คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับโครงการริเริ่มด้านสุขภาพพฤติกรรม CalAIM
กลับไปที่คำถามที่พบบ่อยของ CalAIM
ด้านล่างนี้เป็นรายการคำถามที่พบบ่อย ซึ่งรวบรวมมาจากการช่วยเหลือด้านเทคนิคและการสัมมนาผ่านเว็บเพื่อแจ้งข้อมูล และการส่งไปยังอีเมล BHCalAIM@dhcs.ca.gov DHCS จะอัปเดตรายการนี้ทุกไตรมาส
การปฏิบัติตาม
เขตต่างๆ ควรตรวจสอบการฉ้อโกง การทุจริต และการละเมิดอย่างไร
แผน MHP และ DMC/DMC-ODS แต่ละแผนจะต้องมีการจัดการด้านการบริหาร นโยบาย และขั้นตอนในการตรวจจับและป้องกันการฉ้อโกง การสูญเปล่า และการทุจริตที่เป็นไปตามข้อกำหนดของ 42 CFR ส่วน 438.608 และ ภาคผนวก A ภาคผนวก 13 ของสัญญา MHP และ ภาคผนวก A ภาคผนวก I ส่วน H ย่อหน้า 5 ของสัญญา DMC-ODS (ส่วนที่ 3-5 คือส่วนที่มีความเกี่ยวข้องมากที่สุด) การจัดเตรียมและขั้นตอนมีดังต่อไปนี้:
- การแต่งตั้งเจ้าหน้าที่ปฏิบัติตามกฎหมายที่รับผิดชอบในการพัฒนาและนำนโยบาย แนวปฏิบัติ และขั้นตอนต่อต้านการฉ้อโกงไปปฏิบัติ
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- การจัดตั้งและการนำขั้นตอนและระบบที่มีเจ้าหน้าที่เฉพาะด้านไปปฏิบัติสำหรับการติดตามและตรวจสอบภายในเป็นประจำเกี่ยวกับความเสี่ยงด้านการปฏิบัติตามกฎระเบียบ การตอบสนองอย่างรวดเร็วต่อปัญหาด้านการปฏิบัติตามกฎระเบียบเมื่อมีการเกิดขึ้น การสืบสวนปัญหาด้านการปฏิบัติตามกฎระเบียบที่อาจเกิดขึ้นตามที่ระบุในระหว่างการประเมินตนเองและการตรวจสอบ และการแก้ไขปัญหาเหล่านี้
- หากผู้รับจ้างระบุถึงปัญหาหรือได้รับการแจ้งเตือนการร้องเรียนเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่อาจเกิดการฉ้อโกง การทุจริต หรือการละเมิด นอกจากจะแจ้งให้กรมทราบแล้ว ผู้รับจ้างจะต้องดำเนินการสืบสวนภายในเพื่อพิจารณาความถูกต้องของปัญหา/การร้องเรียน และพัฒนาและนำการดำเนินการแก้ไขไปใช้ หากจำเป็น
- การตรวจสอบเป็นประจำโดยการสุ่มตัวอย่างหรือวิธีการอื่น ๆ ว่าบริการที่ระบุว่าส่งมอบโดยผู้ให้บริการเครือข่ายนั้น ได้รับไปถึงผู้รับผลประโยชน์แล้วหรือไม่
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
เจตนาเป็นองค์ประกอบที่จำเป็นของการฉ้อโกง กรมฯ ขอแนะนำให้เทศมณฑลปรึกษาหารือกับที่ปรึกษากฎหมายของเทศมณฑลเกี่ยวกับข้อกำหนดเฉพาะและหลักฐานที่จำเป็นในการปฏิบัติตามองค์ประกอบนี้