Вернуться к непрерывности ухода​​ 

Members who mandatorily transition from Medi-Cal Fee for Service (FFS) to enroll in a Medi Cal Managed Care Plan (MCP) on or after January 1, 2023 have the right to request Continuity of Care (CoC) with providers. Members may request up to 12 months of CoC with a provider if a verifiable pre-existing relationship exists with that provider. Additionally, if a Member has one of the conditions listed in Health and Safety Code (HSC) section 1373.96, the MCP must provide CoC for the completion of a course of treatment for that specific condition by a terminated provider or by a nonparticipating provider at the Member’s request. Members also have the right to CoC for Covered Services and active prior treatment authorizations for Covered Services.​​ 

Политика CoC для перехода MCP 2024 года содержит указания для предыдущих и будущих MCP, как основных MCP, так и их субподрядчиков, относительно их обязательств по обеспечению CoC для членов, которым необходимо сменить MCP в январе 1, 2024.​​ 

Защитные меры при переходе на MCP 2024 года различны. Дополнительную информацию о переходе на MCP 2024 года и его особенностях см. на странице Непрерывность медицинского обслуживания | Переход на план управляемого медицинского обслуживания | DHCS.​​ 

Below you will find the most frequently asked questions for new Medi-Cal Managed Care Members. In the frequently asked questions, a Medi-Cal managed care health plan will be referred to as the “Plan.”​​  

1. Если поставщик услуг участника не заключил договор ни с одним из планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (планов), доступных в округе участника, как участник может продолжать пользоваться услугами этого поставщика?​​ 

Ответ 1а:  Если участник обращался к поставщику услуг FFS до того, как ему потребовалось зарегистрироваться в Плане, он может продолжать обращаться к поставщику услуг FFS в течение 12 месяцев, оставаясь при этом участником Плана.  Этот 12-месячный период называется «периодом Кодекса поведения».  Чтобы продолжить лечение у поставщика услуг FFS, участник должен:​​ 

1. Свяжитесь с новым Планом.​​ 
2. Сообщите Плану, что вы хотите продолжать получать медицинскую помощь от поставщика FFS, и​​ 
3. Сообщите Плану название поставщика FFS.​​ 

Участник может продолжить пользоваться услугами поставщика услуг FFS, если План определит, что участник обращался к этому поставщику в течение последних 12 месяцев, у поставщика нет проблем с качеством обслуживания, которые сделали бы его неподходящим для участия в сети Плана, и поставщик и План согласуют сумму оплаты.  В течение 30 дней с даты получения Планом запроса Участника или раньше, если состояние здоровья Участника требует более неотложного внимания, План должен сообщить Участнику, может ли он продолжить лечение у поставщика услуг FFS или он будет направлен к поставщику из сети поставщиков Плана.  Если поставщик услуг FFS готов продолжать обслуживать участника, но План отказывает или если План не отвечает на запрос участника своевременно, то участник может подать жалобу в План.​​ 

Ответ 1b:  Теперь штат требует, чтобы планы медицинского обслуживания Medi-Cal (Планы) предоставляли некоторые медицинские услуги (например, долгосрочный уход), которые до недавнего времени были доступны только через поставщиков услуг Medi Cal FFS. Члены, получавшие такую медицинскую услугу, могут подать запрос на продолжение получения услуги от своих поставщиков FFS в соответствии с теми же требованиями, которые перечислены в ответе 1a.​​ 

For further information about CoC policies for the populations described in Answers 1a and 1b, please see All Plan Letter 23-022: Continuity of care for Medi-Cal Beneficiaries who newly enroll in Medi-Cal Managed Care from Medi-Cal Fee-for-Service, on or after January 1, 2023.​​ 

Answer 1c:  Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. H&S section 1373.96 requires that these health plans complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​ 

2. К каким типам поставщиков услуг может продолжать обращаться участник за пределами сети поставщиков медицинского плана управляемого медицинского обслуживания Medi Cal (Плана)?​​ 

A Member may ask the Plan to allow them to continue to see a FFS provider who is not in the Plan’s provider network. A Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​ 

• Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​  
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

If these requirements are met, the Plan must allow the Member to continue to see providers who are physicians; surgeons; specialists; physical therapists; occupational therapists; respiratory therapists; behavioral health treatment providers; speech therapists; durable medical equipment providers; Long-Term Care (LTC) providers which include Skilled Nursing Facilities (SNF), Intermediate Care Facilities for the Developmentally Disabled (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N), and Subacute Care (adult and pediatric). The Plan is not required to allow the Member to continue to receive services from providers of radiology; laboratory; dialysis centers; transportation, other ancillary services, carved-out Medi-Cal services (Medi-Cal services that are not provided by the Plan); or services not covered by Medi-Cal.​​ 

