Формы Калифорнийской программы по сохранению слуха
В связи с большим объемом поступающих сообщений, вы не получите подтверждение о получении сообщения. Пожалуйста, используйте только бланки Программы сохранения слуха (HCP). Инструкции по отправке по электронной почте, факсу или обычной почте приведены ниже.
Для просмотра или сохранения форм на компьютере вам потребуется Adobe Acrobat. Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не на сайте DHCS).
Бланки для медицинских работников — Пожалуйста, используйте только предоставленные ниже бланки для медицинских работников штата.
- Ежегодный отчет о результатах проверки слуха PM 100 (pdf)
Этот бланк можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте медицинскому работнику. Пожалуйста,ознакомьтесь с инструкциями ниже.
- Заявление об отказе от обязательного прохождения проверки слуха PM 359 (pdf)
Обратите внимание: эту форму можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте медицинскому работнику. Пожалуйста,ознакомьтесь с инструкциями ниже.
- Заявление на регистрацию в качестве школьного аудиолога DHCS 101 (pdf)
** Обратите внимание: эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму необходимо отправить по почте на
указанный ниже адрес медицинского работника . - Регистрация агентства, намеревающегося предоставлять услуги по проверке слуха PM 210 (pdf)
** Обратите внимание: Эта форма содержит конфиденциальную информацию и/или требует оригинальной подписи.
Эту форму необходимо отправить по почте на
адрес медицинского работника указанный ниже.
При сохранении или отправке формы по электронной почте
- Бланки представлены в формате PDF, и для их использования вам потребуется Adobe Acrobat Reader. Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не DHCS).
- Введите название школьного округа в форму, сохраните и закройте форму
- Откройте форму еще раз, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены.
- Введите свои данные в форму.
- Сохраните и закройте форму
- Перед отправкой формы по электронной почте проверьте форму, чтобы убедиться, что все ваши данные сохранены
- Отправьте заполненную форму по электронной почте на указанный ниже адрес электронной почты медицинского работника.
- Пожалуйста, используйте только формы для медицинских работников, предоставленные на этом сайте.
- Обратите внимание: отправлять по электронной почте или факсу можно только формы PM 100 и PM 359. Все остальные формы, требующие подписи в оригинале и/или содержащие конфиденциальную информацию, необходимо отправить по почте по адресу, указанному ниже.
Инструкции по отправке
- Электронная почта: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov Обратите внимание: отправлять по электронной почте, факсу или обычной почте можно только формы PM 100 и/или PM 359. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес медицинского работника, указанный ниже.
- Факс: (916) 323-5316 – Обратите внимание: отправлять по электронной почте, факсу или обычной почте можно только формы PM 100 и/или PM 359. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены по почте на адрес медицинского работника, указанный ниже.
- Почта: ** Все формы можно отправить по почте на адрес медицинского работника, указанный ниже.
Программа сохранения слуха
Медицинские службы для детей
Департамент здравоохранения
P.O. Бокс 997413, MS 8102
Сакраменто, CA 95899-7413