ชุดเครื่องมือสำหรับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรมของ DHCS​​ 

• CalAIM​​ 
• ชุดเครื่องมือสำหรับผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย​​ 
• การสื่อสารกับสมาชิก​​ 
• การสื่อสารกับผู้ให้บริการ​​ 
• โพสต์บนโซเชียลมีเดีย​​ 
• จุดพูดคุย​​ 
• คำถามที่พบบ่อยสำหรับสมาชิก​​ 
• คำถามที่พบบ่อยของผู้ให้บริการ​​ 
• รายการตรวจสอบยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medi-Cal​​ 

พื้นหลัง​​ 

ผู้ใหญ่และเยาวชนมากกว่า 400,000 คนได้รับการปล่อยตัวจากเรือนจำและคุกในแคลิฟอร์เนียทุกปี จนกระทั่งถึงปัจจุบัน เนื่องมาจากกฎหมาย Medicaid ของรัฐบาลกลางที่เรียกว่า “การยกเว้นผู้ต้องขัง” การดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลจึงเป็นบริการเดียวเท่านั้นที่ Medicaid สามารถครอบคลุมได้สำหรับบุคคลที่ถือว่าเป็น “ผู้ต้องขังของสถาบันของรัฐ” ในการตระหนักถึงโอกาสในการปรับปรุงความต่อเนื่องของบริการดูแลสุขภาพสำหรับบุคคลที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรม รัฐแคลิฟอร์เนียกำลังใช้การยกเว้น Medicaid 1115 เพื่อให้บริการ Medi-Cal เฉพาะกลุ่มแก่เยาวชนและผู้ใหญ่ในเรือนจำของรัฐ เรือนจำของมณฑล และสถานกักขังเยาวชน เป็นเวลาสูงสุด 90 วันก่อนการปล่อยตัว แคลิฟอร์เนียเป็นรัฐแรกที่ได้รับอนุมัติให้ให้บริการเหล่านี้ โครงการริเริ่มที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรมของ Medi-Cal จะช่วยลดช่องว่างในการดูแล ปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพ และป้องกันการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยใน โรงพยาบาลจิตเวช บ้านพักคนชรา และแผนกฉุกเฉินโดยไม่จำเป็น​​ 

เกี่ยวกับชุดเครื่องมือนี้​​ 

ชุดเครื่องมือนี้ประกอบไปด้วยทรัพยากรการสื่อสารแบบครบวงจรเพื่อช่วยให้คุณเผยแพร่ข้อมูลเกี่ยวกับแผนริเริ่มที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรมที่เพิ่งได้รับการอนุมัติ ยกระดับการเปลี่ยนแปลง Medi-Cal ของแคลิฟอร์เนียในวงกว้างยิ่งขึ้น และเสริมสร้างความมุ่งมั่นของ DHCS ที่จะมีระบบสุขภาพที่มีสุขภาพดีและเท่าเทียมกันมากขึ้นสำหรับทุกคน​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

การสื่อสารกับสมาชิก​​ 

เมื่อเชื่อมต่อกับสมาชิกและครอบครัวของบุคคลที่เกี่ยวข้องกับความยุติธรรม โปรดดูคำถามที่พบบ่อยของสมาชิกด้านล่าง รวมถึงการส่งข้อความที่ชัดเจนเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่เป็นรูปธรรมสำหรับสมาชิก รวมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับวิธีที่ความคิดริเริ่มนี้เชื่อมโยงกับเป้าหมายที่กว้างขึ้นของการเปลี่ยนแปลง Medi-Cal​​ 

การสื่อสารกับผู้ให้บริการ​​ 

เมื่อติดต่อกับผู้ให้บริการ โปรดดูคำถามที่พบบ่อยของผู้ให้บริการด้านล่างเพื่อดูข้อมูลที่ครอบคลุมเกี่ยวกับเกณฑ์คุณสมบัติ บริการที่มี และอื่นๆ​​ 

โพสต์บนโซเชียลมีเดีย​​ 

ด้านล่างนี้เป็นโพสต์โซเชียลมีเดียที่แนะนำสำหรับคุณเพื่อแชร์บนแพลตฟอร์มต่างๆ ขององค์กรของคุณ โปรดอย่าลังเลที่จะปรับแต่งให้เหมาะกับเสียงขององค์กรของคุณ นอกจากนี้ เรายังขอเชิญชวนให้คุณแชร์และขยายเนื้อหาโซเชียลมีเดียของ DHCS บน Facebook และ Twitter ขณะที่เราทุกคนกำลังร่วมกันเผยแพร่ข้อมูลดังกล่าว​​ 

ประเด็นสำคัญในการอนุมัติการสละสิทธิ์ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรม​​ 

• DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
  • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
  • ภายใต้โครงการริเริ่ม CalAIM เรากำลังสร้างมาตรฐานใหม่สำหรับการดูแลสุขภาพที่เน้นที่ตัวบุคคลและความเท่าเทียมกัน รวมถึงสำหรับผู้ต้องขังในปัจจุบันและอดีต​​ 
• บุคคลที่กลับเข้าสู่ชุมชนหลังพ้นโทษมีความต้องการด้านสุขภาพกายและพฤติกรรมที่สำคัญ และมีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับบาดเจ็บหรือเสียชีวิต โดยเฉพาะในช่วงเริ่มแรกหลังจากได้รับการปล่อยตัว​​ 
• ความคิดริเริ่มที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรมช่วยให้มั่นใจถึงความต่อเนื่องของการคุ้มครองผ่านการลงทะเบียนก่อนการปล่อยตัวของ Medi-Cal และให้บริการที่สำคัญเพื่อสนับสนุนการเข้าร่วมใหม่ได้สำเร็จ​​ 
  • บริการก่อนการวางจำหน่ายจะยึดตามการจัดการดูแลแบบครอบคลุม และได้แก่ การปรึกษาทางคลินิกด้านกายภาพและพฤติกรรม ห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยา การบำบัดด้วยยา (MAT) บริการเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน ยา และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน​​ 
  • สำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ ผู้จัดการการดูแลจะได้รับมอบหมายให้สร้างความสัมพันธ์กับบุคคลนั้น ไม่ว่าจะเป็นในเรือนจำหรือผ่านทางเทเลเฮลท์ ทำความเข้าใจกับความต้องการด้านสุขภาพ ประสานงานบริการที่สำคัญ และวางแผนการเปลี่ยนแปลงในชุมชน รวมถึงเชื่อมโยงบุคคลนั้นกับผู้จัดการการดูแลในชุมชนที่พวกเขาสามารถทำงานร่วมกันได้เมื่อได้รับการปล่อยตัว​​ 
• ภายใต้แผนริเริ่มนี้ เรือนจำของมณฑล สถานกักขังเยาวชนของมณฑล และเรือนจำของรัฐ จะดำเนินการดังต่อไปนี้:​​ 
  • ตรวจสอบให้แน่ใจว่าบุคคลที่มีสิทธิ์ทั้งหมดได้ลงทะเบียนใน Medi-Cal ก่อนที่จะปล่อยตัว​​ 
  • ให้บริการดูแลสุขภาพ Medi-Cal ที่ตรงเป้าหมายแก่เยาวชนและผู้ใหญ่ที่เข้าเกณฑ์ใน 90 วันก่อนปล่อยตัวเพื่อเตรียมความพร้อมให้พวกเขากลับสู่ชุมชนและลดช่องว่างในการดูแล ผู้ใหญ่ที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่ ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีสุขภาพจิต หรือสงสัยว่ามีการวินิจฉัย มีอาการผิดปกติจากการใช้สารเสพติด หรือสงสัยว่ามีการวินิจฉัย มีอาการป่วยเรื้อรัง บาดเจ็บที่สมอง มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือพัฒนาการ หรือกำลังตั้งครรภ์หรือหลังคลอด เยาวชนทุกคนที่ถูกคุมขังในสถานกักขังเยาวชนมีสิทธิ์ โดยไม่ต้องมีเกณฑ์ทางคลินิกใดๆ ที่กำหนด​​ 
  • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
  • ทำงานร่วมกับผู้จัดการดูแลตามชุมชนเพื่อเสนอการประสานงานการดูแลแบบเข้มข้นตามชุมชนสำหรับบุคคลที่กลับมาเข้ารับการดูแลอีกครั้ง รวมถึงผ่านการจัดการการดูแลขั้นสูง​​ 
  • ทำงานร่วมกับผู้จัดการดูแลชุมชนเพื่อให้การสนับสนุนชุมชน (เช่น การสนับสนุนด้านที่อยู่อาศัยหรือการสนับสนุนด้านอาหาร) พร้อมใช้งานเมื่อกลับมา หากแผนการดูแลที่จัดการเสนอให้​​ 

คำถามที่พบบ่อยของสมาชิก (ข้อความสำคัญสำหรับสมาชิก/ครอบครัวของบุคคลใน JI)​​ 

1. บุคคลทั่วไปสามารถเข้าถึงบริการ JI ได้เมื่อใด?​​ 

• DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
• เมื่อสถานพยาบาลเสนอบริการก่อนการปล่อยตัว เยาวชนและผู้ใหญ่ที่มีสิทธิ์ในเรือนจำ สถานกักขังเยาวชน หรือเรือนจำ สามารถเริ่มรับบริการ Medi-Cal ที่กำหนดล่วงหน้าได้ 90 วันก่อนวันปล่อยตัวตามที่คาดไว้ ผู้ที่ถูกคุมขังทุกคนมีสิทธิ์รับบริการก่อนการปล่อยตัว โดยต้องเป็นไปตามเกณฑ์อื่นๆ รวมถึงผู้ที่ถูกคุมขังระยะสั้น​​ 

2. บุคคลที่มีสิทธิ์จะลงทะเบียน Medi-Cal ได้อย่างไร​​ 

• เรือนจำของเทศมณฑล สถานกักขังเยาวชน เรือนจำ และหน่วยงานที่กำหนด มีหน้าที่รับผิดชอบในการระบุบุคคลที่อาจมีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal ช่วยเหลือในการสมัคร และส่งใบสมัครไปยังแผนกบริการสังคมของเทศมณฑล (SSD)​​ 

3. ใครมีสิทธิ์ได้รับบริการก่อนการปล่อยตัว?​​ 

• All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
• ผู้ใหญ่ที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่ ผู้ที่มีการวินิจฉัยสุขภาพจิต มีอาการผิดปกติจากการใช้สารเสพติด ภาวะทางคลินิกเรื้อรังหรือมีนัยสำคัญ บาดเจ็บที่สมอง ความบกพร่องทางสติปัญญาหรือพัฒนาการ HIV/AIDS หรือกำลังตั้งครรภ์หรือหลังคลอด​​ 

4. บุคคลในกลุ่ม JI คาดหวังอะไรได้บ้างในช่วง 90 วันก่อนการปล่อยตัว? จะมีการให้บริการอะไรบ้าง?​​ 

• สำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับบริการก่อนการปล่อยตัว ผู้จัดการการดูแลจะได้รับมอบหมายให้สร้างความสัมพันธ์กับบุคคลนั้น ทำความเข้าใจความต้องการด้านสุขภาพของพวกเขา ประสานงานบริการที่จำเป็น และวางแผนสำหรับการเปลี่ยนแปลงในชุมชน ซึ่งรวมถึงการเชื่อมโยงแต่ละบุคคลกับผู้จัดการดูแลตามชุมชน (เช่น ผู้ให้บริการ ECM) ที่พวกเขาสามารถทำงานร่วมกันได้เมื่อได้รับการปล่อยตัว​​ 
• ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพจะให้แน่ใจว่าผู้ที่ต้องการบริการด้านพฤติกรรมและบริการดูแลสุขภาพอื่นๆ ยา และอุปกรณ์ทางการแพทย์อื่นๆ (เช่น รถเข็น) จะได้รับสิ่งที่จำเป็นเมื่อกลับเข้ามาอีกครั้ง เพื่อให้พวกเขาสามารถรับการดูแลที่จำเป็นต่อไปได้หลังจากได้รับการปล่อยตัว​​ 
• สมาชิกยังมีคุณสมบัติในการลงทะเบียนหลังการปล่อยตัวในโครงการ Enhanced Care Management และ Community Supports รวมไปถึงการสนับสนุนด้านที่อยู่อาศัยและอาหาร เพื่อช่วยให้พวกเขาสร้างความมั่นคงเมื่อกลับเข้าสู่ชุมชนอีกครั้ง​​ 
• ผู้จัดการดูแล ECM สามารถพบกับสมาชิก Medi-Cal ผ่านระบบเทเลเฮลท์ก่อนที่สมาชิกจะออกจากโรงพยาบาล เพื่อสร้างความสัมพันธ์และสนับสนุนการกลับเข้าสู่ชุมชน​​ 
• List of Pre-Release Services​​ 
  • การจัดการการดูแล;​​ 
  • การบริการปรึกษาทางคลินิกด้านสุขภาพกายและพฤติกรรม;​​ 
  • ห้องปฏิบัติการ/รังสีวิทยา;​​ 
  • การบริการเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน​​ 
  • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
  • การบำบัดด้วยยา (MAT)​​ 
• บุคคลที่ผ่านคุณสมบัติจะได้รับยาสำหรับผู้ป่วยนอกและอุปกรณ์ทางการแพทย์ทนทาน (DME) ในมือเมื่อได้รับอนุมัติ โดยสอดคล้องกับอำนาจและนโยบายของแผนของรัฐที่ได้รับอนุมัติ​​ 
• ผู้จัดการดูแลก่อนการปล่อยตัวจะต้องรับผิดชอบต่อ:​​ 
  • การสร้างความสัมพันธ์ที่ไว้วางใจและทำงานร่วมกับสมาชิก​​ 
  • ดำเนินการประเมินความต้องการตามความเหมาะสมในระหว่างการพบปะครั้งแรกกับบุคคลนั้น​​ 
  • การกำหนดตารางและประสานงานบริการปรึกษาทางคลินิกหากจำเป็น​​ 
  • การประสานงานการใช้ยาในช่วงก่อนการปล่อยตัวผู้ป่วยรวมทั้ง MAT​​ 
  • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
    Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
  • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
    Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • การแบ่งปันข้อมูลที่เกี่ยวข้องและแผนการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านกับการสนับสนุนหลังการปล่อยตัวและผู้ให้บริการ (เช่น ผู้จัดการการดูแลหลังการปล่อยตัว MCP) เพื่อสนับสนุนการประสานงานการดูแล และ​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. สมาชิกสามารถหาข้อมูลเพิ่มเติมและคำตอบสำหรับคำถามต่างๆ ได้จากที่ไหน​​ 

• เอกสารข้อเท็จจริงของ Medi-Cal CalAIM​​ 
• หน้าเว็บที่เกี่ยวข้องกับความยุติธรรมของ Medi-Cal​​ 

คำถามที่พบบ่อยของผู้ให้บริการ (ข้อความสำคัญสำหรับผู้ให้บริการ)​​ 

1. เกณฑ์คุณสมบัติด้านสุขภาพพฤติกรรมและร่างกายสำหรับบริการก่อนการปล่อยตัวสำหรับบุคคลที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรมมีอะไรบ้าง​​ 

• ผู้ใหญ่:​​ 
  • โรคทางจิต หมายถึง การวินิจฉัยโรคทางจิตเวชที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยว่าเป็นโรคทางจิต โดยอิงตามเกณฑ์ที่กำหนด​​ 
  • ความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด หมายถึง การวินิจฉัยที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยตามเกณฑ์ที่กำหนด​​ 
  • ภาวะเรื้อรังหรือภาวะทางคลินิกที่สำคัญ หมายถึง การวินิจฉัยที่ได้รับการยืนยันหรือสงสัยตามเกณฑ์ที่กำหนด​​ 
  • ความพิการทางสติปัญญาหรือพัฒนาการ (I/DD) หมายถึง ความพิการที่เริ่มก่อนที่บุคคลจะอายุครบ 18 ปี และคาดว่าจะดำเนินต่อไปเรื่อยๆ และมีลักษณะความพิการอย่างร้ายแรง​​ 
  • บาดเจ็บที่สมองหรือภาวะอื่นใด โดยที่ภาวะดังกล่าวได้ทำให้เกิดความบกพร่องทางสติปัญญา พฤติกรรม และ/หรือการทำงานอย่างมีนัยสำคัญ​​ 
  • ผลการทดสอบหรือการวินิจฉัยไวรัสเอชไอวี (HIV) หรือโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (AIDS) เป็นบวก หรือ​​ 
  • ขณะนี้ตั้งครรภ์หรือภายใน 12 เดือนหลังคลอด​​ 
• Youth:​​ 
  • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

• การประสานงานการดูแลและเชื่อมโยงแต่ละบุคคลกับการดูแลที่พวกเขาต้องการ​​ 
• การบริการปรึกษาทางคลินิกด้านสุขภาพกายและพฤติกรรม;​​ 
• ห้องปฏิบัติการ/รังสีวิทยา;​​ 
• การบริการเจ้าหน้าที่สาธารณสุขชุมชน​​ 
• ยาที่สอดคล้องกับขอบเขตทั้งหมดของยาผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุมภายใต้แผน Medi-Cal ของรัฐ และการบริหารยา และ​​ 
• การบำบัดด้วยยา (MAT)​​ 
• การจัดหายาผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุมและอุปกรณ์การแพทย์ทนทาน (DME) ให้แก่บุคคลที่ผ่านคุณสมบัติ โดยให้แน่ใจว่าบุคคลเหล่านั้นจะมีการสนับสนุนเหล่านี้เมื่อได้รับอนุมัติ โดยสอดคล้องกับอำนาจและนโยบายของแผนรัฐที่ได้รับอนุมัติ​​ 