3. Может ли любой участник Medi-Cal, входящий в план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План), продолжать пользоваться услугами существующего поставщика услуг, который не входит в сеть плана?​​ 

The option to continue seeing an out-of-network provider through the CoC applies to a Member who previously (in the past 12 months) was seeing a Medi-Cal FFS provider and is now required to enroll into a Plan. CoC also applies to specific Medi-Cal Member populations. Members who were receiving specialty mental health services and becomes eligible to receive non-specialty mental health services may receive CoC with psychiatrists and/or mental health providers who are permitted through the California Medicaid State Plan to provide outpatient non-specialty mental health services. CoC also applies to Members who mandatorily transition from Covered California to a Plan, and Members who mandatorily transition from Medi-Cal FFS to enroll in a MCP on or after January 1, 2023. For more information on the 2024 Medi Cal Managed Care Plan Transition Policy please visit Continuity of Care | Managed Care Plan Transition | DHCS.​​ 

CoC не распространяется на участника, который был участником Плана в течение 12 месяцев или более, или на участника, который только что получил право на Medi Cal и должен зарегистрироваться в Плане. Этим участникам, как правило, необходимо обращаться к поставщикам, входящим в сеть поставщиков Плана.​​ 

However, Members may also be able to keep seeing their provider if their provider stops participating with the Plan’s provider network. In addition to the requirements set forth in this FAQ for CoC, which are solely based on DHCS policy, additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider. The H&S section 133.96 requires these health plans to complete services for the following health conditions: acute, serious chronic, pregnancy and postpartum, terminal illness, the care of a newborn child between birth and age 36 months, and surgeries or other procedures that were previously authorized as a part of a documented course of treatment. Most Plans must allow for the completion of these services for certain timeframes which are specific to each health condition and defined under H&S section 1373.96. Under H&S section 1373.96, Members do not need to have transitioned from FFS to Medi-Cal Managed Care to qualify for the completion of services if they have a qualifying health condition. Members should call their Plan for more information about completing services as required by the Knox Keene Act.​​    

4. Если участник переходит с одного плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План) на другой или теряет право на участие, а затем снова его получает, получает ли он еще 12 месяцев для обращения к своему поставщику услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS), не входящему в сеть?​​ 

The Member only gets 12 months from the date of his or her initial enrollment into a Plan.  However, if a Member changes plans within the first 12 months of initial enrollment or loses Medi-Cal Managed Care eligibility and then later regains eligibility, the Member has the right to a new 12 months. If the Member changes plans or loses and then later regains Medi-Cal Managed Care eligibility a second time or more, the 12-month period does not start over and the Member does not have a right to a new 12 months of CoC.​​  

5. Когда план медицинского обслуживания Medi-Cal (План) уведомит участника о том, может ли он продолжать пользоваться услугами своего текущего поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service?​​   

План обязан обрабатывать каждый запрос и направлять уведомление каждому Участнику не позднее, чем через 30 календарных дней с даты получения Планом запроса или раньше, если состояние здоровья Участника требует более неотложного внимания.​​  

6. Может ли поставщик услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS) участника, одобренный планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План), направить участника к другому поставщику, не входящему в сеть?​​ 

Нет. Поставщик услуг FFS, не входящий в сеть, не может направить Участника к другому поставщику услуг FFS, не входящему в сеть, без предварительного разрешения Плана.  Поставщик услуг, не входящий в сеть и одобренный Планом в период действия CoC, должен работать с Планом и его контрактной сетью поставщиков.  Если в сети Плана нет специалиста того типа, который необходим Участнику, то План должен предоставить Участнику направление к необходимому с медицинской точки зрения специалисту за пределами сети поставщиков Плана.​​  

7. Что делать, если поставщик услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS) участника не будет или не сможет работать с планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План)?​​   

Если поставщик услуг FFS не будет или не сможет работать с Планом, то План переведет Участника к поставщику, который является частью сети поставщиков Плана.​​  

8. Что произойдет, если у участника есть активное разрешение на лечение?​​ 

If a Member has an active prior treatment authorization for a service, it remains in effect following a Member’s enrollment into a Plan for 90 days. The Plan will arrange for services under the active prior treatment authorization with a provider that is in the Plan’s network, or if there is no provider in the Plan’s network to provide the service, with an out-of-network provider if the Plan and out-of-network provider come to an agreement. After 90 days, the active treatment authorization remains in effect for the duration of the treatment authorization or until the Plan provides a new authorization if medically necessary, whichever is shorter.​​ 

9. Может ли участник оставить у себя свое медицинское оборудование длительного пользования (DME) и медицинские принадлежности?​​ 

