Часто задаваемые вопросы (FAQ) по возмещению расходов по программе Medi-Cal Title XIX​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) создал эти часто задаваемые вопросы, чтобы предоставить местным партнерам дополнительные рекомендации и разъяснения относительно возмещения расходов по программе Title XIX. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) будет обновлять эту веб-страницу по мере необходимости для ответа на дополнительные вопросы.​​ 

Общая информация​​ 

1. Что такое Раздел XIX?​​ 

Section 432 of Title 42 of the Code of Federal Regulations (42 CFR 432) requires Title XIX to be established as a Medicaid program. These regulations define training and describe rates of Federal Financial Participation (FFP) for Medicaid staffing and training costs, among other requirements. DHCS is the Single State Agency responsible for the management of the state’s Medicaid (Medi-Cal) program and compliance with all federal statutes and regulations, including those relating to Title XIX reimbursement.​​ 

Since Medi-Cal is a federal “reimbursement” program, local partners that provide Medi-Cal services to Medi-Cal members and who meet Medi-Cal program requirements and claim qualified expenditures associated with the administration and provision of services for Medi-Cal members may be eligible to receive reimbursement from the federal government for a portion of the expenditures. The reimbursement local partners receive for their Medi-Cal program expenditures is primarily through Title XIX FFP.​​ 

2. Какие программы, предусмотренные контрактом между DHCS и CDPH, имеют право на финансирование в рамках Раздела XIX?​​ 

Программы MCAH, имеющие право на финансирование по Разделу XIX, включают Программу поддержки семейной жизни подростков (AFLP), Программу охраны здоровья чернокожих младенцев (BIH), Программу комплексных перинатальных услуг (CPSP), Программу информации и образования (I&E), Инициативу по обеспечению перинатального равенства (PEI) и Калифорнийскую программу посещения на дому (CHVP).​​ 

3. Какие ставки возмещения по Разделу XIX существуют?​​ 

Правила Федеральных центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) допускают сопоставление расходов на административную деятельность, подлежащую возмещению по неповышенной ставке (50/50) для большинства расходов, необходимых для надлежащего и эффективного администрирования программы Medi-Cal.​​ 

Раздел 1903(a)(2) Закона о социальном обеспечении (SSA) конкретно указывает, что федеральное софинансирование в размере 75 процентов относится к оплате труда и/или обучению квалифицированного медицинского персонала (SPMP) и персонала, непосредственно поддерживающего такой персонал государственного агентства или любого другого государственного агентства. Это подтверждается наличием медицинской лицензии, свидетельства или другого документа, выданного признанной национальной или государственной организацией, занимающейся лицензированием или сертификацией в области медицины, либо дипломом в медицинской области, выданным колледжем или университетом, аккредитованным профессиональной медицинской организацией. В соответствии с федеральными нормативными актами, «профессиональное образование и подготовка» означают завершение двухлетней или более длительной программы, ведущей к получению академической степени или сертификата по специальности, связанной с медициной.​​ 

4. Что произойдет, если для получения сертификата или лицензии определенной классификации (например, лицензированной профессиональной медсестры (LVN) и т. д.) требуется менее 2 лет обучения?​​ 

В соответствии с 42 CFR 432.50(d)(1)(ii) в соответствующей части говорится: «„профессиональное образование и подготовка“ означает завершение программы продолжительностью 2 года или более , ведущей к получению академической степени или сертификата в медицинской профессии». (выделено курсивом). Соответственно, при отсутствии прямого одобрения CMS, программа, ведущая к получению степени или сертификата, должна сама по себе длиться 2 года или дольше, а опыт работы после получения степени или сертификата, такой как обучение на рабочем месте, не будет учитываться в счет требования о 2-летней продолжительности.​​ 

5. Каковы требования к нефедеральным акциям?​​ 

Местные партнеры должны предоставить соответствующие нефедеральные фонды (т. е. фонды местного округа/города/штата), чтобы иметь право на возмещение по Разделу XIX.​​ 

6.​​  Обязаны ли местные органы здравоохранения (LHJ) документально подтверждать статус клиента как участника программы Medi-Cal для получения возмещения по Разделу XIX?​​ 

LHJ должны документально подтвердить статус клиента, чтобы доказать, что участник был зарегистрирован в программе Medi-Cal на момент оказания услуги[GA1]. Суды по вопросам здравоохранения также обязаны документально подтверждать наличие у клиента предполагаемого права на получение помощи.​​ 

