บ้าน ผู้ให้บริการและพันธมิตร ข้อมูลการสมัครสำหรับองค์กรผู้ให้บริการที่มีคุณสมบัติเหมาะสมด้านออทิสติก (Qualified Autism Provider: QAS) และการสมัครสำหรับบุคคลทั่วไป​​ 

ข้อมูลองค์กรผู้ให้บริการด้านออทิสติกที่ผ่านการรับรอง (QAS) และข้อมูลการสมัครของแต่ละบุคคล​​ 

องค์กรผู้ให้บริการ QAS และบุคคลที่ให้บริการการรักษาสุขภาพพฤติกรรมสามารถสมัครเข้าร่วมโปรแกรม Medi-Cal ได้ องค์กรผู้ให้บริการ QAS และผู้สมัครรายบุคคลจะต้องสมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal โดยการส่งใบสมัครทางอิเล็กทรอนิกส์ผ่านพอร์ทัลลงทะเบียนออนไลน์ Provider Application and Validation for Enrollment (PAVE) พร้อมเอกสารประกอบทั้งหมด​​ 

ตามอำนาจที่มอบให้แก่ผู้อำนวยการกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS) ตามประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน (W&I) มาตรา 14043.75(b) ผู้อำนวยการ DHCS กำลังกำหนดข้อกำหนดการสมัครและการลงทะเบียนเฉพาะสำหรับองค์กรผู้ให้บริการ QAS และบุคคลที่สมัครลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal เพื่อรับการคืนเงินสำหรับบริการรักษาสุขภาพจิตที่ครอบคลุมซึ่งพวกเขาให้แก่สมาชิก Medi-Cal ข้อกำหนดเหล่านี้นำไปปฏิบัติและทำให้ W&I Code มาตรา 14043.15 และ 14043.26 เฉพาะเจาะจง และด้วยเหตุนี้จึงมีผลบังคับใช้ตามกฎหมายอย่างเต็มที่ หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูเอกสารกำกับดูแลผู้ให้บริการที่มีชื่อว่า “ข้อกำหนดและขั้นตอนการลงทะเบียน Medi-Cal สำหรับองค์กรและบุคคลที่ให้บริการด้านออทิสติกที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งเสนอบริการการรักษาทางสุขภาพจิต” นอกจากนี้ เอกสารนี้ไม่ได้ทดแทนหรือยกเลิกข้อกำหนดการลงทะเบียนอื่นๆ ทั้งหมดที่ระบุไว้ใน W&I Code มาตรา 14043.26
​​ 

ข้อกำหนดของโปรแกรม Medi-Cal​​  

Behavioral health treatment services consist of Applied Behavioral Analysis and other evidence-based behavioral intervention services. These services include Behavioral-Analytic Assessment and development of behavioral treatment plans. In addition, behavioral health treatment intervention services are identified in the Behavioral Health Treatment Services Chart in the State Plan. Behavioral health treatment services must be provided by a QAS provider, QAS professionals, or QAS paraprofessionals as defined in the State Plan.​​  

A QAS provider organization or individual is defined as the applicant that submits the Medi-Cal application for enrollment to provide behavioral health treatment services. Note, QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physician and surgeons, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll as a QAS provider to provide and bill for behavioral health treatment services. Individual Board Certified Behavior Analysts (BCBAs) and educational psychologists may enroll using the QAS application. The QAS applicant may be an individual or an entity such as a corporation and must meet all of the Medi-Cal enrollment requirements as specified in the Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures section of the aforementioned provider bulletin. Additionally, the enrolling QAS individual or organization must attest that all individuals providing services are reported to the DHCS and that all individuals meet the qualifications and follow supervision requirements listed in accordance with the State Plan for behavioral health treatment services. Please refer to the Attestation Requirement section of the aforementioned provider bulletin for more information.​​ 

เอกสารที่จำเป็น​​  

รวบรวมเอกสารที่จำเป็นตามรายการด้านล่าง เพื่ออัปโหลดไปยัง PAVE เมื่อคุณกรอกใบสมัคร PAVE เสร็จสิ้น กรุณาตรวจสอบให้แน่ใจว่าเอกสารที่อัพโหลดสามารถอ่านได้​​ 

