บ้าน บริการ แหล่งข้อมูล Medi-Cal สาขาการวิจัยทางคลินิกและนโยบายทางการแพทย์​​ 

ฝ่ายวิจัยทางคลินิกและนโยบายทางการแพทย์​​ 

ฝ่ายสวัสดิการ (BD) ซึ่งเป็นหนึ่งในสี่สาขาภายในกรมบริการดูแลสุขภาพ (DHCS) คือ ฝ่ายวิจัยทางคลินิกและนโยบายทางการแพทย์ ซึ่งมีหน้าที่รับผิดชอบในการวิจัย พัฒนา นำไปปฏิบัติ และกำกับดูแลนโยบายความคุ้มครองทางการแพทย์และการคืนเงินสำหรับบริการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ที่ให้บริการโดย Medi-Cal​​  

ภาพรวม​​ 

When BD is making determinations about medical coverage and reimbursement policy for Medi-Cal, BD’s clinical consultants – in partnership with other clinical consultants throughout DHCS – conduct an independent analysis and consider a myriad of factors, including, but not limited to: coverage determinations from other payors, including other state Medicaid programs; coverage determinations for federal Medicare, commercial insurance, etc.; guidance from federal oversight/policy bodies such as the Federal Food and Drug Administration, etc.; and evidence-based, nationally recognized clinical practice guidelines, and consensus statements; and peer-reviewed literature and randomized, controlled clinical studies/trials. Ultimately, BD’s clinical consultants must ensure that every device, test/procedure, service, and/or billing code added as a benefit under Medi-Cal meets appropriate “medical necessity” requirements and other threshold standards for coverage under a federal Medicaid program.​​ 

Pursuant to California Welfare and Institutions Code section 14059.5: (a) For individuals 21 years of age or older, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” when it is reasonable and necessary to protect life, to prevent significant illness or significant disability, or to alleviate severe pain. (b)(1) For individuals under 21 years of age, a service is “medically necessary” or a “medical necessity” if the service meets the standards set forth in Section 1396d(r)(5) of Title 42 of the United States Code. As specified in Medi-Cal policy, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) services are medically necessary or a medical necessity if they correct or ameliorate defects and physical and mental illnesses and conditions discovered through screening.​​ 

กระบวนการขอรับสิทธิประโยชน์ Medi-Cal​​ 

BD has created the Medi-Cal Benefit Request (MBR) (DHCS 8712), which must be completed by any external parties (e.g., providers, manufacturers, advocates, etc.) who are requesting BD’s consideration for adding a particular device, test/procedure, service, and/or billing code as a Medi-Cal benefit. BD will not be able to accept an MBR for coverage policies or programs outside of our defined areas. If BD receives an MBR for this purpose, BD will redirect the MBR to the appropriate DHCS team for follow-up.​​ 

เมื่อส่ง MBR บุคคลภายนอกจะต้องจัดการกับรายการ #1-9 ให้ครบถ้วนตามที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มและยังต้องแน่ใจว่าได้ส่งเอกสารหรือข้อมูลสนับสนุนที่จำเป็นทั้งหมดแล้วด้วย โปรดทราบว่าเอกสารหรือข้อมูลสนับสนุนจะต้องส่งในรูปแบบไฮเปอร์ลิงก์และ/หรือแนบเป็นไฟล์แยกต่างหากและส่งพร้อมกับแบบฟอร์ม MBR ทางอีเมลถึง BD โปรดทราบว่าหากไม่ส่งหรือกรอกข้อมูล MBR ให้ครบถ้วนพร้อมเอกสารหรือข้อมูลสนับสนุนที่จำเป็น อาจทำให้ MBR ถูกส่งคืนและคำขอจะไม่ได้รับการประเมิน​​ 

ขึ้นอยู่กับลักษณะของคำขอความคุ้มครอง BD อาจต้องปรึกษาหารือกับหน่วยงาน DHCS อื่นๆ ซึ่งอาจทำให้ใช้เวลานานขึ้นในการดำเนินการตรวจสอบของเราให้เสร็จสิ้น อย่างไรก็ตาม โดยเฉลี่ยแล้ว BD ใช้เวลาประมาณหนึ่ง (1) เดือนในการวิเคราะห์ข้อมูลใน MBR อย่างครอบคลุมและดำเนินการวิจัยอิสระของตนเองก่อนที่จะตอบกลับทางอีเมล​​ 

คำแนะนำในการส่งผลงาน:​​ 

  • MBR ที่กรอกข้อมูลครบถ้วนและเอกสารหรือข้อมูลสนับสนุนใดๆ จะต้องส่งไปยัง BD ทางอิเล็กทรอนิกส์ทางอีเมลที่ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov​​ 
  • โปรดทราบว่า MBR และเอกสารสนับสนุนใดๆ ที่ส่งมาจะต้องเปิดเผยตาม PRA (ดูประมวลกฎหมายรัฐบาลมาตรา 6250 เป็นต้นไป)​​ 
  • ดังนั้น BD จึงขอแนะนำให้ผู้ร้องขอไม่ส่งข้อมูลที่เป็นความลับหรือเป็นกรรมสิทธิ์ใดๆ​​ 
  • For more information on the PRA, please see DHCS’ Public Records Act website.​​  

ทรัพยากร​​ 

ข้อมูลติดต่อ​​ 

To contact the DHCS/BD’s Clinical Research & Medical Policy Branch, please call us at (916) 345-8134  or email us at  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. You may also mail us at the following address:​​ 

กองสวัสดิการสังคมและสวัสดิการสุขภาพ​​ 

เรียน: ฝ่ายวิจัยทางคลินิกและนโยบายทางการแพทย์​​ 

หมายเลข MS 4601​​ 

พีโอ กล่อง 997417​​ 

ซาคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95899-7417​​ 

หมายเหตุ​​ 

  • Please note that BD is not primarily responsible for developing coverage policy for family planning benefits and services (except for abortion services), specialty mental health (SMH) and substance use disorder (SUD)/Drug Medi- Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services provided through the county behavioral health delivery system, outpatient drugs, including physician administered drugs (PADs), blood factors, optometry, enteral nutrition, eyeglasses/fabrication, or medical supplies. Additionally, BD does not oversee coverage policy for the following specialty programs: California Children’s Services (CCS) Program, Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) Program, Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP), or Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
  • นอกจากนี้ โปรดทราบว่าหากคำขอด้านความคุ้มครองต้องได้รับการอนุมัติเพิ่มเติมจากรัฐและ/หรือรัฐบาลกลางสำหรับ BD ในการดำเนินการ (เช่น อุปกรณ์ การทดสอบ/ขั้นตอน หรือบริการนั้นๆ ไม่อยู่ในประเภทความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ที่มีอยู่) BD อาจไม่สามารถออกคำตัดสินขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ได้ และคุณจะได้รับแจ้งทางอีเมล​​