3. ผู้จัดการดูแลก่อนการปล่อยตัวจะมีหน้าที่รับผิดชอบอะไรบ้าง?​​ 

• การสร้างความสัมพันธ์ที่ไว้วางใจและทำงานร่วมกับสมาชิก​​ 
• ดำเนินการประเมินความต้องการโดยใช้เทมเพลตที่ DHCS จัดทำไว้ในระหว่างการประชุมครั้งแรกกับบุคคลนั้น​​ 
• การกำหนดตารางและประสานงานบริการปรึกษาทางคลินิกหากจำเป็น​​ 
• การประสานงานการรักษาก่อนการปล่อยตัวผู้ป่วย รวมถึง MAT​​ 
• การพัฒนาแผนการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่าน (เช่น แผนการปล่อยตัวผู้ป่วย)​​ 
• การแบ่งปันแผนการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านขั้นสุดท้ายกับผู้ให้บริการในชุมชน (ทางอิเล็กทรอนิกส์ หากเป็นไปได้)​​ 
• การประสานงานการใช้ยา DME หลังการปล่อยยา รวมทั้ง MAT​​ 
• Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
• การแบ่งปันข้อมูลที่เกี่ยวข้องและแผนการดูแลช่วงเปลี่ยนผ่านกับการสนับสนุนหลังการปล่อยตัวและผู้ให้บริการ (เช่น ผู้จัดการการดูแลหลังการปล่อยตัว MCP) เพื่อสนับสนุนการประสานงานการดูแล และ​​ 
• Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. โครงการริเริ่มนี้จะเพิ่มการเข้าถึง MAT ได้อย่างไร​​ 

• To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
• DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. บุคคลที่มีสิทธิ์จะลงทะเบียน Medi-Cal ได้อย่างไร​​ 

• County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
• County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. ผู้ให้บริการสามารถไปขอข้อมูลเพิ่มเติมและคำตอบสำหรับคำถามของตนได้จากที่ไหน​​ 

• เอกสารข้อเท็จจริงของ Medi-Cal CalAIM​​ 
• หน้าเว็บที่เกี่ยวข้องกับความยุติธรรมของ Medi-Cal​​ 
  • Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.​​ 

คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ของร้านขายยาสำหรับผู้ป่วยนอกและ Medi-Cal Rx​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

เพื่อวัตถุประสงค์ในการประสานคำศัพท์ที่อาจแตกต่างกันไปตามทรัพยากรของ DHCS คำจำกัดความต่อไปนี้ได้รับการนำมาใช้ในเอกสารนี้:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

สำหรับ คุณสมบัติ โปรดดูคำถาม 1-2​​ 

สำหรับ การเรียกเก็บเงิน โปรดดูคำถามที่ 3-20​​ 

สำหรับ การอนุญาตล่วงหน้า โปรดดูคำถามที่ 21-23​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. หากบุคคลนั้นมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ Medi-Cal JI บุคคลนั้นจะมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมผ่าน Medi-Cal Rx โดยอัตโนมัติหรือไม่​​ 

• ใช่ หากบุคคลนั้นมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองทางการแพทย์ Medi-Cal JI ก็จะได้รับสิทธิ์ในการรับผลประโยชน์จากร้านขายยา JI (Medi-Cal Rx) โดยอัตโนมัติ แผนกความเหมาะสมของ Medi-Cal ของ DHCS (MCED) มอบข้อมูลความเหมาะสมให้กับ Medi-Cal Rx สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล และให้กับ CA-MMIS สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล​​ 

2. รหัสสมาชิกและวันที่เริ่มใช้ JI เหมือนกันสำหรับทั้ง Medi-Cal และ Medi-Cal Rx หรือไม่​​ 

• ใช่ รหัสสมาชิกและวันที่ใช้รหัสช่วยเหลือ JI เดียวกันนี้จะถูกใช้กับ Medi-Cal และ Medi-Cal Rx แผนกความเหมาะสมของ Medi-Cal ของ DHCS (MCED) มอบข้อมูลความเหมาะสมให้กับ Medi-Cal Rx สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล และให้กับ CA-MMIS สำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล​​ 

3. เราจำเป็นต้องเรียกเก็บเงินก่อนปล่อยยาและปล่อยยาจากสถานที่เดียวหรือ NPI เดียวหรือไม่​​ 

• Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. เมื่อร้านขายยาหลัก (สั่งทางไปรษณีย์) เรียกเก็บเงินค่ายา Medi-Cal Rx เป็นเวลา 90 วันก่อนปล่อยยา และผู้ป่วยได้รับการปล่อยตัวก่อนกำหนด (เช่น ในวันที่ 67) ร้านขายยาในชุมชนจะเรียกเก็บเงินค่ายาจาก Medi-Cal ได้อย่างไร เนื่องจากการสั่งยาซ้ำจะถูกสั่งเร็วเกินไป  ในงานนี้ร้านขายยาในชุมชนจะเติมยาที่จำหน่ายก่อนออกจากโรงพยาบาลหรือไม่?  ตัวปรับเปลี่ยนที่ร้านขายยาควรใช้สำหรับยาเมื่อออกสู่ตลาดคืออะไร?  ด้วยตัวปรับเปลี่ยนนี้ Medi-Cal Rx จะอนุมัติการเติมยาที่วางจำหน่ายก่อนกำหนดได้หรือไม่​​   

สำหรับยา/ผลิตภัณฑ์ส่วนใหญ่ ร้านขายยาในชุมชนท้องถิ่นอาจเพิกถอนการเรียกร้องได้ การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ถูกปฏิเสธสำหรับ Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) จะได้รับรหัสปฏิเสธ NCPDP 88 (ข้อผิดพลาดในการปฏิเสธ DUR) พร้อมข้อความเพิ่มเติมที่ระบุถึงเหตุผลที่เฉพาะเจาะจง (เติมยาเร็ว, ปริมาณยาสูง เป็นต้น) การปฏิเสธ/การเรียกร้องค่าใช้จ่ายร้านขายยาที่เกี่ยวข้องกับ DUR สามารถแก้ไขได้ผ่านจุดขายร้านขายยา (POS) หรือผ่านทางการเรียกร้องทางเว็บที่ส่งผ่านพอร์ทัลผู้ให้บริการ Rx ของ Medi-Cal  หากต้องการแก้ไขข้อเรียกร้องเกี่ยวกับร้านขายยา โปรดดูที่:​​ 

• คู่มืออ้างอิงรหัสปฏิเสธ NCPDP 88 DUR​​ 
• ภาคผนวก A: รหัสปฏิเสธ 88 DUR: สถานการณ์รหัสบริการ​​ 

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับโปรแกรม Medi-Cal Rx DUR โปรดดูแหล่งข้อมูลต่อไปนี้:​​ 

• คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx ดูที่ส่วน การตรวจสอบการใช้ยา (DUR) (ปัจจุบันคือส่วนที่ 16.0)​​ 
• Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 

หากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนถูกปฏิเสธเนื่องจากรหัสการปฏิเสธเพิ่มเติมหรือรหัสการปฏิเสธอื่นๆ ของ NCPDP ร้านขายยาชุมชนในพื้นที่อาจจัดหายาฉุกเฉินให้ได้ โปรดดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน คู่มือผู้ให้บริการยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medi-Cal ในส่วนการจ่ายยาฉุกเฉิน (ปัจจุบันคือส่วนที่ 15.7)​​  

ในสถานการณ์นี้ จะถือว่ายาที่สั่งทางไปรษณีย์ซึ่งอาจมีการจ่ายยาหรืออยู่ระหว่างการขนส่ง (เรียกเก็บเงินไปแล้ว) จะถูกส่งคืน และร้านขายยาที่สั่งทางไปรษณีย์จะย้อนกลับการเรียกร้องที่เกี่ยวข้อง​​ 

5. เมื่อร้านขายยาได้รับรหัสการปฏิเสธ NCPDP 88 พร้อมรหัสข้อผิดพลาด DUR ของ ER: การใช้งานเกินขนาด (เติมยาก่อนกำหนด) สำหรับยาที่วางจำหน่าย ร้านขายยาจะต้องป้อนข้อมูลใดเมื่อส่งการเรียกร้องซ้ำเพื่อดำเนินการยกเลิกให้เสร็จสิ้น​​  

• การตัดสินใจว่า Medi-Cal Rx จะจ่ายหรือไม่จ่ายนั้นขึ้นอยู่กับคำตอบของร้านขายยาในการยื่นคำร้องใหม่ในช่อง #440-E5 รหัสบริการมืออาชีพ และ #441-E6 ผลลัพธ์ของรหัสบริการ​​ 

6. ในแผนกผู้ป่วยนอก ร้านขายยามีซอฟต์แวร์เฉพาะที่ช่วยให้สามารถเรียกเก็บเงินและส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง Medi-Cal Rx ได้ (โดยใช้ระบบจุดขาย) การใช้เว็บและแบทช์ในการส่งใบเรียกเก็บเงินค่ายาจะต้องใช้ซอฟต์แวร์สำหรับผู้ป่วยนอกในการส่งใบเรียกเก็บเงินหรือไม่หรือยังคงสามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้ซอฟต์แวร์หรือไม่​​ 

• การเรียกร้องค่าใช้จ่ายจากร้านขายยาที่ส่งเป็นชุดและทางเว็บไซต์จะต้องปฏิบัติตามรูปแบบ NCPDP ด้วย โปรดดู ข้อมูลจำเพาะของผู้ชำระเงิน NCPDP ของ Medi-Cal Rx​​ 
  • หากจะยื่นคำร้องขอใบสั่งยาแบบแบตช์ ร้านขายยาจะต้องได้รับซอฟต์แวร์และ/หรือบริการในการเตรียมและส่งคำร้องขอใบสั่งยาในรูปแบบ NCPDP ด้วย​​ 
  • หากต้องการส่งคำร้องขอค่ารักษาพยาบาลผ่านเว็บไซต์ ร้านขายยาจะต้องใช้เครื่องมือส่งคำร้องขอค่ารักษาพยาบาลผ่านเว็บ Medi-Cal Rx เพื่อป้อนข้อมูลที่จำเป็นและส่งคำร้องขอค่ารักษาพยาบาลของตน ซึ่งสามารถทำได้ผ่านพอร์ทัลผู้ให้บริการที่ปลอดภัยของ Medi-Cal Rx​​ 
    • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
• ใน คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx โปรดดูส่วนต่อไปนี้เพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม:​​ 
  • พอร์ทัลผู้ให้บริการที่ปลอดภัย (ส่วนที่ 3.6.1.2)​​ 
  • การส่งคำร้องทางเว็บ/การป้อนข้อมูลโดยตรง (ส่วนที่ 3.6.1.2.1)​​ 
  • การเรียกร้อง (มาตรา 4.0) และมาตราย่อย​​ 
• สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ส่งทางเว็บไซต์ โปรดดูที่:​​ 
  • คู่มือการเริ่มต้นอย่างรวดเร็วของคอนโซลการดูแลระบบผู้ใช้ (UAC)​​ 
  • คู่มือผู้ใช้การยื่นคำร้องผ่านเว็บ Medi-Cal Rx​​ 
  • Web Claims Submission Recording (YouTube training video)​​  
• สำหรับการฝึกอบรม คำแนะนำ และข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูที่:​​ 
  • Medi-Cal Rx | การศึกษาและการเผยแพร่ การฝึกอบรม Medi-Cal Rx จากการนำทางด้านซ้ายมือ​​ 
  • Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

• Yes.  Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.​​ 

8. เมื่อมีการส่งคำร้องเพื่อการพิจารณาตัดสิน วันเกิด (DOB) จะถูกใช้เป็นส่วนหนึ่งของการตรวจสอบความถูกต้องของสมาชิกหรือไม่  หาก BIC หรือ CIN ได้รับการตรวจสอบแล้ว แต่ DOB ไม่ตรงกับรายละเอียดสมาชิก Medi-Cal Rx การเรียกร้องจะถูกปฏิเสธหรือไม่​​ 

• นอกจาก CIN/BIC แล้ว ชื่อ/นามสกุล และวันเกิดยังใช้เพื่อยืนยันตัวตนของสมาชิกอีกด้วย หากชื่อ/นามสกุล และ/หรือ วันเกิดไม่ตรงกับบันทึก DHCS/Medi-Cal Rx จะมีการแจ้ง NCPDP Reject 52 (รหัสผู้ถือบัตรที่ไม่ตรงกัน) ไว้ในการตอบกลับ พร้อมข้อความเพิ่มเติมเพื่อระบุว่าอะไรไม่ตรงกัน หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติม โปรดดู คำเตือนการยื่นคำร้อง ใน ผู้ให้บริการ Medi-Cal | แบบฟอร์มและข้อมูล​​ 

