийским государственным планом Medicaid и действующей политикой Medi-Cal, контролирующим поставщиком услуг может быть только лицензированный поставщик услуг; больница; амбулаторная клиника, как определено в разделе 440.90 Раздела 42 Свода федеральных правил (CFR), включая клинику, зарегистрированную в соответствии с Меморандумом о соглашении (MOA) 638 Службы здравоохранения индейцев (IHS), и племенной FQHC; аптека; общественная организация (CBO); или местный орган здравоохранения (LHJ).

2. Если федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) и сельские медицинские центры (RHC) не могут осуществлять надзор за поставщиками медицинских услуг, означает ли это, что они не могут нанимать и использовать услуги медицинских работников на местах в своей практике?

Действующая политика Medi-Cal не запрещает FQHC и RHC нанимать медицинских работников и предлагать услуги медицинских работников в своей практике. Фактически, многие FQHC и RHC в настоящее время используют и предлагают услуги CHW как часть полного спектра услуг первичной медико-санитарной помощи.

Однако, как указано в вопросах № 6 и № 7 ниже, эти услуги не подлежат возмещению.

3. Как работает система выставления счетов за услуги медицинских работников на местах для федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC) и региональных медицинских центров (RHC), обслуживающих участников программы Medi-Cal?

Федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) и региональные медицинские центры (RHC), обслуживающие участников программы Medi-Cal, застрахованных в рамках системы управляемого медицинского обслуживания и получающих медицинские услуги в соответствии со своим назначенным планом управляемого медицинского обслуживания (MCP), могут выставлять счета за визиты медицинских работников на дом своим MCP. В соответствии с разделом 14087.325(d) Кодекса социального обеспечения и учреждений (WIC), Участники программы Medi-Cal MCP обязаны возмещать расходы контрактным федерально квалифицированным медицинским центрам (FQHC) или региональным медицинским центрам (RHC) таким образом, чтобы размер выплаты был не меньше того уровня и не меньше, чем тот, который Medi-Cal MCP произвела бы за тот же объем услуг, если бы эти услуги предоставлялись другим типом поставщика услуг, не являющимся FQHC или RHC. Медицинские центры, имеющие статус FQHC, и региональные медицинские центры обязаны сообщать обо всех платежах по программе Medi-Cal MCP, полученных за предоставление услуг медицинских работников на местах, в своих ежегодных отчетах о сверке, подаваемых в DHCS, за исключением случаев, когда такие платежи являются выплатами в рамках программы стимулирования медицинского обслуживания, исключенными из процесса сверки.

4. Обязаны ли программы MCP возмещать расходы федерально квалифицированным медицинским центрам (FQHC) и сельским медицинским центрам (RHC) за услуги медицинских работников на местах?

Да. Программы медицинского страхования обязаны возмещать медицинским центрам FHC и RHC расходы на услуги медицинских работников на местах не менее ставки, установленной в тарифной сетке Medi-Cal (см. также вопрос № 3 выше).  Для медицинских центров, работающих по системе подушевого финансирования с федеральными квалифицированными медицинскими центрами и сельскими медицинскими клиниками, услуги медицинских работников на местах уже включены в подушевую оплату. Услуги, оказываемые медицинскими работниками на местах, не считаются оплачиваемыми по системе PPS и не подлежат оплате по дифференцированной ставке (комплексной оплате) в рамках программы MCP. Актуальную информацию о порядке выставления счетов, подачи заявок, оплаты и доступа к услугам MCP см. в письме All-Plan Letter (APL) 24-006.

5. Сообщается ли информация о платеже от MCP в DHCS в процессе сверки?

Да. FQHC и RHC обязаны сообщать обо всех платежах MCP, полученных за предоставление услуг CHW, в своих ежегодных отчетах о сверке, поданных в DHCS, если только такие платежи не являются финансовыми поощрительными выплатами за управляемую медицинскую помощь, исключенными из процесса сверки.  

6. Могут ли федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) и региональные медицинские центры (RHC) получать возмещение в рамках системы перспективных платежей (PPS) за услуги медицинских работников на местах от Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS)?

Нет. В соответствии с разделом 14132.10 (g) программы WIC и Приложением 4.19-B Калифорнийского государственного плана Medicaid, возмещаются по системе PPS только визиты к определенным врачам и другим медицинским работникам, не являющимся врачами. Услуги, предоставляемые медицинскими работниками на местах, не считаются визитами, подлежащими возмещению по системе PPS; вместо этого они классифицируются как «дополнительные» услуги, оказываемые врачом, и не подлежат возмещению по системе PPS. Департамент здравоохранения и социальных служб также хотел бы отметить, что ставка PPS предназначена для возмещения федерально квалифицированным медицинским центрам (FQHC) и региональным медицинским центрам (RHC) средней прогнозируемой стоимости одного посещения всех разрешенных услуг Medi-Cal, включая услуги медицинских работников на местах (CHW), которые уже включены в их ставку, и это является еще одной причиной, по которой FQHC и RHC не могут выставлять отдельные счета за услуги CHW.

