Вернуться к непрерывности ухода​​ 

Участники, которые в обязательном порядке переходят с системы Medi-Cal Fee for Service (FFS) на систему Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) 1 января 1, 2023 или позже, имеют право запросить непрерывность оказания медицинской помощи (Continuity of Care, CoC) у поставщиков услуг. Участники могут запросить до 12 месяцев действия соглашения о сотрудничестве с поставщиком медицинских услуг, если между ними существуют подтвержденные ранее деловые отношения. Кроме того, если у участника программы имеется одно из заболеваний, перечисленных в разделе 1373.96 Кодекса здравоохранения и безопасности (HSC), MCP обязан предоставить сертификат соответствия (CoC) для завершения курса лечения данного заболевания у прекращенного поставщика услуг или у поставщика услуг, не участвующего в программе, по запросу участника. Участники также имеют право на получение сертификата соответствия для покрываемых услуг и действующее предварительное разрешение на лечение для покрываемых услуг.​​ 

Политика CoC для перехода MCP 2024 года предоставляет руководство предыдущим и принимающим MCP, как основным MCP, так и их субподрядчикам, относительно их обязательств по обеспечению CoC для участников, которым необходимо сменить MCP 1 января 1, 2024.​​ 

Защитные меры при переходе на MCP 2024 года различны. Дополнительную информацию о переходе на MCP 2024 года и его особенностях см. на странице Непрерывность медицинского обслуживания | Переход на план управляемого медицинского обслуживания | DHCS.​​ 

Ниже вы найдете наиболее часто задаваемые вопросы для новых участников программы Medi-Cal Managed Care. В разделе часто задаваемых вопросов план медицинского страхования Medi-Cal будет называться «План».​​ 

1. Если поставщик медицинских услуг участника программы не сотрудничает ни с одной из программ медицинского страхования Medi-Cal (далее – Программы), доступных в округе проживания участника, как участник может продолжать посещать этого поставщика услуг?​​ 

Answer 1a: If the Member was seeing a FFS provider before being required to enroll into a Plan, the Member may be able to continue to see the FFS provider for up to 12 months while remaining enrolled in the Plan. This 12-month period is the “CoC period.” To continue care with an FFS provider, the Member must:​​ 

1. Свяжитесь с новым Планом.​​ 
2. Сообщите участникам программы, что они хотят продолжать получать медицинскую помощь от поставщика услуг по системе оплаты за услугу, и​​ 
3. Сообщите Плану название поставщика FFS.​​ 

The Member may continue to see the FFS provider when the Plan determines that the Member has seen that provider in the past 12 months, the provider has no quality-of-care issues that would make them ineligible for participation in the Plan’s network, and the provider and Plan agree on a payment amount. Within 30 days from the date the Plan received the Member’s request, or sooner if the Member’s medical condition requires more immediate attention, the Plan must tell the Member if they may continue treatment with the FFS provider or if they will be assigned to a provider in the Plan’s provider network. If the FFS provider is willing to continue to see the Member, but the Plan says no, or if the Plan fails to respond to the member’s request in a timely manner, then the Member may file a grievance with the Plan.​​ 

Answer 1b: The State now requires Medi-Cal managed care health plans (Plans) to provide some health care services (such as long-term care) that were until recently only available through Medi Cal FFS providers. Members who were receiving such a health care service may request to continue to receive the service from their FFS providers according to the same requirements listed in Answer 1a.​​ 

For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.​​ 

Answer 1c: Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​ 

2. К каким типам поставщиков услуг может продолжать обращаться участник за пределами сети поставщиков медицинского плана управляемого медицинского обслуживания Medi Cal (Плана)?​​ 

Участник программы может обратиться в План с просьбой разрешить ему продолжать посещать врача, работающего по системе оплаты за услуги (FFS), который не входит в сеть врачей, участвующих в Плане. Участник программы может продолжать посещать своего врача, работающего по системе оплаты за услуги, в течение 12 месяцев:​​ 

• Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

При соблюдении этих требований План должен позволять Участнику продолжать посещать врачей; хирургов; специалистов; физиотерапевтов; эрготерапевтов; респираторных терапевтов; специалистов по лечению психических расстройств; логопедов; поставщиков медицинского оборудования длительного пользования; поставщиков услуг долгосрочного ухода (LTC), включая учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), учреждения промежуточного ухода для лиц с нарушениями развития (ICF/DD), учреждения ICF/DD-H, учреждения ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) и учреждения подострого ухода (для взрослых и детей). Данный план не обязывает участника продолжать получать услуги от поставщиков радиологических услуг; лабораторных услуг; диализных центров; транспортных услуг, других вспомогательных услуг, услуг, не покрываемых программой Medi-Cal (услуги Medi-Cal, не предоставляемые данным планом); или услуг, не покрываемых программой Medi-Cal.​​ 

