คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดของ TCS​​ 

คำถามที่ 1: เหตุใด DHCS จึงแบ่ง TCS ออกเป็นสองประเภท (ความเข้มข้นสูงและปานกลาง) สำหรับสมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอด? สมาชิกที่กำลังตั้งครรภ์หรือเพิ่งคลอดบุตรสามารถถูกพิจารณาว่ามีความเสี่ยงต่ำได้หรือไม่?​​ 

ตั้งแต่เดือนมกราคม 2024 DHCS ได้จัดให้สมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดทั้งหมดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูง แต่ข้อเสนอแนะจาก MCPs ได้ชี้ให้เห็นถึงความท้าทายของแนวทางแบบครอบคลุมนี้ เพื่อตอบสนองต่อความต้องการดังกล่าว และสอดคล้องกับพันธสัญญาในวงกว้างของเราเกี่ยวกับ เส้นทางการดูแลการคลอดบุตร DHCS จึงได้พัฒนากลุ่มการดูแลแบบเข้มข้นระดับสูงและระดับปานกลางสำหรับหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด (“การดูแลแบบเข้มข้นสำหรับหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด”) โดยมีข้อกำหนดที่แตกต่างกัน เพื่อตอบสนองความต้องการเฉพาะของสมาชิก Medi Cal ที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดได้ดียิ่งขึ้น การจัดประเภท TCS สำหรับการตั้งครรภ์และหลังคลอดเป็นส่วนหนึ่งของความพยายาม ในแนวทางการดูแลการคลอดบุตร ที่กว้างขึ้น ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตของมารดา เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงกว่าปกติ สมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดทุกคนจะได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (TCS) ในระดับความเข้มข้นปานกลางหรือสูง โดยจะไม่รับกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำกว่า แม้ว่าอัลกอริทึม RSST ของ MCP จะจัดประเภทสมาชิกที่ตั้งครรภ์หรือหลังคลอดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แต่สมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดทุกคนจะต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (TCS) ในระดับความเข้มข้นปานกลางเป็นอย่างน้อย​​ 

คำถามที่ 2: หน่วยงานใดสามารถทำหน้าที่เป็น 'หน่วยงานประสานงานการดูแล' สำหรับ TCS ระดับความรุนแรงปานกลางได้?​​  

DHCS สนับสนุนให้ MCPs ทำสัญญากับเครือข่ายผู้ให้บริการด้านการดูแลมารดาและทารกแรกเกิดที่มีอยู่เดิม เพื่อทำหน้าที่เป็นหน่วยงานประสานงานด้านการดูแลสำหรับ TCS ที่มีความเข้มข้นปานกลาง ซึ่งอาจรวมถึงหน่วยงานทุกประเภทที่มีความสามารถในการปฏิบัติงานที่จำเป็น รวมถึงสำนักงาน/สถานพยาบาลที่ให้บริการด้านการตั้งครรภ์ เช่น สูตินรีแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลผดุงครรภ์ที่ได้รับการรับรอง ผดุงครรภ์ที่ได้รับใบอนุญาต และ/หรือ สถานพยาบาลผู้ช่วยคลอด หรือโรงพยาบาล/ระบบดูแลสุขภาพ ขอแนะนำให้ MCPs ปรับปรุงสัญญาของตนกับผู้ให้บริการเครือข่ายที่มีคุณสมบัติเหมาะสม เพื่อให้ครอบคลุมบริการ TCS ที่มีความเข้มข้นปานกลาง และต้องจัดให้มีการฝึกอบรม ความช่วยเหลือทางเทคนิค หรือทรัพยากรอื่น ๆ ที่เหมาะสม เพื่อให้มั่นใจได้ถึงความสำเร็จ แม้ว่า MCPs อาจทำสัญญากับผู้ให้บริการที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับ TCS ที่มีความเข้มข้นปานกลาง แต่สมาชิกแต่ละรายจะต้องได้รับการมอบหมายหน่วยงานประสานงานการดูแลเพียงแห่งเดียว ซึ่งมีหน้าที่รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่ากิจกรรมการประสานงานการดูแลที่มีความเข้มข้นปานกลางทั้งหมดเสร็จสมบูรณ์ หน่วยงานประสานงานด้านการดูแลสามารถให้บริการนี้ได้โดยใช้เจ้าหน้าที่หลายคน แทนที่จะมีผู้ติดต่อเพียงคนเดียว MCPs ต้องกำกับดูแลและตรวจสอบหน่วยงานที่ทำสัญญากับตน เพื่อให้มั่นใจว่ามีการนำ TCS ระดับความเข้มข้นปานกลางไปใช้อย่างถูกต้องตามแนวทางนโยบาย PHM​​ 