9. คุณสามารถชี้แจงได้หรือไม่ว่าใบสั่งยาที่จ่ายระหว่างที่อยู่ในความควบคุมตัวจะเรียกเก็บเงินผ่าน Medi-Cal Rx หรือไม่ หรือว่า Medi-Cal Rx จำกัดเฉพาะการจ่ายใบสั่งยา/ผลิตภัณฑ์เท่านั้น​​ 

• ใบสั่งยาที่จ่ายในช่วง 90 วันก่อนการออกยา JI และใบสั่งยาที่มอบให้ในมือในเวลาที่ออกยา ควรเรียกเก็บเงินไปยัง Medi-Cal  ดูที่ คู่มือแนวนโยบายและปฏิบัติการ เพื่อดูประเภทการจ่ายยาที่เรียกเก็บเงินไปยัง Medi-Cal Rx ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล เมื่อเทียบกับ CA-MMIS ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล​​ 

10. ร้านขายยาควรส่งคำร้องขอสินไหมทดแทนสำหรับยาแต่ละโดสอย่างไร นั่นจะเป็นต่อการจ่ายยาหรือต่อการบริหาร?​​ 

• ร้านขายยาอาจเรียกเก็บเงินสำหรับยาแต่ละโดสในขณะที่จ่ายยาแต่ละครั้ง หากร้านขายยาทำการรวบรวมการบริหารและการเรียกเก็บเงินย้อนหลัง ควรส่งคำเรียกร้องของร้านขายยาเหล่านี้ให้ครอบคลุม JI ก่อนการออกใบสั่งยา 90 วันทั้งหมดในจำนวนคำเรียกร้องที่น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยปฏิบัติตามการควบคุมการจัดการการใช้บริการร้านขายยา Medi-Cal Rx ที่มีอยู่​​ 

11. ร้านขายยาในเรือนจำมีสิทธิ์เข้าร่วมโครงการกำหนดราคายา 340B ของรัฐบาลกลางหรือไม่​​ 

• While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

12. ใบสั่งยาจะถูกเรียกเก็บเงินอย่างไร เมื่อสถานพยาบาลใช้การจ่ายยา/การบริหารแบบสต็อก และปริมาณยา/เวชภัณฑ์ไม่ได้จำเพาะเจาะจงสำหรับรายบุคคล?​​ 

• ยา/ผลิตภัณฑ์ในคลังจะถูกเรียกเก็บเงินไปยัง CA-MMIS ในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล ดู คู่มือแนวนโยบายและปฏิบัติการ ส่วนที่ 8.6​​ 

13. หากมีการจ่ายยาให้พยาบาลเพื่อส่งให้ผู้ป่วย ควรจะเรียกเก็บเงินเมื่อจ่ายยาหรือเมื่อได้รับยา?​​ 

• If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

14. จะเกิดอะไรขึ้นหากในช่วงก่อนการปล่อยตัวผู้ป่วยถูกปฏิเสธการใช้ยา? สามารถเรียกเก็บเงินใบสั่งยาได้ไหม?​​ 

• หากยา/ผลิตภัณฑ์ (ทั้งหมดหรือบางส่วน) ถูกส่งคืนสู่คลัง โปรดส่งคำร้องขอคืนเงินจากร้านขายยาไปยัง Medi-Cal Rx เพื่อขอรับเงินคืนสำหรับส่วนที่ใช้ไป หากมีการส่งคำร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยาไปยัง Medi-Cal Rx ในเวลาที่จ่ายยา/ผลิตภัณฑ์ที่ส่งคืน คำร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยานั้นควรได้รับการย้อนกลับ และหากมีผลใช้บังคับ ให้ส่งคำร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยาสำหรับส่วนที่ใช้ยาไปแล้ว​​ 

15. คู่มือแนวนโยบายและปฏิบัติการของ JI ข้อ 8.6 การครอบคลุมยาในช่วงก่อนการออกยา ระบุว่ายาจากขวดสต็อกควรเรียกเก็บเงินผ่าน CA-MMIS (เช่น ยาที่มีในคลินิกซึ่งเรียกเก็บเงินโดยใช้รหัส J) และยาเฉพาะผู้ป่วยซึ่งเรียกเก็บเงินผ่าน Medi-Cal Rx  เรากำลังใช้งานโมดูล Epic ใหม่ ซึ่งจะสะสมปริมาณยาตามการบริหารยาลงในใบเรียกเก็บเงินครั้งเดียวที่มีระยะเวลา 90 วัน ซึ่งจะเรียกเก็บเงินเมื่อออกจากโรงพยาบาลสำหรับผู้ที่เข้าเกณฑ์การรับ JI  เนื่องจากการเรียกเก็บเงินของเราอิงตามการบริหารจัดการจริงและสะสมจนมีการเรียกร้องน้อยที่สุดในช่วงระยะเวลา 90 วัน ดังนั้นจึงมีความสำคัญหรือไม่ว่ายาจะเป็นสต็อกพื้นจากขวดรวมหรือจากถุงฉีกรายวัน?​​ 

• DHCS เข้าใจว่ายาที่บันทึกไว้ใน EPIC นั้นขึ้นอยู่กับคำสั่งในแผนภูมิที่เภสัชกรตรวจสอบ และให้โดยพยาบาล   ไม่ว่ายาจะถูกบรรจุหีบห่ออย่างไร ตราบใดที่จ่ายยาจากร้านขายยา ใบสั่งยาเฉพาะผู้ป่วยแต่ละใบที่ได้รับอาจเรียกเก็บเงินไปยัง Medi-Cal Rx ด้วยจำนวนเงินที่น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้​​ 

16. ก่อนที่จะถูกคุมขัง บุคคลนั้นได้รับการกรอกใบสั่งยาและจำเป็นต้องใช้ยา/ผลิตภัณฑ์เดียวกันนี้ในช่วง 90 วันก่อนได้รับการปล่อยตัว แต่การเรียกร้องจากร้านขายยากลับปฏิเสธด้วยเหตุผลด้านการตรวจสอบการใช้ยา (DUR) ปัญหานี้สามารถแก้ไขได้โดยไม่ต้องโทรติดต่อฝ่ายบริการลูกค้า Medi-Cal Rx หรือไม่?​​ 

• การเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ถูกปฏิเสธสำหรับ Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) จะได้รับรหัสปฏิเสธ NCPDP 88 (ข้อผิดพลาดในการปฏิเสธ DUR) พร้อมข้อความเพิ่มเติมที่ระบุถึงเหตุผลที่เจาะจง (เติมยาเร็ว, ปริมาณยาสูง เป็นต้น) การปฏิเสธ/การเรียกร้องค่าใช้จ่ายร้านขายยาที่เกี่ยวข้องกับ DUR สามารถแก้ไขได้ผ่านจุดขายร้านขายยา (POS) หรือผ่านทางการเรียกร้องทางเว็บที่ส่งผ่านพอร์ทัลผู้ให้บริการ Rx ของ Medi-Cal  หากต้องการแก้ไขข้อเรียกร้องเกี่ยวกับร้านขายยา โปรดดูที่:​​ 
  • คู่มืออ้างอิงรหัสปฏิเสธ NCPDP 88 DUR​​ 
  • ภาคผนวก A: รหัสปฏิเสธ 88 DUR: สถานการณ์รหัสบริการ​​  
• สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับโปรแกรม Medi-Cal Rx DUR โปรดดูแหล่งข้อมูลต่อไปนี้​​ 
  • คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx ดูที่ส่วน การตรวจสอบการใช้ยา (DUR) (ปัจจุบันคือส่วนที่ 16.0)​​ 
  • Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)​​ 
• หมายเหตุ: วิธีการแก้ไขปัญหานี้สามารถใช้ได้ในกรณีที่ใบสั่งยา 90 วันก่อนออกจำหน่ายทับซ้อนกับใบสั่งยาเมื่อออกจำหน่าย​​ 

17. มีใบสั่งยาในมือเมื่อได้รับ โดยเรียกเก็บเงินภายใต้ Medi-Cal JI หรือ Medi-Cal ที่ไม่ใช่ JI หรือไม่​​ 

• The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

18. มีขั้นตอนอย่างไรในการจัดสรรยา 30 วันให้กับผู้ป่วยที่จองและกลับบ้านหลายครั้งภายในหนึ่งเดือน? โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ควรมีการแจกจ่ายเสบียง 30 วันทุกครั้งที่บุคคลได้รับการปล่อยตัวจากการคุมขังหรือไม่ หรือมีกรอบเวลาที่กำหนดไว้หรือไม่ว่าบุคคลนั้นมีสิทธิได้รับเสบียงเต็มจำนวนบ่อยเพียงใด (เช่น หนึ่งครั้งต่อกรอบเวลาที่กำหนด)​​  

• Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. กรอบเวลาที่อนุญาตให้ส่งคำขอรับยาแบบย้อนหลังของร้านขายยา JI เนื่องจากความล่าช้าในการดำเนินการคืออะไร​​ 

• เพื่อการขอรับเงินคืนเต็มจำนวน จะต้องส่งใบเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยาไปยัง Medi-Cal Rx ภายใน 6 เดือนหลังจากเดือนนับจากวันที่ได้รับคำเรียกร้อง ข้อกำหนดนี้เรียกว่าขีดจำกัดการเรียกเก็บเงินหกเดือน​​  
• การเรียกร้องค่าร้านขายยาที่ไม่ได้รับภายในขีดจำกัดการเรียกเก็บเงิน 6 เดือนและไม่ได้รับข้อยกเว้นที่ได้รับอนุมัติจะได้รับการคืนเงินในอัตราลดหรือจะถูกปฏิเสธดังต่อไปนี้:​​ 
• ค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับในช่วงเดือนที่ 7 ถึงเดือนที่ 9 หลังจากเดือนที่ให้บริการ จะได้รับการชดเชย 75 เปอร์เซ็นต์ของยอดเงินที่ต้องชำระ​​ 
• ค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับในช่วงเดือนที่ 10 ถึง 12 หลังจากเดือนที่ให้บริการ จะได้รับการชดเชย 50 เปอร์เซ็นต์ของยอดเงินที่ต้องชำระ​​ 
• คำเรียกร้องที่ได้รับหลังจากเดือนที่ 12 ถัดจากเดือนที่ให้บริการจะถูกปฏิเสธ​​ 

หมายเหตุ: คำถามเฉพาะเทศมณฑลสามารถส่งถึง DHCS ได้ที่ CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov​​ 

20. ใบสั่งยาที่ออกจากโรงพยาบาลที่ดำเนินการก่อน/ในวันที่ออกยา สามารถเรียกเก็บเงินเป็นค่าสินไหมทดแทนจากร้านขายยา JI ณ เวลาที่ออกยาได้หรือไม่ ถึงแม้ว่าจะไปรับยาหลังจากวันที่ออกยาก็ตาม ร้านขายยาจะรู้ได้อย่างไรว่าต้องยกเลิกรายการที่เรียกเก็บเงินไปแล้ว​​ 

• A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

21. สถานกักขังจะได้รับการชำระเงินค่ายาชุดรายวันก่อนปล่อยตัวอย่างไร​​ 

• ร้านขายยาจะได้รับการคืนเงินค่าส่วนผสมและค่าธรรมเนียมการจ่ายยาสำหรับใบสั่งยาแต่ละใบไม่ว่าจะบรรจุในรูปแบบใดก็ตาม ดูที่ส่วนที่ 4.6 ของ คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx เพื่อดูวิธีการขอคืนเงิน​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

• The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

23. จำเป็นต้องมีรหัส JI Aid ในแผ่นชำระเงิน Medi-Cal Rx NCPDP หรือไม่ หากใช่ สาขาไหน?​​ 

• The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

24. ยา X ได้รับการสั่งจ่ายตามคำสั่งแยกกันสองคำสั่ง (คำสั่ง A และคำสั่ง B) ให้กับบุคคลที่ JI เป็นผู้ควบคุมตัว โดยมี NDC 1 และ NDC 2 จ่ายตามนั้น เราสามารถรวมปริมาณจากทั้งสองคำสั่งซื้อเข้าเป็นค่าธรรมเนียมเดียวได้หรือไม่ (ซึ่งส่งผลให้เกิดค่าธรรมเนียมเดียวกับ NDC ที่แตกต่างกัน) หรือเราสามารถแยกค่าธรรมเนียมออกเป็นสองค่าธรรมเนียมตาม NDC ซึ่งอาจนำไปสู่ค่าธรรมเนียมการจ่ายยาสองรายการได้หรือไม่​​ 