3. Может ли любой участник программы Medi-Cal, являющийся членом плана медицинского страхования Medi-Cal (План), продолжать посещать существующего поставщика медицинских услуг, который не входит в сеть этого плана?​​ 

Возможность продолжить посещение врача, не входящего в сеть страховой компании, через CoC предоставляется участнику программы, который ранее (в течение последних 12 месяцев) посещал врача, работающего по программе Medi-Cal с оплатой за услуги, и теперь обязан зарегистрироваться в страховом плане. Правила поведения также распространяются на определенные группы участников программы Medi-Cal. Участники программы, получавшие специализированные услуги в области психического здоровья и получившие право на получение неспециализированных услуг в этой области, могут получать консультации у психиатров и/или специалистов в области психического здоровья, имеющих разрешение в рамках Калифорнийской государственной программы Medicaid на оказание амбулаторных неспециализированных услуг в области психического здоровья. CoC также распространяется на участников, которые в обязательном порядке переходят из Covered California в План, и участников, которые в обязательном порядке переходят из Medi-Cal FFS в MCP 1 января 1, 2023 или позже. Для получения дополнительной информации о политике перехода на программу управляемого медицинского обслуживания Medi Cal на 2024 год, пожалуйста, посетите страницу «Непрерывность медицинского обслуживания | Переход на программу управляемого медицинского обслуживания | DHCS».​​ 

Правила CoC не распространяются на участников, состоящих в программе 12 месяцев или более, а также на участников, которые только что получили право на Medi Cal и должны зарегистрироваться в программе. Как правило, эти участники должны обращаться к врачам, входящим в сеть поставщиков медицинских услуг, предусмотренную планом.​​ 

Однако участники программы также могут продолжать посещать своего врача, даже если тот перестанет участвовать в сети врачей, работающих по данному плану. В дополнение к требованиям, изложенным в данном разделе часто задаваемых вопросов (FAQ) относительно CoC, которые основаны исключительно на политике DHCS, дополнительные требования, касающиеся CoC, изложены в Законе Нокса-Кина, раздел 1373.96 H&S, и требуют от большинства планов медицинского страхования в Калифорнии, включая планы Medi-Cal, по запросу участника обеспечивать выполнение покрываемых услуг поставщиком медицинских услуг, прекратившим свое участие или не участвующим в программе. Раздел 133.96 Закона о здравоохранении требует от этих планов медицинского страхования оказывать услуги при следующих заболеваниях: острые, серьезные, хронические заболевания, беременность и послеродовой период, неизлечимые заболевания, уход за новорожденным ребенком в возрасте от рождения до 36 месяцев, а также хирургические операции или другие процедуры, которые были ранее разрешены в рамках документально подтвержденного курса лечения. В большинстве планов предусмотрено предоставление этих услуг в течение определенных периодов времени, которые зависят от конкретного заболевания и определены в разделе 1373.96 Свода законов штата Техас. В соответствии с разделом 1373.96 Свода законов штата Техас, Для получения услуг участникам программы не обязательно переходить с системы оплаты за услуги (FFS) на систему управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, если у них есть соответствующее заболевание. Участникам программы следует связаться со своим страховым планом для получения дополнительной информации о выполнении требований Закона Нокса-Кина.​​ 

4. Если участник переходит с одного плана медицинского страхования Medi-Cal (План) на другой или теряет право на получение услуг, а затем восстанавливает его, предоставляется ли ему дополнительный 12-месячный период для посещения своего врача, работающего по системе Medi-Cal Fee-for-Service (FFS), не входящего в сеть?​​ 

The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan. However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.​​ 

5. Когда план медицинского страхования Medi-Cal (План) уведомит Участника о том, может ли он продолжать посещать своего текущего врача, работающего по системе оплаты за услуги Medi-Cal?​​ 

План обязан обработать каждый запрос и уведомить каждого участника не позднее чем через 30 календарных дней с даты получения запроса, или раньше, если состояние здоровья участника требует более срочного внимания.​​ 

6. Может ли поставщик медицинских услуг Medi-Cal, работающий по системе оплаты за услуги (FFS) и одобренный планом медицинского страхования Medi-Cal (План), направить участника к другому поставщику услуг, не входящему в сеть?​​ 

No. An out-of-network FFS provider may not refer the Member to another out-of-network provider without prior authorization from the Plan. An out-of-network provider, approved by the Plan, under the CoC period, must work with the Plan and its contracted network of providers. If the Plan does not have the type of specialist in its network that the Member needs, then the Plan must provide the Member with a referral to a medically necessary specialist outside the Plan’s provider network.​​ 