คำถามที่ 3: มีความคาดหวังอย่างไรบ้างสำหรับบริการให้คำปรึกษาด้านการดูแลระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด (TCS) เมื่อสมาชิกเข้าร่วมหรือทำงานร่วมกับโครงการ/ผู้ให้บริการประสานงานการดูแลการตั้งครรภ์ในชุมชน ซึ่งไม่ได้ทำสัญญาให้บริการ TCS?​​ 

DHCS คาดหวังว่าผู้จัดการดูแลของ TCS (สำหรับการดูแลที่มีความเข้มข้นสูง) หรือหน่วยงานประสานงานการดูแล (สำหรับการดูแลที่มีความเข้มข้นปานกลาง) จะเป็นหน่วยงานหรือบุคคลเพียงผู้เดียวที่รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อกำหนดของ TCS ทั้งหมด (รวมถึงรายการตรวจสอบการสนับสนุนการคลอดบุตร) เสร็จสมบูรณ์ แต่ข้อกำหนดเหล่านี้สามารถดำเนินการ/ทำให้สำเร็จได้โดยความร่วมมือกับพันธมิตรในชุมชนที่มีอยู่แล้ว​​  

ดังนั้น หากองค์กรชุมชนได้ดำเนินการตามรายการตรวจสอบ (เช่น) เสร็จสมบูรณ์แล้ว หากองค์กรใดลงทะเบียนสมาชิกในโครงการ WIC แล้ว ผู้จัดการดูแลของ TCS หรือหน่วยงานประสานงานด้านการดูแลควรตรวจสอบข้อมูลนี้โดยตรงกับองค์กรดังกล่าว วิธีนี้ช่วยให้มั่นใจได้ว่าบริการต่างๆ ได้รับการตรวจสอบแล้วสำหรับสมาชิก และหลีกเลี่ยงการซ้ำซ้อน​​ 

คำถามที่ 4: หน่วยงาน MCP และหน่วยงานที่ทำสัญญาสามารถปรับใช้แบบฟอร์มตรวจสอบรายการสนับสนุนการคลอดบุตรในรูปแบบที่ "ใช้งานง่าย" ตามที่ระบุไว้ในคู่มือแนวนโยบาย PHM ได้หรือไม่?​​ 

รายการตรวจสอบการสนับสนุนการคลอดบุตรนี้ระบุถึงองค์ประกอบที่จำเป็น แต่ไม่ได้หมายความว่าเป็นแบบฟอร์มที่บังคับใช้   MCP และหน่วยงานที่ทำสัญญากับ MCP ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ดำเนินการตามรายการทั้งหมดที่สมาชิกมีสิทธิ์ได้รับตามแบบตรวจสอบการสนับสนุนการคลอดบุตรของ TCS สำหรับสมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดทุกคน โดย MCP หรือหน่วยงานที่ทำสัญญาแต่ละรายไม่สามารถแก้ไของค์ประกอบที่จำเป็นเหล่านี้ได้ อย่างไรก็ตาม MCPs หรือหน่วยงานที่ทำสัญญาอาจสร้างเวอร์ชันที่เป็นมิตรกับผู้ใช้มากขึ้น หรือเวอร์ชันที่มีทรัพยากรเฉพาะพื้นที่มากขึ้น ซึ่งรวมถึงบริการและการสนับสนุนที่จำเป็นทั้งหมด DHCS ได้จัดทำแบบฟอร์มตรวจสอบรายการสิ่งอำนวยความสะดวกสำหรับการคลอดบุตรที่ใช้งานง่าย พร้อมรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริการและการสนับสนุนต่างๆ ซึ่งสามารถดูได้ที่เว็บไซต์ของ DHCS ที่นี่ DHCS สนับสนุนให้ MCPs และหน่วยงานที่ทำสัญญานำแบบตรวจสอบไปปรับใช้และดัดแปลงเข้ากับขั้นตอนการทำงานและระบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHRs) ที่มีอยู่เดิม​​  

