บ้าน บริการ โครงการอนุรักษ์การได้ยิน แบบฟอร์มโครงการอนุรักษ์การได้ยินของรัฐแคลิฟอร์เนีย​​ 

แบบฟอร์มโครงการอนุรักษ์การได้ยินแห่งแคลิฟอร์เนีย​​ 

เนื่องจากรายงานที่ได้รับมีจำนวนมาก คุณจะไม่ได้รับการยืนยันรายงานที่ได้รับ โปรดใช้แบบฟอร์มโครงการอนุรักษ์การได้ยิน (HCP) เท่านั้น  สำหรับคำแนะนำในการส่งอีเมล โทรสาร หรือไปรษณีย์ โปรดดู คำแนะนำในการส่งไปรษณีย์ ตามรายการด้านล่าง​​   

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   

แบบฟอร์ม HCP — โปรดใช้เฉพาะแบบฟอร์ม HCP ของรัฐที่ให้ไว้ด้านล่างเท่านั้น​​ 

หากบันทึกหรือส่งอีเมลแบบฟอร์มของคุณ​​ 

  1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader.  If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​  
  2. ป้อนชื่อเขตการศึกษาลงในแบบฟอร์ม บันทึกและปิดแบบฟอร์ม​​ 
  3. เปิดแบบฟอร์มอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลและ/หรือการเปลี่ยนแปลงของคุณได้รับการบันทึกแล้ว​​ 
  4. ป้อนข้อมูลของคุณลงในแบบฟอร์ม​​  
  5. บันทึกและปิดแบบฟอร์ม​​ 
  6. ก่อนที่จะส่งอีเมลแบบฟอร์ม โปรดตรวจสอบแบบฟอร์มเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลทั้งหมดของคุณได้รับการบันทึกไว้แล้ว​​ 
  7. ส่งอีเมลแบบฟอร์มไปยังที่อยู่อีเมล HCP ที่แสดงด้านล่าง​​ 
  8. โปรดใช้แบบฟอร์ม HCP ที่ให้ไว้ในเว็บไซต์นี้เท่านั้น​​ 
  9. โปรดทราบ: เฉพาะแบบฟอร์ม PM 100 และ PM 359 เท่านั้นที่สามารถส่งอีเมลหรือแฟกซ์ได้  แบบฟอร์มอื่นๆ ทั้งหมดที่ต้องใช้ลายเซ็นต้นฉบับและ/หรือมีข้อมูลที่เป็นความลับจะต้องส่งทางไปรษณีย์ไปยังที่อยู่ที่ระบุไว้ด้านล่าง​​  

คำแนะนำในการส่งไปรษณีย์​​ 

  • อีเมล: Hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   โปรดทราบ: เฉพาะแบบฟอร์ม PM 100 และ/หรือ PM 359 เท่านั้นที่สามารถส่งอีเมล แฟกซ์ หรือส่งทางไปรษณีย์ได้  แบบฟอร์มอื่นๆ ทั้งหมดต้องมีลายเซ็นต้นฉบับและ/หรือมีข้อมูลที่เป็นความลับ และต้องส่งทางไปรษณีย์ไปยังที่อยู่ HCP ที่แสดงด้านล่าง​​ 
  • Fax:    (916) 323-5316  –  Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed.  All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
  • ไปรษณีย์: ** สามารถส่งแบบฟอร์มทั้งหมดไปยังที่อยู่ HCP ที่แสดงด้านล่าง​​  

โครงการอนุรักษ์การได้ยิน
บริการทางการแพทย์สำหรับเด็ก
กรมบริการดูแลสุขภาพ
PO กล่อง 997413, MS 8102
แซคราเมนโต, CA 95899-7413​​