7. Могут ли федерально квалифицированные медицинские центры (FQHC) и региональные медицинские центры (RHC) получать от Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) дифференцированную «комплексную» оплату за услуги медицинских работников на местах?

Нет. Согласно разделу 14132.100(h) программы WIC, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) возмещает федерально квалифицированным медицинским центрам (FQHC) и региональным медицинским центрам (RHC) разницу между платежами, полученными от программ медицинского страхования (MCP), и платежами, которые FQHC или RHC получили бы в рамках системы оплаты медицинских услуг (PPS) за соответствующие посещения. Поскольку услуги медицинских работников на местах не относятся к услугам, подлежащим оплате по системе PPS, и не возмещаются по ставке PPS, как указано в вопросе № 4 выше, дифференцированная «дополнительная» оплата не допускается.

8. Какова процедура, если в федерально квалифицированном медицинском центре (FQHC) или региональном медицинском центре (RHC) стоимость услуг медицинских работников на местах не включена в тарифную сетку, и он решает добавить эту услугу?

В случаях, когда FQHC или RHC не включают стоимость услуг CHW в свою ставку PPS и решают добавить эту услугу, они могут иметь право подать заявку на изменение объема услуг (CSOSR) в соответствии с разделом 14132.100 (e) WIC, если они соответствуют определенным критериям, изложенным в уставе, для предоставления дополнительных услуг.

9. Для FQHC и RHC, в которых аптечные услуги исключены из ставки PPS, меняет ли это что-либо относительно льгот Medi-Cal CHW с учетом добавления аптек в качестве контролирующих поставщиков с октября 1, 2024?

Начиная с октября 1, 2024, аптеки, участвующие в программе Medi-Cal, могут контролировать работу медицинских работников на местах и выставлять счета за покрываемые услуги медицинских работников на местах, которые поддерживают аптечные услуги, такие как санитарное просвещение, сопровождение в вопросах здоровья, скрининг и оценка, а также индивидуальная поддержка или защита интересов. Медицинские работники на местах не имеют права оказывать какие-либо услуги, связанные с фармацией, которые требуют наличия профессиональной лицензии. Соответственно, зарегистрированные поставщики аптечных услуг, связанные с федерально квалифицированными медицинскими центрами (FQHC) или сельскими медицинскими центрами (RHC), в которых аптечные услуги исключены из системы оплаты по тарифам PPS, могут выставлять счета за услуги медицинских работников на местах, которые дополняют аптечные услуги. Зарегистрированные поставщики аптечных услуг, связанные с федерально квалифицированными медицинскими центрами (FQHC) или сельскими медицинскими центрами (RHC), не могут выставлять счета за услуги медицинских работников на местах, которые не связаны с аптечным обслуживанием или которые иным образом отражены в объеме услуг FQHC или RHC или в существующей ставке PPS.

В соответствии с подразделением (k) раздела 14132.100 программы WIC, Медицинские центры, имеющие статус FQHC и RHC, могут выбрать вариант, при котором аптечные услуги будут исключены из ставки возмещения по системе PPS, и получать возмещение за аптечные услуги на основе оплаты за услугу. После выбора варианта оплаты, расходы, связанные с аптечным обслуживанием, корректируются из тарифа PPS, установленного федерально квалифицированным медицинским центром (FQHC) или региональным медицинским центром (RHC). Аптеки, исключенные из сферы деятельности федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC) или региональных медицинских центров (RHC), регистрируются в программе Medi-Cal как отдельные поставщики медицинских услуг с уникальным национальным идентификационным номером поставщика (NPI).

10. Могут ли клиники IHA-MOA и племенные центры первичной медико-санитарной помощи получать возмещение за услуги медицинских работников на местах?

Да. DHCS возмещает расходы клиникам IHS-MOA и Tribal FQHC на услуги CHW по ставке возмещения Medi-Cal FFS. Кроме того, правила клиники, касающиеся четырех стен клиники Tribal 638, не распространяются на услуги CHW, которые возмещаются по ставке Medi-Cal FFS, поэтому они могут предоставляться в пределах сообщества, если они контролируются IHS-MOA или Tribal FQHC.

11. К кому я могу обратиться, если у меня возникнут вопросы?

Руководящие работники и медработники могут направлять вопросы следующим образом:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• По вопросам, касающимся выставления счетов MCP, обращайтесь непосредственно в MCP. Чтобы найти программу медицинского страхования Medi-Cal для участников, посетите Справочник программ медицинского страхования Medi-Cal | DHCS.
• По вопросам, касающимся политики и льгот программы Medi-Cal, обращайтесь в Отдел льгот Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) по адресу CHWBenefit@dhcs.ca.gov.