Дом Услуги Ресурсы Medi-Cal Отдел клинических исследований и медицинской политики​​ 

Отделение клинических исследований и медицинской политики​​ 

Одним из четырех отделений Департамента здравоохранения (DHCS), Отдела льгот (BD), является Отдел клинических исследований и медицинской политики, который отвечает за исследования, разработку, внедрение и контроль политики медицинского покрытия и возмещения расходов для большинства медицинских услуг, предоставляемых Medi-Cal.​​ 

Обзор​​ 

При принятии решений о медицинском страховании и политике возмещения расходов в рамках программы Medi-Cal, клинические консультанты BD – в сотрудничестве с другими клиническими консультантами DHCS – проводят независимый анализ и учитывают множество факторов, включая, помимо прочего: решения о покрытии со стороны других плательщиков, включая другие государственные программы Medicaid; решения о покрытии со стороны федеральной программы Medicare, коммерческого страхования и т. д.; рекомендации федеральных надзорных/политических органов, таких как Федеральное управление по контролю за продуктами и лекарствами и т. д.; а также основанные на доказательствах, общепризнанные на национальном уровне клинические руководства и консенсусные заявления; и рецензируемую литературу и рандомизированные контролируемые клинические исследования/испытания. В конечном итоге, клинические консультанты BD должны обеспечить, чтобы каждое устройство, тест/процедура, услуга и/или код выставления счетов, добавленные в качестве льготы в рамках программы Medi-Cal, соответствовали надлежащим требованиям «медицинской необходимости» и другим пороговым стандартам для покрытия в рамках федеральной программы Medicaid.​​ 

В соответствии со статьей 14059.5 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии: (а) Для лиц в возрасте 21 года и старше услуга считается «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если она является разумной и необходимой для защиты жизни, предотвращения серьезных заболеваний или значительной инвалидности, или для облегчения сильной боли. (b)(1) Для лиц моложе 21 года услуга считается «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если услуга соответствует стандартам, установленным в Разделе 1396d(r)(5) Раздела 42 Кодекса Соединенных Штатов. В соответствии с политикой Medi-Cal, услуги раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT) являются медицински необходимыми или медицинской необходимостью, если они исправляют или улучшают дефекты, а также физические и психические заболевания и состояния, выявленные в ходе скрининга.​​ 

Процесс подачи заявки на получение льгот Medi-Cal​​ 

Компания BD разработала форму запроса на получение льгот по программе Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), которую должны заполнить все сторонние организации (например, поставщики медицинских услуг, производители, представители интересов и т. д.), обращающиеся в BD с просьбой рассмотреть возможность добавления конкретного устройства, теста/процедуры, услуги и/или кода выставления счетов в качестве льготы по программе Medi-Cal. Компания BD не сможет принять заявку на страхование по программе MBR для полисов или программ страхования за пределами определенных нами зон. Если BD получит запрос на предоставление медицинской информации (MBR) для этой цели, BD перенаправит его соответствующей команде DHCS для дальнейшего рассмотрения.​​ 

При подаче MBR внешняя сторона должна полностью учесть пункты № 1–9, указанные в форме, а также обеспечить предоставление всей необходимой подтверждающей документации или информации. Обратите внимание, что подтверждающая документация или информация должны быть либо отправлены в виде гиперссылки и/или прикреплены в виде отдельного файла и отправлены вместе с формой MBR по электронной почте в BD. Обратите внимание, что непредставление или неполный заполнение MBR вместе с любой необходимой подтверждающей документацией или информацией может привести к возврату MBR и отказу от оценки запроса.​​ 

В зависимости от характера запроса на покрытие BD может потребоваться проконсультироваться с другими подразделениями DHCS, что может увеличить время, необходимое для завершения проверки; однако в среднем BD требуется около одного (1) месяца для завершения всестороннего анализа информации, предоставленной в MBR, и проведения собственного независимого исследования, прежде чем ответить по электронной почте.​​ 

Инструкции по подаче:​​ 

  • Заполненные формы MBR и любые подтверждающие документы или информацию необходимо отправить в BD в электронном виде по электронной почте на адрес dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Обратите внимание, что MBR и любая представленная подтверждающая документация подлежат раскрытию в соответствии с PRA (см. раздел 6250 и последующие статьи Кодекса правительства).​​ 
  • В связи с этим BD рекомендует заявителям не предоставлять какую-либо конфиденциальную или служебную информацию.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​ 

Ресурсы​​ 

Контактная информация​​ 

Для связи с отделом клинических исследований и медицинской политики DHCS/BD позвоните нам по телефону (916) 345-8134 или напишите нам по электронной почте dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Вы также можете отправить нам письмо по следующему адресу:​​ 

Департамент здравоохранения - Отдел льгот​​ 

Кому: Отделение клинических исследований и медицинской политики​​ 

МС 4601​​ 

ПО Ящик 997417​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7417​​ 

Примечания​​ 

  • Обратите внимание, что BD не несет основной ответственности за разработку политики покрытия расходов на услуги и льготы по планированию семьи (за исключением услуг по прерыванию беременности), специализированные услуги в области психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)/наркотических препаратов в рамках организованной системы оказания медицинской помощи Medi-Cal (DMC-ODS), предоставляемые через систему оказания психиатрической помощи округа, амбулаторные лекарственные препараты, включая препараты, назначаемые врачами (PAD), факторы свертывания крови, офтальмологические услуги, энтеральное питание, очки/изготовление очков или медицинские принадлежности. Кроме того, BD не контролирует политику страхового покрытия для следующих специализированных программ: Программа детских услуг Калифорнии (CCS), Программа планирования семьи, доступа к медицинской помощи и лечения (FPACT), Программа лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) или Программа для лиц с генетическими нарушениями (GHPP).​​ 
  • Кроме того, обратите внимание, что если для выполнения запроса на покрытие BD потребуются дополнительные государственные и/или федеральные разрешения (например, конкретное устройство, тест/процедура или услуга не подпадают под существующую категорию покрытия льгот), BD, возможно, не сможет вынести окончательное решение о покрытии льгот, и вы будете уведомлены об этом по электронной почте.​​