Требования и анализ SPMP​​ 

7. Каковы правила использования SPMP?​​ 

Деятельность, осуществляемая SPMP, должна требовать использования их профессиональных медицинских знаний, обучения и/или опыта. Местный партнер должен иметь подписанную форму информации об агентстве и аттестацию TXIX SPMP от штата для подтверждения соблюдения требований. Классификация SPMP включает медицинских специалистов, описанных в Разделе 42, Разделах 432.2 и 432.50 CFR, а также в документе классификаций SPMP.​​ 

8. Что означает «отношения работодатель-работник» для целей подачи заявления в соответствии с Разделом XIX?​​ 

В соответствии с 42 CFR 432.2, SPMP — это сотрудники государственных учреждений, такие как врачи, стоматологи, медсестры и другой специализированный персонал, имеющие профессиональное образование и подготовку в области медицинского обслуживания или соответствующей медицинской практики. Например, DHCS напрямую нанимает специалистов по оказанию медицинской помощи (SPMP), таких как врачи и медсестры, которые предоставляют рекомендации по медицинской политике, а DHCS требует 75% FFP за их работу в программе Medi-Cal. Помимо прямого найма SPMP, DHCS также имеет несколько межведомственных соглашений (МВС) с другими государственными организациями, включая Департамент общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), что позволяет как CDPH, так и другим органам власти претендовать на расширенные средства по Разделу XIX для некоторых сотрудников SPMP, а также позволяет местным государственным учреждениям, имеющим особые договорные отношения с CDPH, делать то же самое.​​ 

Местные государственные учреждения, имеющие договорные отношения с Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), должны предоставить CDPH четкие гарантии относительно установления и поддержания четких отношений между работодателем и работником, как указано в процессе подачи заявки на финансирование соглашения (AFA). Эти отношения необходимы для выполнения требований Межведомственного соглашения (IA) между CDPH и Департаментом здравоохранения Калифорнии (DHCS). В соответствии с IA DHCS возмещает CDPH расходы на программу охраны здоровья матерей, детей и подростков (MCAH), приносящую пользу участникам Medi-Cal на местном уровне, а CDPH, в свою очередь, возмещает расходы местным государственным учреждениям.​​ 

Гарантия наличия отношений между работодателем и работником подтверждается двумя документами, которые необходимо включить в заявку AFA:​​ 

• Подробное описание должностных обязанностей:
  Каждый сотрудник, финансируемый в рамках программы IA, должен иметь подробное описание своих должностных обязанностей, в котором указываются его роли, обязанности и объем работы, которую он будет выполнять в рамках программы MCAH. Описание должностных обязанностей обеспечивает ясность в отношении соответствия сотрудника целям программы и соблюдения требований как штата, так и федерального законодательства. В него следует включить:​​ 

• Название должности и классификация.​​ 
• Описание задач и обязанностей, связанных с услугами Medi-Cal.​​ 
• Выделение времени на мероприятия Medi-Cal и другие функции, если применимо.​​ 
• Отношения надзора и отчетности.​​ 

• Организационная структура:
  Организационная структура должна сопровождать должностные инструкции, обеспечивая визуальное представление структуры отчетности и механизмов надзора в местном государственном учреждении. На этой диаграмме показано:​​ 

• Размещение сотрудников внутри организации.​​ 
• Надзорные отношения для обеспечения подотчетности и контроля за программой.​​ 
• Интеграция ролей, финансируемых в рамках IA, в более широкую организационную структуру.​​ 

В конечном счете, отношения «работодатель-работник» включают анализ и оценку того, что делают местные партнеры и какие расходы они заявляют как для сотрудников, не входящих в программу SPMP, так и для сотрудников, входящих в программу SPMP и работающих над программами MCAH. Как всегда, местные партнеры должны вести надлежащую подтверждающую документацию по отношениям «работодатель-работник» и предоставлять ее CDPH/DHCS по запросу в случае государственной или федеральной проверки.​​ 

9. Если местный партнер имеет субподрядный договор с организацией в рамках своей программы MCAH, могут ли услуги, предоставляемые сотрудниками субподрядной организации, претендовать на финансирование по Разделу XIX, если они предоставляются участникам программы Medi-Cal?​​ 

