Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
Сообщить о новом случае (Шаг 1):
Подайте одно новое уведомление о деле для каждого участника Medi-Cal, участвовавшего в инциденте с личными травмами. Многократные подачи могут привести к задержке обработки. Новое уведомление о деле должно включать следующее, чтобы удовлетворить требования по отчётности в соответствии с разделом 14124.73(c) Кодекса W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- Идентификационный номер Medi-Cal участника, указанный в их идентификационной карте льгот (BIC) или номере социального страхования.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Контактная информация администратора по урегулированию страховых случаев, включая номер их заявления.
- Контактная информация любого адвоката защиты, представляющего ответственного третьего лица или страховщика.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
Обновления по делу (Шаг 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- Предоставьте обновленную информацию по делу, если у вас есть новая информация для отчета или документация для предоставления по существующему делу. В целях безопасности мы не принимаем цифровые носители.
Телесные повреждения (ТВ)
PI – Step 1
Сообщить о новом случае (Форма уведомления о телесных повреждениях)
PI – Step 2
Предоставьте обновленную информацию или документацию по делу (все остальные уведомления)
PI – Step 3
Оплатить залог Medi-Cal онлайн
Другой
Запросить статус открытого дела
Компенсация работникам (WC)
WC – Step 1
Подать уведомление о новой претензии или информацию по существующей претензии
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online