Q5: มีคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการคำนวณดัชนีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม (Obstetric Comorbidity Index: OCI) หรือไม่?​​ 

OCI เป็นเครื่องมือประเมินความเสี่ยงของมารดาที่แปลงภาวะแทรกซ้อน/อาการต่างๆ ให้เป็นคะแนนเดียว (0–45) โดยคะแนนที่สูงกว่าบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่มากขึ้นต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในมารดา (SMM) ภาวะแทรกซ้อน/อาการเหล่านี้สามารถเชื่อมโยงกับข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้ โดย MCP ควรคำนวณคะแนน OCI ของสมาชิกโดยใช้ข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่มีอยู่ แต่ละเงื่อนไขจะมีค่าน้ำหนักที่แตกต่างกัน โดยคะแนนรวมคือผลรวมของค่าน้ำหนักเหล่านั้น สมาชิกที่มีคะแนน OCI มากกว่า 6 มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สำหรับบริการดูแลหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอดแบบเข้มข้น และควรได้รับบริการตามความเหมาะสม สมาชิกที่มีคะแนน OCI ต่ำกว่า 6 และไม่ตรงตามเกณฑ์การดูแลแบบเข้มข้นสูงอื่นๆ สำหรับการตั้งครรภ์หรือหลังคลอดตามที่ระบุไว้ในคู่มือแนวนโยบาย PHM ควรได้รับการดูแลแบบเข้มข้นปานกลางสำหรับการตั้งครรภ์และหลังคลอด สำหรับคำแนะนำในการคำนวณคะแนน OCI นั้น MCP ควรดู เครื่องมือคัดกรองตามภาวะร่วมของโรคเพื่อทำนายภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในมารดาขณะคลอด (Easter et al., AJOG, Vol. 101) 221, ฉบับที่ 3)​​ 

Q6: เมื่อใดจึงจำเป็นต้องคำนวณ OCI เพื่อประเมินว่าสมาชิกมีคุณสมบัติเหมาะสมที่จะได้รับบริการดูแลหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอดแบบเข้มข้นหรือไม่?​​ 

ต้องคำนวณ OCI เมื่อตรวจพบว่าสมาชิกคนนั้นตั้งครรภ์เป็นครั้งแรก ดังนั้น สมาชิกที่ได้รับการระบุว่ามีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์สำหรับการรักษาด้วย TCS ระดับสูงแล้ว ควรได้รับการรักษาด้วย TCS ระดับสูงต่อไป โดยที่ MCP ไม่จำเป็นต้องคำนวณ OCI ใหม่ สำหรับสมาชิกท่านอื่นๆ ที่ไม่ตรงตามเกณฑ์สำหรับ TCS ระดับสูง (เช่น ผู้ที่ได้รับ TCS ระดับปานกลาง) ควรคำนวณ OCI ใหม่เมื่อตรวจพบการวินิจฉัยใหม่ใดๆ ที่รวมอยู่ใน OCI และเมื่อคลอดบุตรหรือสิ้นสุดการตั้งครรภ์​​ 