Да, как сотрудники, непосредственно работающие у местных партнеров (т.е. числящиеся в штате), так и сотрудники, привлеченные по субподряду, могут претендовать на финансирование по Разделу XIX при условии соблюдения всех других применимых федеральных законов и правил, касающихся подачи заявок по Разделу XIX, и если они делают это в соответствии с политикой DHCS и CDPH. Обратите внимание, что в случае привлечения персонала по субподряду крайне важно, чтобы местные партнеры обеспечили, чтобы любые расходы, запрашиваемые в рамках финансирования по Разделу XIX, были направлены на предоставление участникам программы Medi-Cal услуг, покрываемых программой MCAH, помощь в установлении связи участников программы Medi-Cal с услугами и поддержкой, покрываемыми программой MCAH, и/или содействие в привлечении дополнительных лиц в программу Medi-Cal (т.е. связанные с регистрацией). Наконец, местные партнеры обязаны вести надлежащую и всеобъемлющую подтверждающую документацию о трудовых отношениях (например, о наличии юридического или профессионального объединения), а также обо всех других необходимых элементах и предоставлять ее CDPH, DHCS и/или государственным и федеральным контролирующим органам по запросу или в случае проверки.​​ 

10. Какие классификации потенциально имеют право на расширенное возмещение расходов по Разделу XIX SPMP (75 процентов)?​​ 

В соответствии с разделами 432.2 и 432.50 Свода федеральных правил США и соответствующей политикой штата, к потенциально подходящим категориям программы SPMP относятся следующие:​​ 

• Врач​​ 
• Дипломированная медсестра​​ 
• Лицензированная профессиональная медсестра​​ 
• Помощник врача​​ 
• Практикующая медсестра​​ 
• Стоматолог​​ 
• Стоматолог-гигиенист​​ 
• Зарегистрированный ассистент стоматолога​​ 
• Диетолог (с высшим образованием в области питания/диетологии и зарегистрированный в Комиссии по регистрации диетологов)​​ 
• Лицензированный клинический социальный работник (LCSW) со специализацией в медицине или степенью магистра социальной работы.​​ 
• Лицензированный клинический психолог​​ 
• Лицензированный аудиолог​​ 
• Лицензированный физиотерапевт​​ 
• Лицензированный эрготерапевт​​ 
• Лицензированный логопед​​ 
• Лицензированный терапевт по вопросам брака и семьи​​ 

Ознакомьтесь с документом по классификации SPMP.​​ 

11. Доступна ли повышенная ставка для вспомогательного персонала?​​ 

Да. В соответствии с федеральными правилами, сотрудники, непосредственно оказывающие поддержку, имеют право на расширенную программу льготного финансирования. В соответствии с данным положением, секретарский, стенографический и копировальный персонал, а также делопроизводители и работники, оказывающие канцелярские услуги, непосредственно поддерживающие обязанности SPMP, находящиеся под непосредственным надзором SPMP и состоящие в трудовых отношениях с Medi-Cal, как описано в вопросе № 7. Взаимоотношения должны быть четко обозначены в организационной структуре Агентства.

12. Какие категории пациентов не подлежат расширенному возмещению по программе SPMP Title XIX (75 процентов) и будут возмещаться по стандартному возмещению Title XIX (50 процентов)?​​ 

В состав SPMP входят только специалисты в области медицинского обслуживания. SPMP не включает в себя немедицинских специалистов в области здравоохранения, таких как государственные администраторы, директора по медицинскому бюджету, аналитики или старшие менеджеры программ государственной помощи или Medicaid.
Ниже приведены примеры того, что не относится к классификациям SPMP в соответствии с федеральными указаниями и политикой штата:​​ 

• Наличие степени магистра социальной работы без лицензии LCSW.​​ 
• Наличие степени магистра общественного здравоохранения (MPH)​​ 
• Консультант по медицинскому образованию (HEC)​​ 
• Работники общественного здравоохранения (CHW)​​ 

13. Как определить, соответствует ли деятельность требованиям к расширенному возмещению расходов по Разделу XIX SPMP (75 процентов)?​​ 

Для любого заявления на получение расширенного SPMP по Разделу XIX (75/25) местные партнеры округа должны всегда проводить двухсторонний анализ, который включает рассмотрение как классификации позиции, так и выполняемой деятельности. С этой целью партнеры на местном уровне должны задать следующие вопросы:​​ 