Yes. Members can keep their existing DME rentals and medical supplies from their existing provider for at least 90 days following their enrollment into a Plan. If the existing provider is not in the Plan’s network of providers, after 90 days, the Plan may switch the Member to a provider that is in the Plan’s network and arrange for new DME and medical supplies to be delivered to the Member if medically necessary. Call your Plan for help with these services.​​ 

10. Влияет ли «период непрерывности ухода» (до 12 месяцев с даты регистрации участника) на существующий процесс подачи заявлений на освобождение от медицинских показаний (MER)?​​ 

DHCS will provide Medi-Cal managed care health plans with a list (the Exemption Transition Data Report) of Members whose MERs were denied.  Plans are required to consider a request for exemption from Plan enrollment that is clinically denied as a request for CoC to complete a course of treatment with an existing FFS provider.  
Otherwise, the CoC requirements mandate Plans to provide access to certain out-of-network providers for Members who are required to transition from FFS into a Plan.  To ensure a smooth transition into a Plan, a Member may continue to see their FFS provider for 12 months:​​  

• Если у участника есть текущие отношения с поставщиком FFS,​​  
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​  
• Если поставщик примет договорные ставки Плана или ставки FFS, и ​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

Требования к периоду CoC для Планов не лишают соответствующих участников права подать запрос на MER или исключение в любое время.  Существующий процесс MER (22, Кодекс правил Калифорнии, раздел 53887) и выполнение требований по охватываемым услугам (раздел 1373.96 по охране труда и технике безопасности) остаются в силе для всех участников, которым необходимо зарегистрироваться в Планах.​​  

Further information on MERs is provided in All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for New Enrollees Transitioned to Managed Care After Requesting a Medical Exemption and Implementation of Monthly Medical Exemption Review Denial Reporting (PDF)​​ 

11. Требуется ли, чтобы план медицинского обслуживания Medi-Cal (План) удовлетворял запрос участника на продолжение лечения у его текущего поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS)?​​    

Каждый план должен удовлетворять все запросы от обязательно зарегистрированного участника на CoC при условии, что:​​  

• The Plan has confirmed, based on service data that it receives regularly from DHCS, that the Member’s FFS provider provided services to the Member any time within the last 12 months from the Member’s date of enrollment into a Plan; OR, the Plan has verified the existing relationship through other means,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

Additionally, Plans must comply with requirements of the H&S section 1373.96, which outlines specific circumstances in which Plans must provide Members with access to out-of-network providers at the Member’s request and if the Member has one of the health conditions listed in H&S section 1373.96.​​ 

12. Что означает «проблема качества медицинской помощи»?​​ 

Under these circumstances, a quality-of-care issue means a Medi-Cal managed care health plans (Plan) can document its concerns with the provider’s quality of care to the extent that the provider would not be eligible to provide services to any of the Plan’s Members.​​ 

13. Сколько времени есть у участника, чтобы подать жалобу, если план медицинского обслуживания управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План) отклонил запрос на период непрерывности медицинского обслуживания (до 12 месяцев с даты регистрации) у существующего поставщика услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS)?​​    

Участник, прошедший обязательную регистрацию, может подать жалобу в План в любое время.  План должен разрешить каждую жалобу и предоставить письменное уведомление Участнику настолько быстро, насколько этого требует состояние здоровья Участника, и не позднее, чем через 30 календарных дней с даты получения MCP уведомления о жалобе, или не позднее, чем через 72 часа в случае ускоренного рассмотрения жалобы.​​  

14. Что делать, если у участника, который должен был зарегистрироваться в плане медицинского обслуживания Medi-Cal (План), имеется серьезное, острое или продолжающееся заболевание или состояние здоровья, требующее срочного лечения или наблюдения до того, как План определит, может ли участник продолжить лечение у поставщика услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS) или во время процесса подачи жалобы?​​  

If the Member has urgent medical needs, they must call their Plan primary care provider and their Plan. Under State and federal law, the Plan is required to ensure that the Member obtains all medically necessary Medi-Cal covered services.  A Plan primary care provider will assist the Member in obtaining all urgent medically necessary services and medications. Additional requirements pertaining to CoC are set forth in the Knox Keene Act, H&S section 1373.96 and require most health plans in California—including Medi-Cal plans—to, at the request of a Member, provide for the completion of covered services by a terminated or nonparticipating health plan provider.​​ 

15. Что делать, если участник желает продолжить получать медицинские услуги от поставщика услуг Medi Cal Fee-for-Service (FFS), который не является частью сети поставщиков медицинского плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (Plan) дольше разрешенных 12 месяцев?​​   

Каждый план может принять решение о сотрудничестве с поставщиком услуг, не входящим в сеть Участника, по истечении 12-месячного периода CoC, но это не обязательно.​​  