7. Что делать, если поставщик медицинских услуг по программе Medi-Cal Fee-for-Service (FFS) не хочет или не может сотрудничать с планом медицинского страхования Medi-Cal (План)?​​ 

Если поставщик медицинских услуг по системе «плата за услугу» не желает или не может сотрудничать с Планом, то План переведет Участника к поставщику, входящему в сеть поставщиков Плана.​​ 

8. Что произойдет, если у участника есть активное разрешение на лечение?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. Может ли участник оставить у себя свое медицинское оборудование длительного пользования (DME) и медицинские принадлежности?​​ 

Да. Участники программы могут сохранять за собой арендуемое медицинское оборудование и медицинские принадлежности, предоставленные их текущим поставщиком, в течение как минимум 90 дней после регистрации в программе. Если существующий поставщик услуг не входит в сеть поставщиков, участвующих в Плане, по истечении 90 дней План может перевести Участника к поставщику, входящему в сеть Плана, и организовать доставку нового медицинского оборудования и расходных материалов Участнику, если это необходимо по медицинским показаниям. Обратитесь в свою страховую компанию за помощью в получении этих услуг.​​ 

10. Влияет ли «период непрерывности ухода» (до 12 месяцев с даты регистрации участника) на существующий процесс подачи заявлений на освобождение от медицинских показаний (MER)?​​ 

DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied. Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan. To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​ 

• Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and ​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

The CoC period requirements for Plans do not eliminate the rights of qualifying Members to file a MER or a disenrollment request at any time. The existing MER process (22, California Code of Regulations, section 53887) and the completion of covered services requirements (H&S section 1373.96) remain in place for all Members who are required to enroll into Plans.​​ 

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. Обязана ли программа медицинского страхования Medi-Cal (далее – План) удовлетворить запрос участника на продолжение лечения у существующего поставщика медицинских услуг Medi-Cal по системе оплаты за услуги (FFS)?​​ 

Каждый план обязан удовлетворять все запросы от обязательно зарегистрированного участника в CoC при соблюдении следующих условий:​​ 

• На основании данных об оказании услуг, регулярно получаемых от DHCS, План подтвердил, что поставщик услуг по системе «плата за услугу» предоставлял услуги Участнику в течение последних 12 месяцев с даты регистрации Участника в Плане; ИЛИ План подтвердил существующие отношения другими способами.​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.​​ 

12. Что означает «проблема качества медицинской помощи»?​​ 

В этих обстоятельствах проблема качества медицинского обслуживания означает, что план медицинского страхования Medi-Cal (План) может документально подтвердить свои опасения по поводу качества медицинского обслуживания, предоставляемого поставщиком услуг, в той степени, в которой этот поставщик услуг не будет иметь права предоставлять услуги ни одному из участников Плана.​​ 

13. Сколько времени есть у участника программы для подачи жалобы, если план медицинского страхования Medi-Cal (План) отклоняет запрос на продление периода непрерывности медицинского обслуживания (до 12 месяцев с даты регистрации) у существующего поставщика услуг Medi-Cal по системе оплаты за услуги (FFS)?​​ 

A mandatorily enrolled Member may file a grievance with the Plan at any time. The Plan must resolve each grievance and provide written notice to the Member as quickly as the Member’s health condition requires, and no later than 30 calendar days from the date the MCP receives notice of the grievance, or no longer than 72 hours in the case of an expedited grievance.​​ 

14. Что произойдет, если у участника, который был обязан зарегистрироваться в программе медицинского страхования Medi-Cal (План), возникнет серьезное, острое или хроническое заболевание, требующее срочного лечения или наблюдения до того, как План определит, может ли участник продолжить лечение у поставщика медицинских услуг Medi-Cal по системе оплаты за услуги (FFS), или в процессе рассмотрения жалобы?​​ 

If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services. A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.​​ 

15. Что делать, если Участник желает продолжать получать медицинские услуги от поставщика услуг Medi-Cal по системе оплаты за услуги (FFS), который не входит в сеть поставщиков услуг плана медицинского страхования Medi-Cal (План), в течение более чем разрешенных 12 месяцев?​​ 

Каждый участник программы может по своему усмотрению продолжать сотрудничество с поставщиком медицинских услуг, не входящим в сеть страховой компании, после истечения 12-месячного периода действия соглашения о сотрудничестве, но это не является обязательным.​​ 

16. Будет ли участнику, обязательно зарегистрированному в программе Medicaid, разрешено сохранить запланированный прием у врача, работающего по системе оплаты за услуги (FFS) в рамках программы Medicaid, после регистрации в плане медицинского обслуживания Medicaid (План)?​​ 