• Вопрос № 1: Считается ли должность потенциально подходящей для классификации SPMP?​​ 
  • Если «да», то можете перейти к вопросу №2.​​ 
    • НАПРИМЕР: Врач, медсестра и т. д.​​ 
  • Если ответ «нет», анализ на этом заканчивается, и вы можете подать заявление на получение пособия по Разделу XIX без дополнительных выплат (50/50).​​ 
    • Например: работник здравоохранения на местах и т. д.​​ 
• Вопрос № 2: Требует ли выполняемая конкретная деятельность профессиональных медицинских знаний, подготовки и/или опыта специалиста по профилактике и лечению зависимостей?​​ 
  • If “yes”, then you would describe that activity as well as provide and maintain appropriate supporting document for CDPH/DHCS and in the event of an audit.​​ 
    • ПРИМЕР: Проведение скрининга на предмет материнской депрессии у беременных женщин. Для этого требуется определенная медицинская лицензия и набор навыков.​​ 
  • Если ответ «нет», то, даже если должность потенциально соответствует требованиям программы SPMP, сама деятельность не будет соответствовать, и, следовательно, вы будете претендовать на получение пособия по программе Title XIX без расширенного покрытия (50/50).​​ 
    • ПРИМЕР: Если потенциально соответствующая требованиям SPMP классификация выполняет административную или иную работу, не требующую знаний, обучения и/или опыта SPMP, то она не будет иметь права на расширенную (75/25) заявку на Раздел XIX.​​ 
      

Документация и хронологические исследования​​ 

14. Что такое хронометраж?​​ 

Исследования времени являются основным источником документации для подачи заявления на получение пособия по Разделу XIX и используются для определения процента рабочего времени персонала, которое можно сопоставить с FFP, и неподходящего. Чтобы претендовать на средства Medi-Cal Title XIX, сотрудники местных партнеров должны документировать все фактически отработанное время сотрудников по всем программам в течение периода исследования.​​ 

15. Если требуется время на изучение, как это сделать?​​ 

Исследования рабочего времени должны проводиться для персонала, использующего TXIX, один месяц в квартал и охватывать 100 процентов всего рабочего времени персонала. Местные партнеры должны использовать формат хронометража, одобренный CDPH.​​ 

16. Как долго должна храниться документация по хронометражу?​​ 

Местные и окружные партнеры несут ответственность за ведение документации, которая позволяет контрактному агентству штата и DHCS проверять и обосновывать претензии по Разделу XIX как минимум за три финансовых года.​​ 

Конкретные программы и базовый процент Medi-Cal​​ 

17. Каковы допустимые и недопустимые расходы и/или способы привлечения средств для поддержки охраны здоровья матерей, детей и подростков (MCAH), Инициативы по охране здоровья чернокожих младенцев/пренатальному равенству (BIH/PEI), Программы семейной жизни подростков (AFLP) и Калифорнийской программы посещения на дому (CHVP)?​​ 

Допустимые расходы включают процент возмещаемых расходов на персонал для всех расходов на персонал и операционных расходов, включая поездки и обучение персонала, организацию стола для поощрения участия в Medi-Cal, разработку руководств по ресурсам сообщества для продвижения покрываемых Medi-Cal медицинских услуг и т. д.​​ 

К недопустимым расходам относятся мероприятия для клиентов (семинары, выпускные церемонии, [RK2] [WK3] [RA4] и т. д.); визиты на дом или их часть к участникам, ориентированные на услуги, не покрываемые программой Medi-Cal; информационно-просветительская работа, планирование программ и разработка политики в отношении программ, не покрываемых программой Medi-Cal и финансируемых другими федеральными и государственными программами; а также помощь в получении жилья, жилья и транспорта для получения услуг, не покрываемых программой Medi-Cal, [RK5] [WK6] [EJ7] и т. д.​​ 

Для получения дополнительной информации о дополнительных допустимых и недопустимых расходах ознакомьтесь с приложениями к руководству по FFP в Финансовом руководстве CDPH.​​ 

18. Что такое «Базовый процент Medi-Cal» и как он применяется к Разделу XIX для MCAH, BIH/PEI, AFLP и CHVP?​​ 

Базовый процент участников программы Medi-Cal — это процент лиц в возрастной группе, соответствующей данной программе, которые зарегистрированы в программе Medi-Cal, по сравнению с лицами, не являющимися участниками программы Medi-Cal, в пределах местного органа здравоохранения. Процентная ставка рассчитывается каждые два года подразделением MCAH и должна быть утверждена CMS. Его нельзя изменить или заменить. Если подразделение, занимающееся обработкой заявок, не может определить фактическое количество клиентов, оно должно использовать базовый процент Medi-Cal.​​ 

The “Base Medi-Cal Percentage” applies to Title XIX for MCAH, BIH/PEI, AFLP, and CHVP through time study summaries that use the “Medi-Cal Percentage” to determine percentage of services provided to Medi-Cal members that is eligible for FFP. These summaries are a synopsis of all activities and time spent for all programs for staff persons identified on the MCAH program budget. The summaries determine the percentage of personnel match for operating expenses, amount of MCAH claimable activities, and the amount of Title XIX reimbursable activities based on the “Base Medi-Cal Percentage.”​​ 

19. Может ли сотрудник претендовать на проценты Medi-Cal, превышающие базовый процент Medi-Cal?​​ 