  • การยืนยันหมายเลขประจำตัวนายจ้างของรัฐบาลกลาง (FEIN) หรือหมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีบุคคล (ITIN) หากไม่ได้ใช้หมายเลขประกันสังคม โดยส่งเอกสารที่กรมสรรพากร (IRS) จัดทำเป็นปัจจุบัน เอกสารที่ยอมรับได้ ได้แก่ จดหมาย 147-C ที่สร้างโดย IRS, แบบฟอร์ม 941 ที่สร้างโดย IRS (แบบแสดงรายการภาษีไตรมาสของนายจ้างของรัฐบาลกลาง), แบบฟอร์ม 8109-C ที่สร้างโดย IRS (คูปองเงินฝาก) หรือแบบฟอร์ม SS-4 ที่สร้างโดย IRS (เฉพาะการแจ้งยืนยันการมอบหมาย FEIN/ITIN อย่างเป็นทางการเท่านั้น) หมายเหตุ: ชื่อทางกฎหมายของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อในเอกสารที่จัดทำโดย IRS อย่างแน่นอน และผู้สมัคร/ผู้ให้บริการจะต้องเป็นเจ้าของหรือเจ้าหน้าที่ของนิติบุคคลที่ระบุไว้ในเอกสารของ IRS หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่ IRS หรือโทรไปที่หมายเลข (800) 829-4933​​ 
  • ใบอนุญาตขับขี่หรือบัตรประจำตัวที่ออกโดยรัฐ (ออกให้ภายใน 50 รัฐของสหรัฐอเมริกาหรือเขตโคลัมเบีย) ของผู้ให้บริการหรือบุคคลที่ลงนามในใบสมัครซึ่งมีอำนาจผูกพันผู้สมัครหรือผู้ให้บริการอย่างถูกต้องตามกฎหมาย ลายเซ็นจะต้องเป็นของผู้ให้บริการ เว้นแต่ผู้ให้บริการจะเป็นองค์กร หากผู้ให้บริการเป็นบริษัทและใบสมัครจะต้องมีลายเซ็นของบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ผู้ให้บริการ โปรดส่งสำเนาส่วนของข้อบังคับของบริษัทที่ระบุถึงอำนาจของผู้ลงนามในการผูกพันบริษัทอย่างถูกต้องตามกฎหมาย​​ 
  • Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and  click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 
  • If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the California Secretary of State (or a Statement of Domestic Stock Corporation if your corporation is based outside of California), and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 
  • ใบรับรองการประกันความรับผิดทางการค้า (ความรับผิดทางธุรกิจ ทั่วไป หรือประกันภัยครอบคลุม หรือประกันภัยสถานที่สำนักงาน) ในวงเงินไม่น้อยกว่า 100,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อการเรียกร้องหนึ่งครั้ง และมูลค่ารวมขั้นต่ำต่อปี 300,000 ดอลลาร์สหรัฐ การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้เอาประกัน วันที่มีผลใช้บังคับ และขอบเขตความคุ้มครอง หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจ รวมทั้งหมายเลขห้องชุดหากมี ของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการในใบสมัครจะต้องตรงกันกับชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันบนใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการทุกประการ​​ 
  • กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องมี ใบรับรองการประกันภัยชดเชยแรงงาน หากธุรกิจของคุณมีพนักงานหนึ่งคนขึ้นไป การตรวจสอบที่ยอมรับได้ คือ หลักฐานการเอาประกันด้วยตนเอง หรือใบรับรองการประกันหรือใบแจ้งรายการที่ออกโดยบริษัทประกันภัย ซึ่งมีชื่อบริษัทประกันภัย ชื่อผู้เอาประกัน และวันที่มีผลบังคับใช้ หากไม่จำเป็นต้องมีประกันภัยชดเชยการบาดเจ็บจากการทำงาน จะต้องมีการอธิบาย หมายเหตุ: ชื่อผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อผู้เอาประกันในใบรับรองการประกันทุกประการ​​ 
  • สัญญาเช่าที่ลงนาม หากผู้สมัครหรือผู้ให้บริการไม่ได้เป็นเจ้าของสถานที่ประกอบธุรกิจ หมายเหตุ: ชื่อและที่อยู่ทางธุรกิจของผู้สมัครหรือผู้ให้บริการจะต้องตรงกับชื่อและที่อยู่ของผู้เช่าในข้อตกลงการเช่าทุกประการ​​ 
  • ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกัน (DHCS 6217) หากมีผลบังคับใช้​​ 

ทรัพยากร​​ 

ปูพอร์ทัล​​ 

ดำเนินการไปที่พอร์ทัล PAVE
​​