The​​  следующий​​  Часто задаваемые вопросы​​  предоставлять​​  дополнительный​​  Руководство​​  и​​  разъяснение​​  к​​  Medi-Cal​​  поставщики и члены, касающиеся услуг CHW и федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC), сельских поликлиник (RHC) и племенных клиник. Для получения более подробной информации об услугах CHW,​​  пожалуйста​​  видеть​​  тем​​  Общие вопросы по часто задавающимся вопросам о службах общественного здравоохранения  Medi-Cal.​​ 

1. Может ли FQHC или RHC быть контролирующим поставщиком услуг в рамках политики Medi-Cal CHW?​​ 

Нет. В соответствии с Планом штата Калифорния Medicaid и текущей политикой Medi-Cal, контролирующим поставщиком может быть только лицензированный поставщик; больница; амбулаторная клиника, как определено в Разделе 42 Свода федеральных правил (CFR), раздел 440.90, который включает Меморандум о соглашении (MOA) 638 Индейских служб здравоохранения (IHS) и Племенной федерально квалифицированный медицинский центр (FQHC); аптека; общественная организация (CBO); или местная юрисдикция здравоохранения (LHJ).​​ 

2. Если FQHC и RHC не могут осуществлять надзор за поставщиками услуг, означает ли это, что они не могут привлекать и использовать услуги CHW в своей практике?​​ 

Действующая политика Medi-Cal не запрещает FQHC и RHC нанимать медицинских работников и предлагать услуги медицинских работников в своей практике. Фактически, многие FQHC и RHC в настоящее время используют и предлагают услуги CHW как часть полного спектра услуг первичной медико-санитарной помощи.​​ 

Однако, как отмечено в вопросах № 5 и № 6 ниже, эти услуги не подлежат возмещению.​​ 

3. Как осуществляется выставление счетов CHW для FQHC и RHC, обслуживающих участников управляемой медицинской помощи Medi-Cal?​​ 

FQHC и RHC, обслуживающие участников Medi-Cal, которые зачислены в программу управляемого медицинского обслуживания и получают медицинские услуги по назначенному им плану управляемого медицинского обслуживания (MCP), могут выставлять счета за встречи с CHW своим MCP. В соответствии с разделом 14087.325(d) Кодекса W&I, Поставщики медицинских услуг Medi-Cal обязаны возмещать расходы FQHC или RHC, работающим по контракту, в объеме, не меньшем, чем уровень и сумма оплаты, которую поставщик медицинских услуг Medi-Cal осуществил бы за тот же объем услуг, если бы услуги предоставлялись другим поставщиком, не являющимся FQHC или RHC. FQHC и RHC обязаны сообщать обо всех платежах Medi-Cal MCP, полученных за предоставление услуг CHW, в своих ежегодных запросах на сверку, поданных в DHCS, если только такие платежи не являются финансовыми поощрительными выплатами за управляемую медицинскую помощь, исключенными из процесса сверки.​​ 

4. Сообщается ли о платеже от MCP в DHCS в процессе сверки?​​ 

Да. FQHC и RHC обязаны сообщать обо всех платежах MCP, полученных за предоставление услуг CHW, в своих ежегодных отчетах о сверке, поданных в DHCS, если только такие платежи не являются финансовыми поощрительными выплатами за управляемую медицинскую помощь, исключенными из процесса сверки.​​   

5. Могут ли FQHC и RHC получать возмещение по системе перспективных платежей (PPS) за услуги CHW от DHCS?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. Каков процесс, если в тарифе PPS FQHC или RHC нет стоимости услуг CHW, и они решают добавить эту услугу?​​ 

В случаях, когда FQHC или RHC не включают стоимость услуг CHW в свою ставку PPS и решают добавить эту услугу, они могут иметь право подать заявку на изменение объема услуг (CSOSR) в соответствии с разделом 14132.100 (e) WIC, если они соответствуют определенным критериям, изложенным в уставе, для предоставления дополнительных услуг.​​ 

8. Для FQHC и RHC, у которых фармацевтические услуги вычитаются из ставки PPS, меняет ли это что-либо относительно льгот Medi-Cal CHW, учитывая добавление аптек в качестве контролирующих поставщиков с октября 1, 2024?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб США планирует опубликовать дополнительные рекомендации по этой теме в будущем бюллетене по политике Medi-Cal.​​ 

9. Могут ли клиники IHA-MOA и племенные FQHC получить возмещение расходов на услуги CHW?​​ 

Да. DHCS возмещает расходы клиникам IHS-MOA и Tribal FQHC на услуги CHW по ставке возмещения Medi-Cal FFS. Кроме того, правила клиники, касающиеся четырех стен клиники Tribal 638, не распространяются на услуги CHW, которые возмещаются по ставке Medi-Cal FFS, поэтому они могут предоставляться в пределах сообщества, если они контролируются IHS-MOA или Tribal FQHC.​​ 

10.  Если участник Medi-Cal получает услуги расширенного управления медицинским обслуживанием (ECM), предоставляемые планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в рамках CalAIM, может ли он также получать услуги CHW?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. С кем я могу связаться, если у меня возникнут вопросы?​​ 

Руководящие работники и медработники могут направлять вопросы следующим образом:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• По вопросам по политике Medi-Cal и льготам обращайтесь в отдел льгот DHCS по телефону CHWBenefit@dhcs.ca.gov.​​