В соответствии с условиями страхования, новые участники должны иметь возможность сохранять запланированные встречи с врачами, предоставляющими услуги по системе «плата за услугу», в течение «периода действия соглашения о сотрудничестве» (до 12 месяцев с даты регистрации):​​ 

• Если запись на прием осуществляется к поставщику услуг по системе оплаты за услуги (FFS), которого участник программы посещал в течение последних 12 месяцев, что подтверждается планом на основе данных об использовании услуг FFS ИЛИ если план подтвердил существующие отношения другими способами,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

Если прием назначен врачу, которого участник программы никогда ранее не посещал, но из-за серьезного заболевания посещение приема является медицински необходимым, то план должен разрешить участнику программы посетить прием в соответствии с требованиями раздела 1373.96 Свода законов штата Техас, что необходимо для «завершения оказания покрываемых услуг». Если запись на прием не связана с серьезным заболеванием (как определено в разделе 1373.96 Свода законов штата Нью-Йорк), Но если это необходимо по медицинским показаниям, План должен обеспечить, чтобы Участник либо явился на прием, либо записался на прием к врачу, работающему по Плану.​​ 

17. Применимы ли приведенные выше ответы к участникам программы Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в специализированном учреждении сестринского ухода (SNF)? Или же для этих участников действуют другие правила?​​ 

Начиная с января 1, 2023 по июнь 30, 2023, участники, проживающие в доме престарелых и переходящие с оплаты за услуги на план, будут иметь 12 месяцев CoC для размещения в доме престарелых. Эти участники не обязаны подавать заявление на получение свидетельства о праве на проживание в данном доме престарелых. Участникам разрешается оставаться в одном и том же доме престарелых в рамках программы CoC только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Учреждение сертифицировано и лицензировано Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Учреждение зарегистрировано в качестве поставщика услуг в программе Medi-Cal;​​ 
• SNF и План согласовывают ставки выплат, которые соответствуют установленным государством требованиям; а также​​ 
• Данное учреждение соответствует применимым профессиональным стандартам MCP и не имеет существенных недостатков, препятствующих оказанию качественной медицинской помощи.​​ 

Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

Участник, впервые регистрирующийся в Плане и проживающий в доме престарелых после июня 30, 2023, не получает автоматически сертификат соответствия и должен вместо этого связаться со своим Планом, чтобы запросить сертификат соответствия.​​ 

18. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении промежуточного ухода для лиц с нарушениями развития (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) или ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) (именуемом ICF/DD)? Или для этих членов применяются иные правила?​​ 

Начиная с 1 января 2024 участники, проживающие в доме ICF/DD и переходящие с FFS на План, получат 12 месяцев CoC для размещения в доме ICF/DD. Этим членам не нужно запрашивать CoC, чтобы продолжать проживать в этом доме ICF/DD. Членам разрешено оставаться в одном и том же доме ICF/DD в соответствии с CoC только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Дом сертифицирован и лицензирован Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Дом является одобренным поставщиком услуг по государственному плану Калифорнии;​​ 
• План способен определить, что у Участника уже есть связь с домом;​​ 
• Дом ICF/DD и План соглашаются на ставки платежей, которые соответствуют установленным государством требованиям; и​​ 
• Данный дом престарелых соответствует применимым профессиональным стандартам MCP и не имеет существенных недостатков, препятствующих предоставлению качественного ухода.​​ 

Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в ICF/DD после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.​​ 

19. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении по уходу за подострыми больными (взрослыми и детьми)? Или для этих членов применяются иные правила?​​ 

Начиная с 1 января 2024 участники, проживающие в учреждении по оказанию помощи в подострой форме и переходящие с FFS на план, будут иметь 12 месяцев CoC для размещения в учреждении по оказанию помощи в подострой форме. Этим членам не нужно запрашивать CoC, чтобы продолжать проживать в этом учреждении по уходу за подострыми больными. Участникам разрешается оставаться в одном и том же учреждении по оказанию подострой помощи в соответствии с Кодексом поведения только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Учреждение сертифицировано и лицензировано Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Учреждение заключило контракт с отделением подострой помощи DHCS;​​ 
• Учреждение является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния;​​ 
• План способен определить, что у участника уже есть отношения с учреждением;​​ 
• Учреждение и План согласовывают ставки оплаты, которые соответствуют установленным государством требованиям; а также​​ 
• Данное учреждение соответствует применимым профессиональным стандартам MCP и не имеет существенных недостатков, препятствующих оказанию качественной медицинской помощи.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в отделении подострой помощи после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.​​