Формы Калифорнийской программы по сохранению слуха
В связи с большим объемом поступающих сообщений, вы не получите подтверждение о получении сообщения. Пожалуйста, используйте только бланки Программы сохранения слуха (HCP). Инструкции по отправке по электронной почте, факсу или обычной почте приведены ниже.
Для просмотра или сохранения форм на вашем компьютере вам потребуется Adobe Acrobat. Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не на сайте DHCS).
Бланки для медицинских работников — Пожалуйста, используйте только предоставленные ниже бланки для медицинских работников штата.
- Ежегодный отчет о результатах проверки слуха PM 100 (pdf)
Этот бланк можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте медицинскому работнику. Пожалуйста,ознакомьтесь с инструкциями ниже.
- Заявление об отказе от прохождения скрининга слуха PM 359 (pdf)
Обратите внимание: эту форму можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте медицинскому работнику. Пожалуйста,ознакомьтесь с инструкциями ниже.
- Заявление на регистрацию в качестве школьного аудиолога DHCS 101 (pdf)
** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму необходимо отправить по почте на
адрес медицинского работника указанный ниже. - Регистрация организации, намеревающейся предоставлять услуги по проверке слуха PM 210 (pdf)
** Обратите внимание: Эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму необходимо отправить по почте на
адрес медицинского работника указанный ниже.
При сохранении или отправке формы по электронной почте
- Эти формы представлены в формате PDF, и для их использования вам потребуется Adobe Acrobat Reader. Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не DHCS).
- Введите название школьного округа в форму, сохраните и закройте форму
- Откройте форму еще раз, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены.
- Введите свои данные в форму.
- Сохраните и закройте форму
- Перед отправкой формы по электронной почте проверьте форму, чтобы убедиться, что все ваши данные сохранены
- Отправьте заполненную форму по электронной почте на указанный ниже адрес электронной почты медицинского работника.
- Пожалуйста, используйте только формы для медицинских работников, предоставленные на этом сайте.
- Обратите внимание: отправлять по электронной почте или факсу можно только формы PM 100 и PM 359. Все остальные формы, требующие подписи в оригинале и/или содержащие конфиденциальную информацию, необходимо отправить по почте по адресу, указанному ниже.
Инструкции по отправке
- Электронная почта: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Обратите внимание: по электронной почте, факсу или обычной почте можно отправлять только формы PM 100 и/или PM 359. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес медицинского работника, указанный ниже.
- Факс: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Почта: ** Все формы можно отправить по почте на адрес медицинского работника, указанный ниже.
Программа сохранения слуха
Детская медицинская служба
Департамент здравоохранения
PO Почтовый ящик 997413, MS 8102
Сакраменто, Калифорния 95899-7413