Q7: หากข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกี่ยวข้องกับ OCI ไม่ครบถ้วน หรือมีการล่าช้าในการส่งคำขอรับค่าสินไหมทดแทน MCP ควรดำเนินการอย่างไร?​​  

DHCS สนับสนุนให้ MCPs ทำงานร่วมกับผู้ให้บริการตามสัญญาที่อาจใช้ OCI ในการปฏิบัติทางคลินิก รวมถึงผู้ให้บริการด้านการดูแลมารดาและทารกแรกเกิด และโรงพยาบาล เพื่อกำหนดวิธีการแบ่งปันคะแนน OCI กับแผนประกันสุขภาพ (สามารถทำได้ผ่านการแลกเปลี่ยนข้อมูลแบบเรียลไทม์ หรือผ่านการส่งต่อหรือการแจ้งเตือนที่จำเป็นสำหรับคะแนน OCI ที่มากกว่า 6) ในกรณีที่ผู้ให้บริการไม่ได้ใช้หรือคำนวณ OCI ทาง DHCS คาดหวังว่า MCP จะใช้ข้อมูลที่ได้รับในเวลาที่เหมาะสม DHCS ตระหนักดีว่าข้อมูลอาจไม่สมบูรณ์ และข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมีความล่าช้ากว่าข้อมูลทางคลินิก อย่างไรก็ตาม DHCS คาดหวังว่า MCP จะใช้ข้อมูลที่ได้รับในเวลาที่เหมาะสม สอดคล้องกับข้อกำหนด APL-12 ของกรอบการแลกเปลี่ยนข้อมูล (DxF)​​ 

Q8: DHCS นิยาม “ภาวะสุขภาพจิตหรือการใช้สารเสพติด (SUD) ที่สงสัยว่ารุนแรง” อย่างไร ซึ่งจะทำให้สมาชิกมีคุณสมบัติได้รับบริการดูแลแบบเข้มข้นในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดภายใต้เกณฑ์ด้านสุขภาพจิต?​​  

ภายใต้โครงการปฏิรูปสุขภาพจิต (Behavioral Health Transformation หรือ BHT) DHCS ได้กำหนดนิยามของปัญหาสุขภาพจิตที่สำคัญ โดยใช้ข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและข้อมูลการเข้ารับบริการ รวมถึงข้อมูลการบริหารอื่นๆ เพื่อระบุสมาชิกที่มี "ความเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพจิตหรือการใช้สารเสพติดอย่างมีนัยสำคัญ" สมาชิกที่ตรงตามคำจำกัดความนี้จะสามารถระบุได้ใน ระบบ Medi-Cal Connect โดยจะมีเครื่องหมายบ่งชี้ว่าบุคคลนั้นมีความต้องการด้านสุขภาพจิตอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อมีสัญลักษณ์นี้ใน Medi-Cal Connect แผนประกันจะต้องใช้สัญลักษณ์นี้เพื่อระบุสมาชิกที่ตรงตามคำจำกัดความนี้ ก่อนที่ฟีเจอร์นี้จะพร้อมใช้งาน หน่วยงานดูแลสุขภาพระดับภูมิภาค (MCP) อาจอาศัยข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของตนเอง (รวมถึงการใช้บริการ การวินิจฉัยโรค และยา) เพื่อระบุสมาชิกที่มีภาวะสุขภาพจิตที่สำคัญหรือสงสัยว่ามีความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด โดยใช้วิธีการของตนเองตามดุลยพินิจของ MCP​​  

Q9: MCPs มีหน้าที่รับผิดชอบในการให้การดูแล TCS แก่ทารกภายใต้หมวดหมู่ TCS สำหรับการตั้งครรภ์และหลังคลอด (นอกเหนือจากสมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอด) หรือไม่?​​  

แผนบริการสุขภาพสำหรับหญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด (TCS) ครอบคลุมการสนับสนุนที่จำกัดเกี่ยวกับทารก3 และมุ่งเน้นการช่วยเหลือสมาชิกที่กำลังตั้งครรภ์หรือหลังคลอดเพื่อให้แน่ใจว่าทารกของตนเข้ารับการตรวจสุขภาพตามปกติและได้รับการลงทะเบียนประกันสุขภาพ หากทารกต้องการบริการ TCS เพิ่มเติม (รวมถึง TCS ที่มีความเสี่ยงสูงสำหรับทารก) หรือบริการประสานงานและจัดการดูแลอื่นๆ บริการเหล่านั้นจะถูกจัดให้แก่ทารกโดยตรงในฐานะสมาชิกก็ต่อเมื่อทารกได้ลงทะเบียนและได้รับการพิจารณาว่ามีคุณสมบัติเหมาะสมโดย MCP แล้วเท่านั้น​​ 

Q10: หากสมาชิกประสบเหตุการณ์สิ้นสุดการตั้งครรภ์และได้รับการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลโดยไม่ได้คลอดบุตรภายในระยะเวลา 12 เดือนหลังคลอด จะต้องดำเนินการอย่างไรจึงจะสิ้นสุดการคุ้มครองโดย TCS?​​ 

หมวดหมู่ TCS สำหรับการตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้น ครอบคลุมเหตุการณ์ต่างๆ (รวมถึงการคลอดและเหตุการณ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการคลอด) ที่เกิดขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์และต่อเนื่องไปจนถึง 12 เดือนหลังคลอด สมาชิกที่ตั้งครรภ์และหลังคลอดต้องได้รับบริการจาก TCS เมื่อความต้องการทั้งหมดได้รับการตอบสนองแล้ว และต่อเนื่องอย่างน้อย 60 วันนับจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์ หรือ 30 วันนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล หากสมาชิกเข้ารับการรักษาในระหว่างช่วงหลังคลอดด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากการคลอดบุตร (แล้วแต่ว่ากรณีใดจะเกิดขึ้นทีหลัง) ดูตัวอย่างสถานการณ์ด้านล่าง:​​ 

• - สมาชิก A เข้ารับการรักษาในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ ส่งผลให้ต้องเข้ารับการดูแลแบบเข้มข้นทั้งในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จากนั้น สมาชิก A เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งเพื่อคลอดบุตร และออกจากโรงพยาบาล 2 วันหลังคลอด TCS จะสิ้นสุดลง 60 วันหลังคลอด เนื่องจากเข้ารับการรักษาในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ และ 60 วันหลังคลอดเป็นวันที่ช้ากว่า​​ 
• - สมาชิก B ประสบเหตุการณ์ฉุกเฉินในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ และถูกส่งตัวกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งในอีก 2 สัปดาห์ต่อมา สมาชิก B ได้รับอนุญาตให้ออกจากโรงพยาบาลเป็นครั้งที่สอง 18 วันหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์ การดูแลแบบ TCS จะดำเนินต่อไปอีก 60 วันหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เนื่องจาก 60 วันหลังจากสิ้นสุดการตั้งครรภ์นั้นช้ากว่า 30 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้งที่สอง​​ 
• - สมาชิก C คลอดบุตรและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้งในอีก 6 สัปดาห์ต่อมา และออกจากโรงพยาบาลในอีก 7 สัปดาห์หลังคลอด สมาชิก C ต้องรับบริการ TCS ต่อไปอย่างน้อย 30 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้งที่สอง เนื่องจาก 30 วันหลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้ายนั้นช้ากว่า 60 วันหลังจากการคลอดบุตร​​ 
• - สมาชิก D ประสบเหตุการณ์สิ้นสุดการตั้งครรภ์และได้รับบริการ TCS เป็นเวลา 60 วัน ห้าเดือนต่อมา สมาชิกคนดังกล่าวเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เมื่อออกจากโรงพยาบาล สมาชิก D ต้องเข้ารับการดูแลแบบเข้มข้นในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดเป็นเวลาอย่างน้อย 30 วันนับจากวันที่ออกจากโรงพยาบาล​​