Следующие часто задаваемые вопросы (FAQ) предоставляют дополнительные рекомендации и разъяснения для членов и поставщиков услуг Medi-Cal относительно услуг работников общественного здравоохранения (CHW).

Общая информация

1. Что такое CHW?

CHW — это надёжные, обученные, нелицензированные медицинские специалисты, которые играют важную роль в улучшении здоровья и благополучия членов Medi-Cal. CHW помогают членам, которые могут сталкиваться с трудностями, такими как культурные или языковые барьеры при общении с медицинскими работниками, связывая членов с необходимыми им услугами. CHW известны под разными названиями, включая промоутеров, представителей общественного здравоохранения, навигаторов, специалистов по предотвращению насилия, навигаторов по употреблению психоактивных веществ и навигаторов по поведенческому здоровью, а также другими названиями.

2. Какие виды услуг CHW могут предоставлять членам Medi-Cal?

Медицинские работники могут предоставлять следующие услуги:

• здоровье образование для укрепления здоровья членов Medi-Cal или устранения препятствий на пути к здравоохранению, включая предоставление информации или инструкций по вопросам здравоохранения. Образование в области здоровья может включать коучинг и постановку целей для улучшения способности участника самостоятельно управлять своим состоянием.
• Навигация по здравоохранению , чтобы помочь членам Medi-Cal получить доступ к медицинской помощи, понять систему здравоохранения, участвовать в собственном уходе, подключиться к ресурсам сообщества, необходимым для укрепления здоровья и/или преодолеть препятствия, включая медицинский перевод/перевод или транспортные услуги, поддержку для решения неудовлетворённых социальных детерминантов здоровья (SDOH), влияющих на диагностику, лечение и общее состояние здоровья члена, например, еда, жильё, коммунальные услуги или транспорт (иногда называемые услугами интеграции общественного здравоохранения). В рамках навигации по здоровью CHW также могут предоставлять следующее:
  • Выступать в роли культурного связующего звена или помогать разрабатывать или разрабатывать план ухода или лечения, который должен быть рассмотрен и одобрен лицензированным поставщиком.
  • Работа с общественностью и координация ресурсов для поощрения и облегчения использования соответствующих профилактических услуг.
  • Помогите члену определить и/или выбрать первичного врача, который соответствует его индивидуальным потребностям.
  • Оказывать помощь участнику программы в поддержании его участия в программе Medi-Cal (включая содействие в получении необходимых документов для участия), а также в других государственных или социальных программах (таких как CalWORKs или CalFRESH и др.), направленных на улучшение его здоровья.
• Показ и оценки , которые помогают членам Medi-Cal связаться с соответствующими службами для улучшения здоровья.
• Индивидуальная поддержка или адвокация , помогающая членам Medi-Cal предотвратить возникновение или обострение заболевания, а также в предотвращении травм или насилия.

CHW также могут предоставлять услуги по профилактике насилия, основанные на доказательствах, травмоинформированные и культурно ориентированные профилактические услуги, предоставляемые квалифицированными специалистами для снижения вероятности насильственных травм или повторных травм, травм и связанных с ними вреда, а также для поддержки восстановления, стабилизации и улучшения здоровья.

3. Как получить услуги CHW?

Лицензированный поставщик сначала определяет, что член Medi-Cal получит выгоду от услуг CHW, и рекомендует услуги CHW. Лицензированным специалистом может быть врач, стоматолог, специалист по психическому здоровью, медсестра, акушерка или другой лицензированный специалист.

Например, лицензированный поставщик может определить, что член Medi-Cal может получить выгоду от услуг CHW, если участник Medi-Cal с одними или несколькими хроническими заболеваниями (включая поведенческие) или столкнулся с насилием в сообществе или домашнем насилии и травмах, находится в группе риска хронического заболевания или воздействия окружающей среды, сталкивается с препятствиями, способствующими удовлетворению своих медицинских или медицинских социальных потребностей, и/или кто получил бы выгоду от профилактических услуг, сможет получить услуги CHW.