16. Будет ли разрешено участнику, прошедшему обязательную регистрацию, прийти на запланированный прием к поставщику услуг Medi Cal с оплатой за услуги (FFS) после регистрации в плане управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (План)?​​        

Планы необходимы для того, чтобы позволить вновь зарегистрированным членам приходить на запланированные встречи с поставщиками FFS в течение «периода CoC» (до 12 месяцев с даты регистрации):​​  

• Если встреча назначена у поставщика услуг FFS, к которому участник обращался в течение последних 12 месяцев, что подтверждено Планом с помощью данных об использовании услуг FFS ИЛИ План подтвердил существующие отношения другими способами,​​ 
• Если у Плана нет проблем с качеством обслуживания этого поставщика,​​ 
• If the provider will accept the Plan’s contracted rates or FFS rates, and​​ 
• Поставщик услуг является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния.​​ 

Если прием назначен у поставщика услуг, к которому участник никогда не обращался, но из-за серьезного заболевания ему необходимо явиться на прием, то План должен разрешить участнику явиться на прием, как того требует «выполнение покрываемых услуг» в соответствии с разделом 1373.96 H&S. Если назначение не связано с серьезным заболеванием (как определено в разделе 1373.96 H&S), но это необходимо по медицинским показаниям, План должен организовать для Участника либо явку на прием, либо запись на прием к поставщику услуг Плана.​​ 

17. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF)? Или для этих членов применяются иные правила?​​ 

С января 1, 2023 по июнь 30, 2023 участники, проживающие в SNF и переходящие с FFS на План, будут иметь 12 месяцев CoC для размещения в SNF. Этим членам не нужно обращаться в CoC, чтобы продолжить свое пребывание в этом SNF. Членам разрешается оставаться в одном и том же SNF в соответствии с Кодексом поведения только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Учреждение сертифицировано и лицензировано Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Учреждение зарегистрировано в качестве поставщика услуг в программе Medi-Cal;​​ 
• SNF и План согласовывают ставки выплат, которые соответствуют установленным государством требованиям; а также​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month CoC period, Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​ 

Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в SNF после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.​​ 

18. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении промежуточного ухода для лиц с нарушениями развития (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) или ICF/DD-Nursing (ICF/DD-N) (именуемом ICF/DD)? Или для этих членов применяются иные правила?​​ 

Начиная с 1 января 2024 участники, проживающие в доме ICF/DD и переходящие с FFS на План, получат 12 месяцев CoC для размещения в доме ICF/DD. Этим членам не нужно запрашивать CoC, чтобы продолжать проживать в этом доме ICF/DD. Членам разрешено оставаться в одном и том же доме ICF/DD в соответствии с CoC только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Дом сертифицирован и лицензирован Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Дом является одобренным поставщиком услуг по государственному плану Калифорнии;​​ 
• План способен определить, что у Участника уже есть связь с домом;​​ 
• Дом ICF/DD и План соглашаются на ставки платежей, которые соответствуют установленным государством требованиям; и​​ 
• The home meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “CoC period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022.​​  

Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в ICF/DD после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.​​ 

19. Применимы ли ответы выше к участникам Medi-Cal, получающим услуги долгосрочного ухода в учреждении по уходу за подострыми больными (взрослыми и детьми)? Или для этих членов применяются иные правила?​​ 

Начиная с 1 января 2024 участники, проживающие в учреждении по оказанию помощи в подострой форме и переходящие с FFS на план, будут иметь 12 месяцев CoC для размещения в учреждении по оказанию помощи в подострой форме. Этим членам не нужно запрашивать CoC, чтобы продолжать проживать в этом учреждении по уходу за подострыми больными. Участникам разрешается оставаться в одном и том же учреждении по оказанию подострой помощи в соответствии с Кодексом поведения только при соблюдении всех следующих условий:​​ 

• Учреждение сертифицировано и лицензировано Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии;​​ 
• Учреждение заключило контракт с отделением подострой помощи DHCS;​​ 
• Учреждение является поставщиком, одобренным Планом штата Калифорния;​​ 
• План способен определить, что у участника уже есть отношения с учреждением;​​ 
• Учреждение и План согласовывают ставки оплаты, которые соответствуют установленным государством требованиям; а также​​ 
• The facility meets the MCP’s applicable professional standards and has no disqualifying quality-of-care issues.​​ 

Following their initial 12-month “Continuity of Care period,” Members may request an additional 12 months of CoC, following the process established by APL 23-022. ​​ 

Участник, впервые зарегистрировавшийся в Плане и проживающий в отделении подострой помощи после 30 июня, 2023 не получает автоматический CoC и вместо этого должен обратиться в свой План, чтобы запросить CoC.​​