Дом Услуги Программа удержания качества и поощрения ​​ 

Программа удержания и поощрения качества​​   

Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS) запустил программу «Удержание средств и стимулирование качества» (QWI) в 2024 календарном году с целью повышения качества медицинского обслуживания участников программы Medi-Cal. Эта программа стимулирует планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) к улучшению показателей качества, соответствующих Комплексной стратегии качества DHCS (CQS) и амбициозным целям.​​ 

Обзор программы​​ 

Программа QWI состоит из двух компонентов:​​ 

  • Удержание качества: Часть платежей по MCP удерживается и может быть возвращена на основе эффективности по ключевым показателям качества.​​  
  • Стимулирование качества: любые удержанные средства, не возвращенные участниками программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Дополнительные выплаты предоставляются MCP, которые сокращают различия и улучшают уход за недостаточно обслуживаемыми группами.​​ 

Удержания и стимулирующие соглашения Medi-Cal в рамках контрактов MCP регулируются на федеральном уровне разделами 438.6 (b)(2) и (b)(3) Раздела 42 Свода федеральных правил и соответствуют всем требованиям этих разделов.​​ 

Данная программа будет ежегодно оцениваться и обновляться в зависимости от ее результатов. Программа QWI соответствует стратегии, основанной на ценностном подходе. Это стимулирует повышение эффективности по ключевым показателям ценности, включая качество клинической помощи, опыт пациентов и равенство в сфере здравоохранения.​​ 

Качество Удержание​​ 

Часть программы, связанная с удержанием качества, стимулирует работу MCP по конкретным показателям качества Managed Care Accountability Set (MCAS) и Consumer Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS). Процент от окончательных сертифицированных показателей капитации удерживается от MCP.​​ 

Эффективность MCP оценивается по следующим показателям:​​ 

  • Контроль высокого кровяного давления (АД)​​ 
  • Оценка гликемического статуса у пациентов с диабетом (>9%) (GSD)​​ 
  • Дородовой и послеродовой уход: послеродовой уход (ППУ-Пст)​​ 
  • Дородовая и послеродовая помощь: своевременность дородовой помощи (PPC-Pre)​​ 
  • Осмотр детей и подростков​​ 
  • Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: от 15 до 30 месяцев (W30-2)​​ 
  • Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: первые 15 месяцев (W30-6)​​ 
  • Статус детской иммунизации: комбинированный (CIS-10)​​ 
  • Иммунизация подростков (ИМА)​​ 
  • CAHPS: Быстрое получение медицинской помощи: Взрослые​​ 
  • CAHPS Getting Care Quckly: Child​​ 
  • CAHPS: Получение необходимой помощи: Взрослые​​ 
  • CAHPS: Получение необходимой помощи: Ребенок​​ 

Сумма, удерживаемая из окончательно утвержденных подушевых ставок для MCP, подпадающих под действие программы QWI, рассчитывается исходя из нижней границы базовых подушевых ставок (до вычета надбавок) и за вычетом дополнительной выплаты по беременности и родам для всех категорий ставок. Участники программы MCP могут получить обратно до полной суммы удержанных средств в зависимости от результатов выполнения поставленных задач.​​ 

Любые программы MCP, которые впервые появились в округе в 2024 календарном году и по которым в системе организаций по внешней оценке качества в настоящее время отсутствуют данные, относящиеся к конкретной программе MCP, были исключены из программы только на 2024 календарный год.​​ 

