Отделение клинических исследований и медицинской политики
Одним из четырех отделений Департамента здравоохранения (DHCS), Отдела льгот (BD), является Отдел клинических исследований и медицинской политики, который отвечает за исследования, разработку, внедрение и контроль политики медицинского покрытия и возмещения расходов для большинства медицинских услуг, предоставляемых Medi-Cal.
Обзор
При принятии решений о медицинском страховании и политике возмещения расходов в рамках программы Medi-Cal, клинические консультанты BD – в сотрудничестве с другими клиническими консультантами DHCS – проводят независимый анализ и учитывают множество факторов, включая, помимо прочего: решения о покрытии со стороны других плательщиков, включая другие государственные программы Medicaid; решения о покрытии со стороны федеральной программы Medicare, коммерческого страхования и т. д.; рекомендации федеральных надзорных/политических органов, таких как Федеральное управление по контролю за продуктами и лекарствами и т. д.; а также основанные на доказательствах, общепризнанные на национальном уровне клинические руководства и консенсусные заявления; и рецензируемую литературу и рандомизированные контролируемые клинические исследования/испытания. В конечном итоге, клинические консультанты BD должны обеспечить, чтобы каждое устройство, тест/процедура, услуга и/или код выставления счетов, добавленные в качестве льготы в рамках программы Medi-Cal, соответствовали надлежащим требованиям «медицинской необходимости» и другим пороговым стандартам для покрытия в рамках федеральной программы Medicaid.
В соответствии со статьей 14059.5 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии: (а) Для лиц в возрасте 21 года и старше услуга считается «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если она является разумной и необходимой для защиты жизни, предотвращения серьезных заболеваний или значительной инвалидности, или для облегчения сильной боли. (b)(1) Для лиц моложе 21 года услуга считается «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если услуга соответствует стандартам, установленным в Разделе 1396d(r)(5) Раздела 42 Кодекса Соединенных Штатов. В соответствии с политикой Medi-Cal, услуги раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT) являются медицински необходимыми или медицинской необходимостью, если они исправляют или улучшают дефекты, а также физические и психические заболевания и состояния, выявленные в ходе скрининга.
Процесс подачи заявки на получение льгот Medi-Cal
BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.
При подаче MBR внешняя сторона должна полностью учесть пункты № 1–9, указанные в форме, а также обеспечить предоставление всей необходимой подтверждающей документации или информации. Обратите внимание, что подтверждающая документация или информация должны быть либо отправлены в виде гиперссылки и/или прикреплены в виде отдельного файла и отправлены вместе с формой MBR по электронной почте в BD. Обратите внимание, что непредставление или неполный заполнение MBR вместе с любой необходимой подтверждающей документацией или информацией может привести к возврату MBR и отказу от оценки запроса.
В зависимости от характера запроса на покрытие BD может потребоваться проконсультироваться с другими подразделениями DHCS, что может увеличить время, необходимое для завершения проверки; однако в среднем BD требуется около одного (1) месяца для завершения всестороннего анализа информации, предоставленной в MBR, и проведения собственного независимого исследования, прежде чем ответить по электронной почте.
Инструкции по подаче:
- Заполненные формы MBR и любые подтверждающие документы или информацию необходимо отправить в BD в электронном виде по электронной почте на адрес dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- Обратите внимание, что MBR и любая представленная подтверждающая документация подлежат раскрытию в соответствии с PRA (см. раздел 6250 и последующие статьи Кодекса правительства).
- В связи с этим BD рекомендует заявителям не предоставлять какую-либо конфиденциальную или служебную информацию.
- For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.
Ресурсы
- Запрос на получение льгот Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712)
- Запрос на получение льгот Med-Cal (MBR) Фармакогенетическое тестирование биомаркеров (DHCS 7106)
Контактная информация
To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134 or email us at dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:
Департамент здравоохранения - Отдел льгот
Кому: Отделение клинических исследований и медицинской политики
МС 4601
ПО Ящик 997417
Сакраменто, Калифорния 95899-7417
Примечания
- Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
- Кроме того, обратите внимание, что если для выполнения запроса на покрытие BD потребуются дополнительные государственные и/или федеральные разрешения (например, конкретное устройство, тест/процедура или услуга не подпадают под существующую категорию покрытия льгот), BD, возможно, не сможет вынести окончательное решение о покрытии льгот, и вы будете уведомлены об этом по электронной почте.