กลับสู่หน้าแรกแผนกสืบสวน​​ 

กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (กรม) มีอำนาจตามประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบันในการกำหนดบทลงโทษทางปกครองและควบคุมการใช้บริการกับผู้ให้บริการ Medi-Cal ตัวอย่างบางส่วนของมาตรการคว่ำบาตรและการควบคุมการใช้งานทั่วไปมีดังต่อไปนี้:​​ 

การระงับการชำระเงินชั่วคราว​​ 

การระงับการชำระเงินชั่วคราวเกี่ยวข้องกับการระงับการคืนเงินสำหรับการเรียกร้องที่ส่งมา เมื่อผู้ให้บริการถูกระงับการชำระเงินชั่วคราว พวกเขาสามารถเรียกเก็บเงินจากโปรแกรม Medi-Cal สำหรับบริการที่ให้ไปต่อไปได้ เงินชดเชยที่พวกเขาเรียกร้องนั้นจะถูกระงับไว้และวางไว้ในบัญชีเงินฝากพิเศษ รอผลการสอบสวน​​  

เมื่อได้รับคำกล่าวหาที่น่าเชื่อถือเกี่ยวกับการฉ้อโกงตามที่กำหนดไว้ในมาตรา (d) และซึ่งอยู่ระหว่างการสอบสวนภายใต้โปรแกรม Medi‐Cal ต่อผู้ให้บริการตามที่กำหนดไว้ในมาตรา 14043.1 หรือการเริ่มต้นการระงับภายใต้มาตรา 14123 ผู้ให้บริการจะถูกระงับการชำระเงินชั่วคราว เว้นแต่จะพิจารณาแล้วว่ามีข้อยกเว้นที่สมเหตุสมผล … ไม่ระงับการชำระเงิน หรือระงับเพียงบางส่วนเท่านั้น​​ 

(ประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 14107.11 และประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 24005 [FPACT]; 42 CFR มาตรา 455.23)​​ 

การระงับชั่วคราว​​ 

A temporary suspension allows the Department to temporarily suspend a provider from the Medi-Cal Program. Providers placed on temporary suspension are not entitled to reimbursement for any services provided to Medi-Cal beneficiaries.​​  

หากพบว่าผู้ให้บริการอยู่ระหว่างการสอบสวนโดยกรมหรือหน่วยงานบังคับใช้กฎหมายของรัฐ ท้องถิ่น หรือรัฐบาลกลางในข้อหาฉ้อโกงหรือละเมิด ผู้ให้บริการนั้นจะถูกระงับจากโปรแกรม Medi-Cal ชั่วคราว ซึ่งรวมถึงการระงับหมายเลขโทรศัพท์ของผู้ให้บริการชั่วคราว รวมถึงที่อยู่ธุรกิจทั้งหมดที่ผู้ให้บริการใช้ในการขอรับเงินคืนจากโปรแกรม Medi-Cal​​ 

(ประมวลกฎหมายว่าด้วยสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 14043.36 (ก))​​  

ขั้นตอน/ข้อจำกัดรหัสยา (P/DCL)​​ 

The Department may limit, for 18 months or less, the American Medical Association’s Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT‐4) codes, the National Drug Codes (NDC), the Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) codes, or codes established under Title II of the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (42 U.S.C. Sec. 1320d et seq.) for which any provider may bill, or for which reimbursement to any person or entity may be made by, the Medi‐Cal program or other health care programs administered by the Department if either of the following conditions exist:​​  

(1) กรมพิจารณาโดยการตรวจสอบหรือการสืบสวนอื่น ๆ ว่ามีการบริการหรือการเรียกเก็บเงินที่มากเกินไป หรือเกิดการละเมิด ซึ่งอาจรวมถึงการค้นพบหรือการพิจารณาว่ามีการยื่นคำร้องขอการคืนเงินภายใต้โครงการ Medi‐Cal สำหรับการทดสอบการนำกระแสประสาท การตรวจไฟฟ้ากล้ามเนื้อ หรือขั้นตอน การทดสอบ การตรวจ หรือบริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่กรมระบุว่าต้องมีใบรับรองการอยู่อาศัยหรือคณะกรรมการ แต่ในบันทึกไม่มี หรือบุคคลหรือหน่วยงานที่ยื่นคำร้องขอการคืนเงินไม่มีใบรับรองหรือประกาศนียบัตรที่จำเป็นตามมาตรา 14170.11​​  