  • Сумма удержания: Небольшой процент (0,5% в 2024 году и 1,0% в 2025 и 2026 годах) выплат по MCP удерживается. В будущие годы DHCS может внедрить более высокий процентный удержание (поскольку более высокие проценты оказываются более эффективными в других ситуациях).​​ 
  • Показатели эффективности: MCP оцениваются по качеству клинических условий, опыту членов и равенству в здравоохранении с использованием стандартизированных метрик.​​ 
  • Результативность: MCP могут зарабатывать до 100 очков. Полное удержание возвращается, если достигнут пороговый балл (80 баллов в 2024 году, 65 баллов в 2025 году и 85 баллов в 2026 году). Планы, набравшие менее 25 очков, вернут 0% от удержания. Пороги набора очков на будущие годы ещё не определены и могут увеличиться.​​ 
  • Итоговая оценка по каждому показателю качества будет определяться как большее из двух значений: достигнутый результат или улучшение, с использованием определенной методики распределения баллов.​​ 
  • Достижение: баллы набираются за достижение установленных пороговых показателей Национального комитета по обеспечению качества (NCQA) по данным эффективности здравоохранения (HEDIS).​​  
Критерии достижения (10 возможных баллов)​​ Набранные баллы​​ 
Больше или равно 66,67-му процентилю
​​ 		10.0​​ 
Больше или равно 50-му процентилю, меньше 66,67-го процентиля
​​ 		7.5​​ 
Больше или равно 33,33-му процентилю, меньше 50-го процентиля
​​ 		5.0​​ 
Больше или равно 25-му процентилю, меньше 33,33-го процентиля
​​ 		2.5​​ 
Меньше25-го перцентиля
​​ 		0.0​​ 

Импервенция: баллы начисляются в зависимости от величины MCP в закрытии разрыва от показателя предыдущего года измерения к 90-м процентилю NCQA HEDIS.​​ 

Критерии улучшения (10 возможных баллов)​​ 
(закрытие разрыва до 90-го процентиля)​​ 		Набранные баллы​​ 
Больше или равно закрытию разрыва в 25%.​​ 
10.0​​ 
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва​​ 
8.0​​ 
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва​​ 
6.0​​ 
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва​​ 
4.0​​ 
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва​​ 
2.0​​ 
Техническое обслуживание/Ухудшение​​ 
0.0​​ 

Стимул качества​​ 

Программа стимулирования качества призвана способствовать обеспечению равенства в сфере здравоохранения путем поощрения медицинских работников к сокращению расовых и этнических различий. Все удержанные средства, не возвращенные участникам программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Все участники программы MCP могут получать поощрительные выплаты независимо от результатов удержания средств.​​ 

Выплаты подчиняются требованию 42 CFR, раздел 438.6(b)(2), согласно которому поощрительные выплаты не должны превышать пяти процентов от стоимости подушевых выплат, причитающихся зачисленным лицам или услугам, охватываемым поощрительным соглашением.​​ 

  • Финансирование: Неполученные средства, удержанные из налогооблагаемой базы, перенаправляются на поддержку этой программы поощрения.​​ 
  • В центре внимания – обеспечение равенства в здравоохранении: стимулы направлены на улучшение качества медицинской помощи для расовых и этнических групп, которые исторически демонстрируют более низкие показатели. В некоторых случаях выявленные расовые и этнические подгруппы могут сталкиваться с проблемами, вызванными не расизмом, а другими препятствиями на пути к получению медицинской помощи. К числу таких барьеров могут относиться географические, социально-экономические и другие социальные факторы, влияющие на здоровье и его результаты.​​ 
  • Результативность: MCP получают очки за результат по закрытию разрыва при установленном пороге процентиля (NCQA HEDIS 66,67процентиль ) без минимума.​​  
Критерии улучшения (10 возможных баллов)​​ 
(сокращение разрыва до 66,67-го перцентиля)​​ 		Набранные баллы​​ 
Показатель закрытия разрыва, превышающий или равный 25%, или показатель, превышающий или равный 66,67-му процентилю
​​ 		10.0​​ 
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва​​ 
8.0​​ 
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва​​ 
6.0​​ 
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва​​ 
4.0​​ 
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва​​ 
2.0​​ 
Техническое обслуживание/Ухудшение​​ 
0.0​​ 

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с методическими материалами, ссылки на которые приведены ниже.​​ 

Ресурсы​​ 

По вопросам обращайтесь: CRDDRates@dhcs.ca.gov​​