Департамент здравоохранения Калифорнии (DHCS) запустил программу «Удержание средств и стимулирование качества» (QWI) в 2024 календарном году с целью повышения качества медицинского обслуживания участников программы Medi-Cal. Эта программа стимулирует планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) к улучшению показателей качества, соответствующих Комплексной стратегии качества DHCS (CQS) и амбициозным целям.​​ ​

Обзор программы​​ ​

Программа QWI состоит из двух компонентов:​​ ​

• Удержание средств из фонда обеспечения качества: Часть выплат по программе MCP удерживается и может быть возвращена в зависимости от результатов по ключевым показателям качества.​​ ​
• Стимулирование качества: любые удержанные средства, не возвращенные участниками программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Дополнительные выплаты предоставляются MCP, которые сокращают различия и улучшают уход за недостаточно обслуживаемыми группами.​​ ​

Удержания и стимулирующие соглашения Medi-Cal в рамках контрактов MCP регулируются на федеральном уровне разделами 438.6 (b)(2) и (b)(3) Раздела 42 Свода федеральных правил и соответствуют всем требованиям этих разделов.​​ ​

Данная программа будет ежегодно оцениваться и обновляться в зависимости от ее результатов. Программа QWI соответствует стратегии, основанной на ценностном подходе. Это стимулирует повышение эффективности по ключевым показателям ценности, включая качество клинической помощи, опыт пациентов и равенство в сфере здравоохранения.​​ ​

Качество Удержание​​ ​

Часть программы, касающаяся снижения качества, стимулирует работу медицинских учреждений, предоставляющих услуги по управлению медицинским обслуживанием, по конкретным показателям качества, установленным в рамках Системы подотчетности в сфере управляемого медицинского обслуживания (MCAS) и Системы оценки качества медицинских услуг потребителями (CAHPS). Часть окончательно утвержденных ставок подушевого финансирования удерживается из средств MCP.​​ ​

Эффективность MCP оценивается по следующим показателям:​​ ​

• Контроль высокого кровяного давления (АД)​​ ​
• Оценка гликемического статуса у пациентов с диабетом (>9%) (GSD)​​ ​
• Дородовой и послеродовой уход: послеродовой уход (ППУ-Пст)​​ ​
• Дородовая и послеродовая помощь: своевременность дородовой помощи (PPC-Pre)​​ ​
• Осмотр детей и подростков​​ ​
• Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: от 15 до 30 месяцев (W30-2)​​ ​
• Осмотры здоровых детей в первые 30 месяцев жизни: первые 15 месяцев (W30-6)​​ ​
• Статус детской иммунизации: комбинированный (CIS-10)​​ ​
• Иммунизация подростков (ИМА)​​ ​
• CAHPS: Быстрое получение медицинской помощи: Взрослые​​ ​
• CAHPS Getting Care Quckly: Child​​ ​
• CAHPS: Получение необходимой помощи: Взрослые​​ ​
• CAHPS: Получение необходимой помощи: Ребенок​​ ​

Сумма, удерживаемая из окончательно утвержденных подушевых ставок для MCP, подпадающих под действие программы QWI, рассчитывается исходя из нижней границы базовых подушевых ставок (до вычета надбавок) и за вычетом дополнительной выплаты по беременности и родам для всех категорий ставок. Участники программы MCP могут получить обратно до полной суммы удержанных средств в зависимости от результатов выполнения поставленных задач.​​ ​

Любые программы MCP, которые впервые появились в округе в 2024 календарном году и по которым в системе организаций по внешней оценке качества в настоящее время отсутствуют данные, относящиеся к конкретной программе MCP, были исключены из программы только на 2024 календарный год.​​ ​

• Сумма удержания: Небольшой процент (0,5% в 2024 году и 1,0% в 2025 и 2026 годах) от платежей по программе MCP удерживается. В последующие годы DHCS может ввести более высокий процент удержания средств (поскольку более высокие проценты, как показывает практика, более эффективны в других контекстах).​​ ​
• Показатели эффективности: Оценка работы медицинских учреждений проводится на основе качества клинической помощи, удовлетворенности пациентов и обеспечения равных возможностей в сфере здравоохранения с использованием стандартизированных показателей.​​ ​
• Подсчёт очков: MCP могут набрать до 100 очков. Полное удержание возвращается, если достигнут пороговый балл (80 баллов в 2024 году, 65 баллов в 2025 году и 85 баллов в 2026 году). Планы, набравшие менее 25 очков, вернут 0% от удержания. Пороги набора очков на будущие годы ещё не определены и могут увеличиться.​​ ​
• Итоговая оценка по каждому показателю качества будет определяться как большее из двух значений: достигнутый результат или улучшение, с использованием определенной методики распределения баллов.​​ ​
• Достижение: баллы набираются за достижение установленных пороговых показателей Национального комитета по обеспечению качества (NCQA) по данным эффективности здравоохранения (HEDIS).​​ ​