Чтобы помочь увеличить доступ к медицинской помощи и снизить барьеры для членов Medi-Cal, DHCS выпустила общештатную рекомендацию , согласно которой все члены Medi-Cal, соответствующие установленным критериям права на получение услуг CHW, получат выгоду от услуг CHW. Данная рекомендация соответствует федеральным требованиям раздела 440.130(c) заголовка 42 Кодекса федеральных правил для врача или другого лицензированного специалиста в области здравоохранения, действующего в рамках своей сферы деятельности, чтобы предоставить письменную рекомендацию по профилактическим услугам. Кроме того, общегосударственная постоянная рекомендация уполномочивает надзорных поставщиков выставлять счета за услуги CHW с кодами CPT 98960–98962 в пределах установленных ограничений частоты в политике Medi-Cal (то есть 4,0 единицы (2,0 часа) в день). Однако он не применяется и не позволяет контролирующим поставщикам выставлять счета с использованием кодов HCPCS G0019 и G0022 из-за дополнительных требований Medi-Cal к выставлению счетов.

4. Кто имеет право на услуги по профилактике насилия?

По рекомендации лицензированного поставщика услуг профилактики насилия CHW доступны членам Medi-Cal при соблюдении следующих обстоятельств:

• Участник программы Medi-Cal получил тяжкие телесные повреждения в результате насилия в обществе.
• Лицензированный медицинский работник определил, что участник программы Medi-Cal подвергается значительному риску получения травм в результате насилия в обществе.
• Участник программы Medi-Cal постоянно подвергался насилию в обществе.

CHW также могут оказывать услуги членам Medi-Cal, столкнувшимся с насилием в интимном партнёре или домашнем насилии.

5. Какие услуги не могут предоставляться медицинскими работниками на местах?

CHW предоставляют неклинические услуги и поддержку членам Medi-Cal. В результате Medi-Cal не возмещает следующие услуги при предоставлении CHW:

• Клиническое управление случаями/уходом, требующее лицензии
• Уход за детьми
• Домашние дела, включая покупки и готовку
• Сопутствующие услуги
• Службы занятости
• Помощь члену в государственных программах или страховании, не связанных с улучшением здоровья, в рамках плана ухода или плана лечения
• Доставка медикаментов, медицинского оборудования или медицинских припасов
• Услуги личного ухода/услуги домохозяйки
• Respite care
• Услуги, повторяющие другую покрытую услугу Medi-Cal, уже предоставляемую члену
• Социализация
• Транспорт
• Услуги, предоставляемые лицам, не зачисленным в Medi-Cal, за исключением случаев, указанных выше.
• Услуги, требующие лицензии

Услуги CHW не включают услуги взаимной поддержки, охватываемые программами Drug Medi-Cal, Drug Medi-Cal Organized Delivery System и специализированных служб психического здоровья. Услуги CHW отличаются и отличаются от услуг взаимной поддержки.

6. Какие услуги могут предоставлять CHW в рамках навигации по здоровью

В рамках навигации по здоровью CHW могут помочь членам Medi-Cal:

• Получите доступ к медицинской помощи, включая поиск подходящих специалистов и запись на приём
• Изучите систему здравоохранения и участвуйте в собственном уходе участника Medi-Cal.
• Подключайтесь к общественным ресурсам, поддерживающим здоровье и снижая барьеры, например, с медицинской интерпретацией, транспортом, жильём, коммунальными услугами и продовольственной помощью
• Выступайте в роли культурного связного лица и помогайте лицензированному врачу в составлении плана ухода или плана лечения в составе медицинской команды. CHW также может составить план ухода или план лечения, определяющий услуги вмешательства при CHW, который должен быть рассмотрен и одобрен лицензированным поставщиком
• Проводить информационную работу и координацию ресурсов для поощрения и содействия использованию соответствующих профилактических услуг
• Выберите врача первичной медицинской помощи, который соответствует индивидуальным потребностям участника
• Оказывать помощь участникам программы в поддержании их участия в программе Medi-Cal, включая содействие в получении необходимой документации, касающейся регистрации, а также в первоначальной или текущей регистрации в других государственных или социальных программах, таких как CalWORKs или CalFresh и т. д., которые связаны с достижением целей в области здоровья участника и реализацией плана лечения.

7. Можете привести пример, как CHW может предоставлять услуги навигации по здоровью члену Medi-Cal?

