Дом Услуги Ресурсы Medi-Cal Отдел клинических исследований и медицинской политики​​ 

Отделение клинических исследований и медицинской политики​​ 

Одним из четырех отделений Департамента здравоохранения (DHCS), Отдела льгот (BD), является Отдел клинических исследований и медицинской политики, который отвечает за исследования, разработку, внедрение и контроль политики медицинского покрытия и возмещения расходов для большинства медицинских услуг, предоставляемых Medi-Cal.​​  

Обзор​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

Процесс подачи заявки на получение льгот Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

При подаче MBR внешняя сторона должна полностью учесть пункты № 1–9, указанные в форме, а также обеспечить предоставление всей необходимой подтверждающей документации или информации. Обратите внимание, что подтверждающая документация или информация должны быть либо отправлены в виде гиперссылки и/или прикреплены в виде отдельного файла и отправлены вместе с формой MBR по электронной почте в BD. Обратите внимание, что непредставление или неполный заполнение MBR вместе с любой необходимой подтверждающей документацией или информацией может привести к возврату MBR и отказу от оценки запроса.​​ 

В зависимости от характера запроса на покрытие BD может потребоваться проконсультироваться с другими подразделениями DHCS, что может увеличить время, необходимое для завершения проверки; однако в среднем BD требуется около одного (1) месяца для завершения всестороннего анализа информации, предоставленной в MBR, и проведения собственного независимого исследования, прежде чем ответить по электронной почте.​​ 

Инструкции по подаче:​​ 

  • Заполненные формы MBR и любые подтверждающие документы или информацию необходимо отправить в BD в электронном виде по электронной почте на адрес dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
  • Обратите внимание, что MBR и любая представленная подтверждающая документация подлежат раскрытию в соответствии с PRA (см. раздел 6250 и последующие статьи Кодекса правительства).​​ 
  • В связи с этим BD рекомендует заявителям не предоставлять какую-либо конфиденциальную или служебную информацию.​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

Ресурсы​​ 

Контактная информация​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

Департамент здравоохранения - Отдел льгот​​ 

Кому: Отделение клинических исследований и медицинской политики​​ 

МС 4601​​ 

ПО Ящик 997417​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7417​​ 

Примечания​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • Кроме того, обратите внимание, что если для выполнения запроса на покрытие BD потребуются дополнительные государственные и/или федеральные разрешения (например, конкретное устройство, тест/процедура или услуга не подпадают под существующую категорию покрытия льгот), BD, возможно, не сможет вынести окончательное решение о покрытии льгот, и вы будете уведомлены об этом по электронной почте.​​