Критерии достижения (10 возможных баллов)​​ ​	Набранные баллы​​ ​
Greater than or equal to the 66.67th percentile​​ ​	10.0​​ ​
Greater than or equal to the 50th percentile, Less than the 66.67th percentile​​ ​	7.5​​ ​
Greater than or equal to the 33.33rd percentile, Less than the 50th percentile​​ ​	5.0​​ ​
Greater than or equal to the 25th percentile, Less than the 33.33rd percentile​​ ​	2.5​​ ​
Less than the 25th percentile​​ ​	0.0​​ ​

Improvement: points are earned according to the MCP’s magnitude of gap closure from the prior measurement year metric rate toward NCQA HEDIS 90th percentile benchmarks.​​ ​

Критерии улучшения (10 возможных баллов)​​ ​ (закрытие разрыва до 90-го процентиля)​​ ​	Набранные баллы​​ ​
Больше или равно закрытию разрыва в 25%.​​ ​	10.0​​ ​
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва​​ ​	8.0​​ ​
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва​​ ​	6.0​​ ​
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва​​ ​	4.0​​ ​
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва​​ ​	2.0​​ ​
Техническое обслуживание/Ухудшение​​ ​	0.0​​ ​

Стимул качества​​ ​

Программа стимулирования качества призвана способствовать обеспечению равенства в сфере здравоохранения путем поощрения медицинских работников к сокращению расовых и этнических различий. Все удержанные средства, не возвращенные участникам программы MCP, используются для финансирования стимулирующей части программы. Все участники программы MCP могут получать поощрительные выплаты независимо от результатов удержания средств.​​ ​

Выплаты подчиняются требованию 42 CFR, раздел 438.6(b)(2), согласно которому поощрительные выплаты не должны превышать пяти процентов от стоимости подушевых выплат, причитающихся зачисленным лицам или услугам, охватываемым поощрительным соглашением.​​ ​

• Финансирование: Неполученные средства, удержанные из налогооблагаемой базы, перенаправляются на поддержку этой программы поощрения.​​ ​
• В центре внимания – обеспечение равенства в здравоохранении: стимулы направлены на улучшение качества медицинской помощи для расовых и этнических групп, которые исторически демонстрируют более низкие показатели. В некоторых случаях выявленные расовые и этнические подгруппы могут сталкиваться с проблемами, вызванными не расизмом, а другими препятствиями на пути к получению медицинской помощи. К числу таких барьеров могут относиться географические, социально-экономические и другие социальные факторы, влияющие на здоровье и его результаты.​​ ​
• Результативность: MCP получают очки за результат по закрытию разрыва при установленном пороге процентиля (NCQA HEDIS 66,67^{процентиль} ) без минимума.​​ ​

Критерии улучшения (10 возможных баллов)​​ ​ (сокращение разрыва до 66,67-го перцентиля)​​ ​	Набранные баллы​​ ​
Greater than or equal to the 25% gap closure or rate greater than or equal to the 66.67th percentile​​ ​	10.0​​ ​
Больше или равно 20% закрытия разрыва, меньше 25% закрытия разрыва​​ ​	8.0​​ ​
Больше или равно 15% закрытия разрыва, меньше 20% закрытия разрыва​​ ​	6.0​​ ​
Больше или равно 10% закрытия разрыва, меньше 15% закрытия разрыва​​ ​	4.0​​ ​
Больше или равно 5% закрытия разрыва, меньше 10% закрытия разрыва​​ ​	2.0​​ ​
Техническое обслуживание/Ухудшение​​ ​	0.0​​ ​

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с методическими материалами, ссылки на которые приведены ниже.​​ ​

Ресурсы​​ ​

• Методология 2024 календарного года​​ ​
• Методология на 2025 календарный год​​ ​
• Методология на 2026 календарный год​​ ​
• Отчёт по эффективности MY 24​​ ​

По вопросам обращайтесь: CRDDRates@dhcs.ca.gov​​ ​