Формы Калифорнийской программы по сохранению слуха
Из-за большого количества полученных отчетов вы не получите подтверждение полученного отчета. Пожалуйста, используйте только формы Программы сохранения слуха (HCP). Инструкции по отправке по электронной почте, факсу или почтовой рассылке см. в инструкциях по отправке , приведенных ниже.
To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
ФОРМЫ HCP — Пожалуйста, используйте только формы HCP штата, представленные ниже
- Годовой отчет по тестированию слуха PM 100 (pdf)
Эту форму можно отправить по электронной почте, факсу или по почте в HCP. Пожалуйста, обратитесь к
Инструкции ниже. - Заявление об отказе от обязательного прохождения проверки слуха PM 359 (pdf)
Обратите внимание: эту форму можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте медицинскому работнику. Пожалуйста,ознакомьтесь с инструкциями ниже.
- Заявка на регистрацию в качестве школьного аудиометриста DHCS 101 (pdf)
** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму нужно отправить по почте
Адрес HCP указан ниже. - Регистрация агентства, намеренного предоставлять услуги по тестированию слуха PM 210 (pdf)
** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму нужно отправить по почте
Адрес HCP указан ниже.
При сохранении или отправке формы по электронной почте
- The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader. If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Введите название школьного округа в форму, сохраните и закройте форму
- Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены
- Введите свои данные в форму
- Сохраните и закройте форму
- Перед отправкой формы по электронной почте проверьте форму, чтобы убедиться, что все ваши данные сохранены
- Отправьте форму по электронной почте на адрес электронной почты HCP, указанный ниже
- Пожалуйста, используйте только формы HCP, представленные на этом веб-сайте
- Обратите внимание: только формы PM 100 и PM 359 могут быть отправлены по электронной почте или факсу. Все остальные формы, требующие оригинальной подписи и/или содержащие конфиденциальную информацию, должны быть отправлены по адресу, указанному ниже.
Инструкции по отправке
- Электронная почта: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Обратите внимание: Только формы PM 100 и/или PM 359 могут быть отправлены по электронной почте, факсу или обычной почте. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес HCP, указанный ниже.
- Fax: (916) 323-5316 – Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed. All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.
- Почта: ** Все формы могут быть отправлены по почте на адрес HCP, указанный ниже.
Программа сохранения слуха
Медицинские службы для детей
Департамент здравоохранения
P.O. Бокс 997413, MS 8102
Сакраменто, CA 95899-7413