(2) คณะกรรมการการแพทย์แห่งรัฐแคลิฟอร์เนียหรือหน่วยงานออกใบอนุญาตอื่นหรือศาลที่มีเขตอำนาจศาลที่เกี่ยวข้องจำกัดการประกอบวิชาชีพแพทย์หรือการให้บริการดูแลสุขภาพของผู้ได้รับใบอนุญาต และการจำกัดดังกล่าวจะทำให้ผู้ได้รับใบอนุญาตไม่สามารถให้บริการที่อาจได้รับเงินชดเชยจากโปรแกรม Medi‐Cal หรือโปรแกรมดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่บริหารจัดการโดยกระทรวงได้​​ 

(ประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 14044 (a)(1) ประมวลกฎหมายแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (CCR) มาตรา 51481, 51485, 54209)​​ 

การปรับเงินทางแพ่ง (CMP)​​ 

ผู้ให้บริการหรือบุคคลใด ๆ ที่นำเสนอหรือทำให้เกิดการนำเสนอการเรียกร้องบริการต่อเจ้าหน้าที่ พนักงาน หรือตัวแทนของรัฐ หรือของกรมหรือหน่วยงานใด ๆ ของรัฐตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายของรัฐที่เกี่ยวข้อง ซึ่งผู้อำนวยการพิจารณาว่าเป็นรายการหรือบริการทางการแพทย์หรือรายการหรือบริการอื่น ๆ ที่บุคคลนั้นรู้หรือมีเหตุผลที่ควรจะรู้ (ก) ไม่ได้ให้บริการตามที่อ้างสิทธิ์ หรือ (ข) มีการชำระเงินที่ไม่สามารถชำระได้ภายใต้โครงการในกรณีต่อไปนี้:​​  

(1) when the person or provider has been suspended from participation in the program, or (2) when the Department determines that the services or items claimed are substantially in excess of the needs of individuals or are of a quality that fails to meet professionally recognized standards of health care, or (3) when the Department determines that a person has demonstrated a pattern of abusive overbilling of the program, or (4) when the Department determines that a person has intentionally or negligently made a false statement or representation on any request for payment submitted to the Medi‐Cal program; or (c) is submitted in violation of an agreement between the person and the state, shall be subject in addition to any other penalties that may be prescribed by law, to a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service. For continuing intentional violations, a civil money penalty of not more than three times the amount claimed for each item or service may be imposed for each day the violation continues.​​ 

ผู้อำนวยการจะต้องตัดสินใจประเมินค่าปรับทางแพ่งและจะต้องรับผิดชอบในการเก็บเงินค่าปรับ​​ 

(2) อาจมีการกำหนดบทลงโทษทางแพ่งทางการเงินในกรณีต่อไปนี้:​​ 

(A) หากผู้ให้บริการนำเสนอหรือทำให้เกิดการนำเสนอการเรียกร้องการชำระเงินโดยโปรแกรม Medi‐Cal ที่:​​  

(i) มีการเรียกเก็บเงินไม่ถูกต้อง และเป็นค่าบริการหรือรายการที่ผู้ให้บริการได้รับหนังสือเตือนสองครั้งขึ้นไปเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินไม่ถูกต้อง ผู้ให้บริการยังอาจต้องรับโทษทางแพ่งเป็นเงินจำนวนหนึ่งร้อยดอลลาร์สหรัฐ (100 ดอลลาร์) ต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง หรือมากถึงสองเท่าของจำนวนเงินที่เรียกร้องไม่ถูกต้องสำหรับแต่ละรายการหรือบริการแล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า นอกเหนือจากค่าปรับอื่นๆ ตามที่กฎหมายกำหนด​​  

