การฉ้อโกงผู้ให้บริการ
The Department of Health Care Services (DHCS)/Investigations Division (ID) investigates complaints and referrals of provider fraud received from all sources; and performs data analytics to identify and investigate provider fraud, waste and abuse within DHCS programs.
หลังจากเสร็จสิ้นการสอบสวนเบื้องต้นและได้มีการกล่าวหาเรื่องการฉ้อโกง (CAF) อย่างน่าเชื่อถือแล้ว DHCS จะต้องดำเนินการระงับการชำระเงินชั่วคราวกับผู้ให้บริการตามประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน 14107.11 เว้นแต่จะพิจารณาแล้วว่ามีข้อยกเว้นที่สมเหตุสมผลที่จะไม่ระงับการชำระเงิน หรือระงับเพียงบางส่วนเท่านั้น การจัดตั้ง CAF ยังกำหนดให้ DHCS ส่งคำแนะนำเรื่องการฉ้อโกงไปยังแผนกการฉ้อโกง Medi-Cal และการทารุณกรรมผู้สูงอายุของกระทรวงยุติธรรมของรัฐแคลิฟอร์เนีย (DOJ) ซึ่งเป็นหน่วยควบคุมการฉ้อโกง Medicaid ที่ได้รับการแต่งตั้งของรัฐแคลิฟอร์เนีย เพื่อดำเนินการสืบสวนทางอาญาและดำเนินคดีเพิ่มเติมเมื่อได้รับหมาย
ตัวอย่างแผนการฉ้อโกงของผู้ให้บริการ ได้แก่:
- จงใจร้องขอ เสนอ หรือจ่าย “เงินใต้โต๊ะ” สินบน หรือส่วนลดสำหรับการให้บริการ
- เรียกเก็บเงินซ้ำซ้อนโดยการส่งการเรียกร้องหลายครั้งสำหรับบริการเดียวกัน
- การเรียกเก็บเงินเท็จสำหรับบริการหรืออุปกรณ์ของ Medi-Cal ที่ผู้รับผลประโยชน์ไม่เคยได้รับ
- การแยกบริการเพื่อเพิ่มการคืนเงินสำหรับขั้นตอนที่ต้องส่งพร้อมกันด้วยต้นทุนที่ลดลง
- ผู้ป่วยถูกโจรกรรมข้อมูลประจำตัวเพื่อยื่นคำร้องขอสินค้าหรือบริการปลอม