Сотрудники должны по возможности рассчитывать процент Medi-Cal на основе фактического количества клиентов для каждого кода выставления счетов. Если это невозможно, сотрудник может использовать базовый процент Medi-Cal, как описано выше, который может различаться для отдельных кодов выставления счетов.​​ 

Чтобы использовать несколько процентов Medi-Cal для одного и того же сотрудника, Агентство должно:​​ 

• Предоставьте вместе с (AFA) через рабочий лист обоснования шаблона бюджета (I) источник(и) данных и методологию, использованную для расчета(ов).​​ 
• Проверяйте каждый финансовый год на предмет отсутствия изменений данных или сдвигов в рабочей нагрузке. Если произошли изменения, необходимо предоставить обновленную методологию сотруднику, желающему получить другой процент Medi-Cal, для рассмотрения и утверждения каждый финансовый год.​​ 
• Ведите методологию, подсчет клиентов, вторичную документацию и любую другую подтверждающую документацию для целей аудита.​​ 

20. Как следует кодировать виды деятельности, указанные в Разделе XIX, для MCAH, BIH/PEI, AFLP и CHVP?​​ 

Все виды деятельности, подлежащие возмещению по Разделу XIX, идентифицируются соответствующим кодом функции FFP для каждого вида деятельности, обозначенным от #1 до #12.​​ 

Контактная информация​​ 

21. Если у меня возникнут дополнительные вопросы по поводу подачи заявления на основании Раздела XIX, где я могу получить более подробную информацию?​​ 

Если у вас возникли дополнительные вопросы о подаче заявлений по Разделу XIX, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) создал «Набор инструментов для подачи заявлений по Разделу XIX», который размещен на новом веб-сайте DHCS, посвященном подаче заявлений по Разделу XIX.​​ 

22. Если у меня возникнут дополнительные вопросы по поводу подачи заявления на право собственности по Разделу XIX, к кому я могу обратиться?​​ 

Если у вас возникнут дополнительные вопросы относительно подачи заявления и возмещения по Разделу XIX, отправьте электронное письмо в DHCS по адресу Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov.​​ 

Глоссарий общепринятых сокращений​​ 

АФЛП​​	Программа семейной жизни для подростков​​
АФА​​	Соглашение о финансировании заявки​​
А&И​​	Аудиты и расследования​​
БиГ​​	Здоровье чернокожих младенцев​​
ТАКСИ​​	Общественный консультативный совет​​
CAP​​	План корректирующих действий​​
КОТ​​	Команда действий сообщества​​
CCR​​	Свод правил Калифорнии​​
УХС​​	California Children’s Service​​
CDC​​	Центры по контролю и профилактике заболеваний​​
CDPH​​	Департамент общественного здравоохранения Калифорнии​​
ЧДП​​	Здоровье и профилактика инвалидности в Калифорнии​​
ЧВП​​	Программа посещения на дому в Калифорнии​​
CMS​​	Детские медицинские услуги​​
КПСП​​	Программа комплексного перинатального обслуживания​​
ЭЛТ​​	Группа по рассмотрению дела​​
МВБ​​	Департамент здравоохранения​​
DHCS​​	Department of Health Care Services​​
ЕС​​	Исполнительный комитет​​
ЭМК​​	Электронная медицинская карта​​
СФП​​	Федеральное финансовое участие​​
ЭПЗ​​	Эквивалент полной занятости​​
HIPAA​​	Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования​​
HRSA​​	Администрация ресурсов и услуг здравоохранения​​
ЛХЮ​​	Местная юрисдикция здравоохранения​​
МСAH​​	Здоровье матери, ребенка и подростков​​
МСH​​	Здоровье матери и ребенка​​
МСHB​​	Бюро охраны здоровья матери и ребенка​​
ФИ​​	Информация общественного здравоохранения​​
PHN​​	Медсестра общественного здравоохранения​​
Остров Принца Эдуарда​​	Инициатива по обеспечению перинатального равенства​​
ЧОП​​	Координация перинатальных услуг​​
ОК/КИ​​	Обеспечение качества/Улучшение качества​​
РН​​	Дипломированная медсестра​​
СЕЯТЬ​​	Объем работ​​
ЩИП​​	Государственная программа медицинского страхования детей​​
СПМП​​	Квалифицированный профессиональный медицинский персонал​​
СВДС​​	Синдром внезапной детской смерти​​
СУИД​​	Внезапная неожиданная смерть младенца​​
W&I​​	Благосостояние и институты (код)​​
ВИК​​	Женщины, младенцы и дети​​