• ควรส่งใบเรียกเก็บเงินค่าร้านขายยาแยกกันสำหรับคำสั่งซื้อแต่ละรายการ (ใบสั่งยา) และ NDC ที่เกี่ยวข้อง​​ 

25. เราจัดสรรพื้นที่ในสถานกักขังเพื่อให้บริการจิตเวชฉุกเฉินแก่ผู้ป่วย การจ่ายยาให้กับผู้ป่วย JI ภายในระยะเวลา 90 วันก่อนการปล่อยยาจะต้องเรียกเก็บเงินจาก Medi-Cal Rx หรือไม่​​ 

• ใช่ ยาที่จ่ายให้แก่สถานพยาบาลจิตเวชฉุกเฉินของเรือนจำภายในระยะเวลา 90 วันก่อนการปล่อยตัวจะต้องเรียกเก็บเงินกับ Medi-Cal Rx หากเรียกเก็บเงินเป็นใบสั่งยาสำหรับผู้ป่วยนอก สิ่งเหล่านี้สามารถส่งเป็นการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลไปยัง CA-MMIS ได้ หากบริการจิตเวชฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของการเข้าพักในโรงพยาบาล บริการดังกล่าวจะถือเป็นส่วนหนึ่งของผลประโยชน์ผู้ป่วยใน และจะไม่สามารถเรียกเก็บเงินค่ายาแยกต่างหากในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยา Medi-Cal Rx ได้ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูที่ โครงการผู้ต้องขัง Medi-Cal​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

• New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

27. สามารถส่ง PA ย้อนหลังได้หรือไม่?​​ 

• ใช่ จะต้องส่ง PA เพื่อขอทราบวันที่ให้บริการย้อนหลังสำหรับสถานกักขังเพื่อรับการคืนเงิน Medi-Cal Rx​​  

28. หากมีการส่ง PA โดยผู้สั่งยาคนอื่นสำหรับบุคคลนั้นก่อนที่จะถูกจำคุก PA นั้นยังคงทำงานอยู่หรือไม่ สถานกักขังสามารถดู PA ที่กำลังใช้งานอยู่ได้หรือไม่​​ 

• การอนุมัติล่วงหน้าที่ได้รับการอนุมัติจาก Medi-Cal Rx ก่อนที่จะถูกคุมขังจะยังคงมีผลตลอดระยะเวลาการอนุมัติ ระยะเวลาของการอนุมัติล่วงหน้าจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการและจะถูกกำหนดในเวลาที่ตรวจสอบ การคุมขังไม่ส่งผลกระทบต่อสถานะการอนุญาตก่อนหน้านี้ที่ใช้งานอยู่ในแฟ้ม เนื่องจากการอนุญาตก่อนหน้านี้มีความเกี่ยวข้องกับ NPI ของผู้ส่งเดิม จึงไม่ปรากฏให้ NPI อื่นๆ เห็น ผู้กำหนดยาและร้านขายยาสามารถโทรไปที่ศูนย์บริการลูกค้า Medi-Cal Rx เพื่อสอบถามว่ามี PA อยู่ในไฟล์ของสมาชิกหรือไม่ (หลังจากผ่านการตรวจยืนยันการเข้าถึง PHI แล้ว)​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

• สำหรับการดูแลต่อเนื่องโดยไม่มีประวัติการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลจากร้านขายยาในช่วง 90 วันปฏิทินที่ผ่านมา จะต้องส่งการอนุมัติล่วงหน้า สำหรับข้อมูลโดยละเอียดเพิ่มเติม โปรดดู คู่มือผู้ให้บริการ Medi-Cal Rx ส่วนที่ 15.1.3​​ 

30. หากสถานกักขังปล่อยตัวผู้ป่วยพร้อมยาที่เหลือตามใบสั่งแพทย์ในปัจจุบัน จะถือว่าผู้ป่วยมียาในมือเพียงพอหรือไม่​​ 

• No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
• If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
• นอกเหนือจากการให้ยาในมือเมื่อได้รับการปล่อยตัวแล้ว สถานกักขังยังควรส่งใบสั่งยาสำหรับยาที่ออกฤทธิ์ สูตรยา หรือยาที่จำเป็นอื่นๆ ไปยังร้านขายยาชุมชนตามความเหมาะสมและเป็นไปได้ เพื่อให้บุคคลนั้นสามารถเข้าถึงยาซ้ำได้​​ 

31. ยาฉีดออกฤทธิ์ยาวนานครอบคลุมหรือไม่?  หากผู้ป่วยได้รับยาฉีดออกฤทธิ์ยาวนาน จำเป็นต้องมีใบสั่งยาในขณะที่ออกจากโรงพยาบาลหรือไม่?​​ 

• All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
  
  The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

รายการตรวจสอบใบสั่งยา Medi-Cal ของโครงการช่วยเหลือผู้พ้นโทษ​​ 

กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ได้จัดทำรายการตรวจสอบความพร้อมและแหล่งข้อมูลด้าน Medi-Cal Rx เพื่อสนับสนุนสถานกักขัง (CFs) ร้านขายยาที่เป็นพันธมิตร และผู้สั่งจ่ายยาในการวางแผนการดำเนินการตามโครงการริเริ่มการกลับคืนสู่สังคมของผู้ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรม (JI) เอกสารฉบับนี้จัดทำขึ้นเพื่อเสริมแบบประเมินความพร้อมในการกลับคืนสู่สังคมสำหรับผู้กระทำผิดตามกระบวนการยุติธรรมที่ท่านได้ดำเนินการเสร็จสิ้นแล้ว และมีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับการให้บริการสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรมผู้ป่วยนอกของ Medi-Cal สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับบริการอื่นๆ ที่จัดให้ภายใต้โครงการ JI Initiative โปรดดูรายการตรวจสอบความพร้อมด้าน Medi-Cal ของโครงการ Justice-Involved Reentry Initiative​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​