การ​​  กำลังติดตาม​​  คำถามที่พบบ่อย​​  จัดเตรียม​​  เพิ่มเติม​​  คำแนะนำ​​  และ​​  การชี้แจง​​  ถึง​​  Medi-Cal​​  ผู้ให้บริการและสมาชิกเกี่ยวกับบริการ CHW และศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติระดับรัฐบาลกลาง (FQHC) คลินิกสุขภาพชนบท (RHC) และคลินิกของชนเผ่า สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริการ CHW​​  โปรด​​  ดู​​  เดอะ​​  ข้อมูล ทั่วไป คำถามที่พบบ่อย สำหรับ โครงการ Medi-Cal Community Health  บริการสำหรับแรงงาน​​ 

1. FQHC หรือ RHC สามารถเป็นผู้ให้บริการกำกับดูแลภายใต้นโยบาย Medi-Cal CHW ได้หรือไม่​​ 

ไม่ ตามแผน Medicaid ของรัฐ California และนโยบาย Medi-Cal ในปัจจุบัน ผู้ให้บริการที่ดูแลจะต้องเป็นผู้ให้บริการที่มีใบอนุญาตเท่านั้น โรงพยาบาล คลินิกผู้ป่วยนอกตามที่กำหนดไว้ใน Title 42 Code of Federal Regulations (CFR) มาตรา 440.90 ซึ่งรวมถึงคลินิกและศูนย์สุขภาพที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลางสำหรับชนเผ่าอินเดียน (FQHC) ตามบันทึกข้อตกลง (MOA) 638 ของ Indian Health Services (IHS) ร้านขายยา องค์กรในชุมชน (CBO) หรือเขตอำนาจศาลด้านสุขภาพในพื้นที่ (LHJ)​​ 

2. หาก FQHC และ RHC ไม่สามารถกำกับดูแลผู้ให้บริการได้ นั่นหมายความว่าพวกเขาไม่สามารถจ้างและใช้บริการ CHW ในการปฏิบัติงานของตนได้หรือไม่​​ 

นโยบาย Medi-Cal ในปัจจุบันไม่ได้ห้าม FQHC และ RHC จากการจ้าง CHW และเสนอบริการ CHW ในคลินิกของตน ในความเป็นจริง ในปัจจุบัน FQHC และ RHC จำนวนมากจ้างและเสนอบริการ CHW เป็นส่วนหนึ่งของบริการดูแลสุขภาพเบื้องต้นแบบครบวงจร​​ 

อย่างไรก็ตาม ตามที่ระบุไว้ในคำถาม #5 และ #6 ด้านล่าง บริการเหล่านี้ไม่สามารถขอคืนเงินได้​​ 

3. ระบบการเรียกเก็บเงินของ CHW ทำงานอย่างไรสำหรับ FQHC และ RHC ที่ให้บริการสมาชิกระบบดูแลสุขภาพแบบจัดการของ Medi-Cal​​ 

FQHC และ RHC ที่ให้บริการสมาชิก Medi-Cal ที่ลงทะเบียนในแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการและได้รับบริการดูแลสุขภาพผ่านแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการ (MCP) ที่ได้รับมอบหมายสามารถเรียกเก็บเงินค่าการพบแพทย์ CHW ไปยัง MCP ของตนได้ ตามประมวลกฎหมาย W&I มาตรา 14087.325(d) MCP ของ Medi-Cal จำเป็นต้องชดเชยให้กับ FQHC หรือ RHC ที่ทำสัญญาไว้ในลักษณะที่ไม่น้อยไปกว่าระดับและจำนวนเงินที่ MCP ของ Medi-Cal จะจ่ายให้สำหรับขอบเขตบริการเดียวกัน หากบริการดังกล่าวได้รับการจัดทำโดยผู้ให้บริการประเภทอื่นที่ไม่ใช่ FQHC หรือ RHC FQHC และ RHC จะต้องรายงานการชำระเงิน Medi-Cal MCP ทั้งหมดที่ได้รับสำหรับการจัดหาบริการ CHW ในคำขอตรวจสอบยอดรายปีที่ยื่นกับ DHCS เว้นแต่การชำระเงินดังกล่าวจะเป็นการชำระเงินจูงใจทางการเงินสำหรับการดูแลจัดการที่ได้รับการยกเว้นจากกระบวนการตรวจสอบยอด​​ 