(ii) สำหรับบริการหรือรายการที่กรมเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ให้บริการเพื่อใช้ในการคำนวณค่าชดเชย Medi‐Cal หรือในการคำนวณและกำหนดอัตราการชดเชย Medi‐Cal โดยรายงานค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องนั้นคำนวณไม่ถูกต้อง และผู้ให้บริการได้รับคำเตือนสองครั้งขึ้นไปเกี่ยวกับการคำนวณรายงานค่าใช้จ่ายที่ไม่เหมาะสมซึ่งมีข้อผิดพลาดที่คล้ายคลึงกันอย่างมาก ผู้ให้บริการอาจต้องรับโทษทางแพ่งเป็นเงินจำนวนหนึ่งร้อยดอลลาร์สหรัฐ (100 ดอลลาร์) ต่อการปรับครั้งหนึ่งโดยกรมสำหรับค่าใช้จ่ายที่ส่งโดยผู้ให้บริการ หรือมากถึงสองเท่าของจำนวนเงินที่เรียกร้องโดยไม่เหมาะสมสำหรับแต่ละรายการหรือบริการแล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า นอกเหนือจากค่าปรับอื่นๆ ที่กฎหมายกำหนด​​ 

(B) หากผู้ให้บริการนำเสนอหรือทำให้เกิดการนำเสนอการเรียกร้องการชำระเงินโดยโปรแกรม Medi‐Cal ที่:​​ 

(i) มีการเรียกเก็บเงินไม่ถูกต้อง และเป็นบริการหรือรายการที่ผู้ให้บริการได้รับคำเตือนสามครั้งขึ้นไปเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินไม่ถูกต้อง หรือได้รับการประเมินค่าปรับตามวรรคย่อย (A) ผู้ให้บริการยังอาจต้องรับโทษทางแพ่งเป็นเงินจำนวนหนึ่งพันดอลลาร์สหรัฐ (1,000 ดอลลาร์) ต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง หรือมากถึงสามเท่าของจำนวนเงินที่เรียกร้องโดยไม่เหมาะสมสำหรับแต่ละรายการหรือบริการแล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า นอกเหนือจากค่าปรับอื่นๆ ที่อาจกำหนดโดยกฎหมาย​​  

(ii) สำหรับบริการหรือรายการที่กรมเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ให้บริการเพื่อใช้ในการคำนวณค่าชดเชย Medi‐Cal หรือในการคำนวณและกำหนดอัตราการชดเชย Medi‐Cal และรายงานค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องนั้นคำนวณไม่ถูกต้อง และผู้ให้บริการได้รับคำเตือนสามครั้งขึ้นไปเกี่ยวกับการคำนวณรายงานค่าใช้จ่ายที่ไม่เหมาะสมเกี่ยวกับข้อผิดพลาดที่คล้ายคลึงกันอย่างมาก หรือได้รับการประเมินค่าปรับตามวรรคย่อย (A) ผู้ให้บริการอาจต้องรับโทษทางแพ่งเป็นเงินจำนวนหนึ่งพันดอลลาร์สหรัฐฯ (1,000 ดอลลาร์สหรัฐฯ) ต่อการปรับเปลี่ยนหนึ่งครั้งโดยกรมต่อค่าใช้จ่ายที่ผู้ให้บริการยื่น หรือสามเท่าของจำนวนเงินที่เรียกร้องสำหรับแต่ละรายการหรือบริการแล้วแต่จำนวนใดจะสูงกว่า​​ 

(ประมวลกฎหมายว่าด้วยสวัสดิการและสถาบัน มาตรา 14123.2 14123.25 (c), 22 ประมวลกฎหมายแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (CCR) มาตรา 51485.1)​​ 

นโยบายไม่เลือกปฏิบัติและการเข้าถึงภาษา​​