กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) กำลังทำงานเพื่อพัฒนาความสามารถของพื้นที่โครงการในการแลกเปลี่ยนข้อมูลด้านสุขภาพกับคู่ค้าทั่วทั้งรัฐ​​  

เนื่องจากเป็นผู้ซื้อบริการดูแลสุขภาพรายใหญ่ที่สุดในรัฐ DHCS จึงรวบรวมข้อมูลด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับการเรียกร้องและการพบปะ คุณสมบัติของสมาชิก และผู้ให้บริการเป็นหลัก โดยทั้งหมดนี้ใช้เพื่อการชำระเงินและการดำเนินการของ Medi-Cal ข้อมูลนี้ให้ข้อมูลอ้างอิง ณ จุดเวลาหนึ่ง แต่มีมูลค่าทางคลินิกที่จำกัด และไม่รองรับระบบแบบบูรณาการแบบโมดูลาร์ ในทางกลับกัน ข้อมูลทางคลินิกทำให้ดูประวัติการรักษาของสมาชิกได้ครบถ้วนยิ่งขึ้น และยังช่วยเติมเต็มช่องว่างที่ข้อมูลด้านการบริหารทิ้งไว้ด้วย เนื่องจากระบบการจัดส่งการดูแลสุขภาพเปลี่ยนจากระบบที่อิงตามปริมาณบริการไปเป็นระบบที่อิงตามมูลค่า โปรแกรม Medicaid ทั่วประเทศจึงกำลังใช้ประโยชน์จากข้อมูลทางคลินิกเพื่อพัฒนากลยุทธ์การคืนเงินใหม่ๆ และการประเมินผลตามผลลัพธ์​​ 

การใช้ข้อมูลทางคลินิกโดยแผนกเป็นองค์ประกอบสำคัญในการปรับปรุงคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความคุ้มทุนของการดูแลที่ส่งถึงสมาชิก Medi-Cal การรวมข้อมูลทางคลินิกเข้ากับข้อมูลการบริหารจัดการจะช่วยให้ DHCS สามารถดำเนินการต่อไปนี้ได้:​​ 

• บรรลุเป้าหมายของรัฐบาลกลางในการปรับปรุงโปรแกรมและการออกแบบระบบการจัดส่งใหม่ (เช่น สถาปัตยกรรมเทคโนโลยีสารสนเทศ Medicaid [MITA] และการสละสิทธิ์ Medi-Cal 2020)​​ 
• ปรับปรุงการดูแลสมาชิกผ่านการประสานงานการดูแล การจัดการกรณี และการติดตามคุณภาพ​​ 
• ช่วยส่งเสริมการทำงานร่วมกันและการแลกเปลี่ยนข้อมูลด้านสุขภาพ (HIE) ทั่วทั้งระบบนิเวศการดูแลสุขภาพ​​ 

ตั้งแต่ปี 2013 แผนกได้พัฒนากลยุทธ์เพื่อรวมข้อมูลทางคลินิกเข้าสู่องค์กร Medi-Cal และมีส่วนร่วมในการแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพทางอิเล็กทรอนิกส์ กลยุทธ์นี้ซึ่งสอดคล้องกับเป้าหมายของหน่วยงานบริการสุขภาพและมนุษย์ของแคลิฟอร์เนีย (CalHHS) ประกอบด้วยการส่งและรับข้อมูลจากบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) และองค์กร HIE การให้ข้อมูลแก่สมาชิก และการแลกเปลี่ยนข้อมูลกับแผนกของรัฐและเทศมณฑลเพื่อสนับสนุนสมาชิก​​  

ความพยายามในปัจจุบัน​​ 

การสละสิทธิ์ระบบระดับสูง (SSW) อนุญาตให้ฝ่ายการรับรองทางคลินิกและการสนับสนุนการบริหาร (CAASD) ดูแลการใช้บริการ Medi-Cal ในรูปแบบการชำระเงินภายหลัง ซึ่งไม่จำเป็นต้องมีคำขออนุญาตการรักษา (TAR) สำหรับประเภทบริการเฉพาะ โปรแกรม TAR-Free เหล่านี้อาศัยการให้เจ้าหน้าที่โปรแกรมได้รับอนุญาตให้เข้าถึงระบบ EHR ของโรงพยาบาลแบบเสมือนจริงเพื่อตรวจสอบบันทึกทางการแพทย์สำหรับกรณีเฉพาะ ปัจจุบันมีโรงพยาบาลมากกว่า 75 แห่งที่เข้าร่วมโครงการ TAR-Free แต่มีโรงพยาบาลมากกว่า 300 แห่งในแคลิฟอร์เนีย เพื่อขยายโปรแกรม TAR-Free เพิ่มเติม CAASD จะต้องค้นหาวิธีการอื่นในการรับข้อมูลทางคลินิกของโรงพยาบาล​​ 

The DHCS Office of HIPAA Compliance (OHC) is working with CAASD to implement a more viable clinical data access solution. The proposed solution includes a system that receives data electronically from hospitals, validates and stores the data, and makes it available for Program staff to perform case reviews. The primary benefit to hospitals will be less manual intervention to send data and a reduction in Medi-Cal billing cycle time.  For the Department, the benefit is a secure, scalable solution to support expanding the TAR-Free programs and improved case review productivity.​​ 

โดยการเข้าถึงและใช้ข้อมูลทางคลินิก DHCS จะสามารถพัฒนาความสมบูรณ์ของ MITA ได้โดยเพิ่มประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการตัดสินใจ​​  