4. การชำระเงินจาก MCP มีการรายงานไปยัง DHCS ในระหว่างกระบวนการกระทบยอดหรือไม่​​ 

ใช่ FQHC และ RHC จำเป็นต้องรายงานการชำระเงิน MCP ทั้งหมดที่ได้รับสำหรับการจัดหาบริการ CHW ในรายงานการตรวจสอบความถูกต้องประจำปีที่ยื่นต่อ DHCS เว้นแต่การชำระเงินดังกล่าวจะเป็นการชำระเงินจูงใจทางการเงินสำหรับการดูแลจัดการที่ไม่รวมอยู่ในกระบวนการตรวจสอบความถูกต้อง​​   

5. FQHC และ RHC สามารถรับการคืนเงินระบบการชำระเงินล่วงหน้า (PPS) สำหรับบริการ CHW จาก DHCS ได้หรือไม่​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. กระบวนการจะเป็นอย่างไรหาก FQHC หรือ RHC ไม่มีค่าบริการ CHW ในอัตรา PPS และเลือกจะเพิ่มบริการ?​​ 

ในกรณีที่ FQHC หรือ RHC ไม่มีค่าบริการ CHW ในอัตรา PPS และเลือกที่จะเพิ่มบริการ พวกเขาอาจมีสิทธิ์สมัครขอการเปลี่ยนแปลงขอบเขตบริการ (CSOSR) ภายใต้ WIC มาตรา 14132.100 (e) หากพวกเขาตรงตามเกณฑ์เฉพาะที่ระบุไว้ในกฎหมายในการรองรับบริการเพิ่มเติม​​ 

8. สำหรับ FQHC และ RHC ที่มีบริการร้านขายยาที่แยกออกจากอัตรา PPS การเปลี่ยนแปลงนี้มีผลต่อสิทธิประโยชน์ CHW ของ Medi-Cal หรือไม่ เนื่องจากมีร้านขายยาเพิ่มขึ้นมาทำหน้าที่กำกับดูแลผู้ให้บริการตั้งแต่เดือนตุลาคม 1, 2024​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS วางแผนที่จะเผยแพร่แนวทางเพิ่มเติมเกี่ยวกับหัวข้อนี้ในวารสารนโยบาย Medi-Cal ฉบับต่อไป​​ 

9. คลินิก IHA-MOA และ Tribal FQHC สามารถรับการคืนเงินสำหรับบริการ CHW ได้หรือไม่​​ 

ใช่ DHCS คืนเงินให้กับคลินิก IHS-MOA และ Tribal FQHC สำหรับบริการ CHW ตามอัตราการคืนเงิน FFS ของ Medi-Cal นอกจากนี้ ข้อบังคับของคลินิกที่เกี่ยวข้องกับผนังสี่ด้านของคลินิก Tribal 638 จะไม่บังคับใช้กับบริการ CHW ที่ได้รับการชดเชยตามอัตรา FFS ของ Medi-Cal ดังนั้นบริการเหล่านี้จึงอาจให้บริการภายในชุมชนได้ เมื่ออยู่ภายใต้การดูแลของ IHS-MOA หรือ Tribal FQHC​​ 

10.  หากสมาชิก Medi-Cal ได้รับบริการ Enhanced Care Management (ECM) ที่จัดทำโดยแผนการดูแลสุขภาพแบบบริหารจัดการของ Medi-Cal ภายใต้ CalAIM พวกเขาสามารถรับบริการ CHW ได้หรือไม่​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. ฉันสามารถติดต่อใครได้บ้างหากมีคำถาม?​​ 

ผู้ให้บริการที่กำกับดูแลและ CHW อาจกำหนดคำถามดังต่อไปนี้:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• สำหรับคำถามเกี่ยวกับนโยบายและสิทธิประโยชน์ของ Medi-Cal โปรดติดต่อฝ่ายสิทธิประโยชน์ของ DHCS ที่ CHWBenefit@dhcs.ca.gov​​