Джейн является участницей программы Medi-Cal. Медицинский работник, имеющий право на участие в программе Medi-Cal, встречается с Джейн в местной общественной клинике и объясняет, что она может иметь право на участие в программах CalWORKs и/или CalFresh. В ходе встречи социальный работник помогает Джейн провести оценку потребностей, чтобы определить потенциальное право на получение помощи, учитывая индивидуальные обстоятельства Джейн, включая, помимо прочего, доход и размер домохозяйства. После того, как будет установлено, что Джейн, вероятно, соответствует критериям приемлемости, социальный работник помогает ей собрать необходимые документы, включая, помимо прочего, документы, удостоверяющие личность (например, водительское удостоверение или удостоверение личности с фотографией, карта социального страхования, копия иммиграционных документов) и документы, подтверждающие доход (например, последние расчетные листы, копии квитанций об оплате пособий и т. д.). Затем социальный работник помогает Джейн заполнить заявление. Затем социальный работник мог бы помочь Джейн подготовиться к дальнейшему взаимодействию с местным окружным управлением, которое в случае программ CalWORKs и CalFresh могло бы включать личное или телефонное интервью. Наконец, социальный работник периодически связывался с назначенным Джейн социальным работником в местном окружном офисе, чтобы отслеживать статус определения права на получение помощи и, при необходимости, оказывать Джейн помощь с недостающими документами.

8. Что необходимо для составления плана лечения?

План лечения должен включать один или несколько соответствующих диагностических кодов МКБ-10, относящихся к неудовлетворенным потребностям в области социальных детерминантов здоровья, и содержать общие цели для участника программы Medi-Cal. Медицинский работник на местах может помочь в разработке плана лечения, определить виды поддержки и услуги, необходимые для достижения поставленных целей. Окончательный план ухода/лечения следует передать курирующему врачу медицинского работника и лицензированному врачу, проводившему первичный визит. 

9. Должен ли врач, проводящий первичный прием, быть тем же врачом, который разрабатывает план лечения?

Нет. Поставщик услуг, инициировавший визит, или другой лицензированный поставщик услуг, знакомый с пациентом, может разработать план ухода или лечения, в котором излагаются общие цели, описывающие потребности участника Medi-Cal, которые будут удовлетворяться медицинским работником, а также другие виды поддержки и услуг, если это необходимо. Медицинские работники могут входить в состав группы лицензированных поставщиков услуг, которая разрабатывает план лечения и добавляет вмешательства, которые медицинский работник будет выполнять для решения проблемы SDOH.  

В качестве альтернативы медработник может также составить план ухода или лечения, в котором определены вмешательства в услуги медработника, который затем рассматривается и утверждается лицензированным поставщиком, который может быть другим лицензированным поставщиком, нежели тот, который выполнил инициирующий визит, как описано в настоящей политике, а также передается курирующему медработнику и лицензированному поставщику, который инициировал визит.  

Пример: Если медицинский работник на местах решает составить план лечения для участника программы Medi-Cal после первичного визита к медсестре-практикантке, в ходе которого выявляются неудовлетворенные потребности в области социальных детерминантов здоровья, которые значительно ограничивают возможности медсестры-практикантки диагностировать или лечить проблемы, то этот план должен быть передан лицензированному клиническому социальному работнику или другому лицензированному специалисту, который рассмотрит план и передаст его, как описано выше. 

10. Если участник программы Medi-Cal получает услуги расширенного управления медицинской помощью (Enhanced Care Management, ECM), предоставляемые планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в рамках CalAIM, может ли он также получать услуги общественного медицинского работника (CHW)?

Услуги медицинских работников на местах могут предоставляться до начала программы ECM, после ее окончания или в случае, если участник не имеет права на участие в программе ECM или отказывается от нее. Однако коды выставления счетов CHW не могут быть предоставлены для участника в течение периода его активного участия в программе ECM. Сфера действия программы ECM широка и включает в себя все услуги, предоставляемые в рамках программы поддержки медицинских работников на местах. Данное исключение распространяется только на отдельных участников программы Medi-Cal, а не на поставщиков медицинских услуг. Многие общественные организации, предоставляющие услуги по уходу за детьми с особыми потребностями, также предоставляют услуги медицинских работников на местах, и встречи с медицинскими работниками на местах могут происходить в рамках системы управляемого медицинского обслуживания, если это разрешено политикой и сроками.

11. К кому я могу обратиться, если у меня возникнут вопросы?

Руководящие работники и медработники могут направлять вопросы следующим образом:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’

Телефонный сервисный центр: (800) 541-5555.

• По вопросам управляемого ухода обращайтесь к местному специалисту УправляемыйПлан ухода.
• По вопросам по политике Medi-Cal и льготам обращайтесь в DHCS

Отдел льгот в CHWBenefit@dhcs.ca.gov