แนวทางที่เสนอ​​ 

แนวทางที่เสนอคือการใช้มาตรฐานระดับชาติสำหรับโครงสร้างข้อมูลและการแลกเปลี่ยน พร้อมทั้งใช้ประโยชน์จากโครงสร้างพื้นฐาน HIE ที่มีอยู่และลดผลกระทบต่อผู้ให้บริการที่เข้าร่วมให้เหลือน้อยที่สุด แคลิฟอร์เนียใช้แนวทางการแบ่งปันข้อมูลแบบกระจายอำนาจที่เน้นชุมชนโดยอิงตามองค์กรและเครือข่ายที่มีอยู่ โรงพยาบาล ระบบสุขภาพ และผู้ให้บริการจำนวนมากเชื่อมต่อกับองค์กร HIE ในระดับท้องถิ่นหรือระดับภูมิภาคอยู่แล้ว ซึ่งสนับสนุนการแบ่งปันข้อมูลในชุมชนทั่วทั้งแคลิฟอร์เนีย องค์กรต่างๆ เหล่านี้เชื่อมต่อกันผ่าน California Trusted Exchange Network (CTEN) เพื่อสร้างเครือข่าย HIE ในระดับรัฐ​​ 

เพื่ออำนวยความสะดวกในการรวบรวมข้อมูล กรมจะใช้ CTEN เพื่อเชื่อมต่อกับ HIE ของชุมชนต่างๆ และระบบโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ความไว้วางใจและการกำกับดูแลการแลกเปลี่ยนจะถูกจัดการผ่านข้อตกลงการใช้ข้อมูลของแคลิฟอร์เนียและการสนับสนุนซึ่งกันและกัน (CalDURSA) ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นสำหรับการมีส่วนร่วมใน CTEN ข้อมูลทางคลินิกจะถูกดึงมาจากระบบ EHR ของโรงพยาบาลโดยใช้ข้อมูลจำเพาะการแลกเปลี่ยนตามแบบสอบถามและเอกสารสถาปัตยกรรมข้อมูลทางคลินิกแบบรวม (C-CDA) มาตรฐาน​​ 

จะมีการแจ้งข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงไปใช้แนวทางใหม่ในการรวบรวมข้อมูลทางคลินิกเมื่อมีรายละเอียดเพิ่มเติม ในระหว่างนี้ โรงพยาบาลควรได้รับการสนับสนุนให้เริ่มทำงานร่วมกับ HIE ของชุมชน หรือเข้าร่วม HIE ของชุมชน ก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในอนาคต California Association of Health Information Exchanges (CAHIE) มีข้อมูลล่าสุดเกี่ยวกับ HIE ในแคลิฟอร์เนีย​​ 

ความพยายามในอนาคต​​ 

ความพร้อมและการใช้งานข้อมูลการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและภายหลังการตัดสินเป็นสิ่งจำเป็นในการสนับสนุน Triple Aim เพื่อปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยและสุขภาพของประชากรด้วยต้นทุนที่ต่ำลง ในอนาคตข้อมูลทางคลินิกจะสามารถนำมาใช้โดย DHCS ได้ดังนี้:​​ 

• โปรแกรมการจัดการการดูแล​​ 
  • สนับสนุนผู้ป่วยผ่านการเปลี่ยนแปลงการดูแล​​ 
  • ให้ข้อมูลแก่ผู้ให้บริการดูแลรักษา​​ 
  • จัดการกับของเสียหรือการใช้ประโยชน์ที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์​​ 
• โปรแกรมการจัดการคุณภาพทางคลินิก​​ 
  • การวัดคุณภาพโดยอาศัยข้อมูลทางคลินิกและการเงิน​​ 
  • ประเมินข้อมูลเพื่อระบุช่องว่างและปรับปรุงการจัดอันดับ​​ 
• การแบ่งชั้นความเสี่ยง/การปรับความเสี่ยง​​ 
  • การระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง​​ 
  • โปรแกรมเฉพาะโรคหรือความเสี่ยง​​ 

หลังจากการนำโซลูชันมาใช้งานเพื่อสนับสนุนโปรแกรม TAR-Free ได้สำเร็จแล้ว แผนกจะประเมินโครงการเพิ่มเติมเพื่อใช้ประโยชน์จากการลงทุนเพื่อสนับสนุนการใช้งานข้อมูลทางคลินิกอื่น ๆ ทั่วทั้งแผนก  ระยะในอนาคตที่เป็นไปได้มีดังต่อไปนี้:​​ 

• การโต้ตอบเพิ่มเติมกับแผนการดูแลสุขภาพที่จัดการโดย Medi-Cal​​  
• การแบ่งปันข้อมูลแบบสองทิศทางกับผู้ให้บริการเพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา​​ 
• การพัฒนาประวัติการรักษาพยาบาลในระยะยาวสำหรับสมาชิก Medi-Cal​​ 
• การให้สมาชิก Medi-Cal เข้าถึงข้อมูลของตนเอง​​ 

แหล่งข้อมูล/ลิงค์​​ 

คำถามเกี่ยวกับโปรแกรม TAR-Free:  DRGTARFree@dhcs.ca.gov​​ 

คำถามเกี่ยวกับ HIE หรือ MITA: MITA@dhcs.ca.gov​​ 

ลิงค์ภายใน​​ 

• กระบวนการปลอด TAR ของ CAASD​​ 
• สำนักงานปฏิบัติตาม HIPAA​​ 
• มิต้า​​ 

ลิงค์ภายนอก​​ 

• สมาคมแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพแห่งแคลิฟอร์เนีย (CAHIE)​​ 
• เครือข่ายแลกเปลี่ยนที่เชื่อถือได้ของแคลิฟอร์เนีย (CTEN)​​