หมายเหตุ: แบบฟอร์ม 1095-B ของคุณเป็นหลักฐานการประกันสุขภาพของ IRS และไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูลหรือส่งไปยัง DHCS กรุณาเก็บแบบฟอร์มนี้ไว้เป็นหลักฐาน​​ 

กลับไปยังแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B เป็นเอกสารของกรมสรรพากร (IRS) ที่ผู้มี Medi-Cal ส่วนใหญ่จะได้รับ แต่ไม่ใช่ทั้งหมด กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) จะส่งแบบฟอร์ม 1095-B เฉพาะให้กับบุคคลที่มีสิทธิประโยชน์ Medi-Cal ที่ตรงตามข้อกำหนดบางประการ ซึ่งเรียกว่า “ความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ (MEC)” เป็นเวลาอย่างน้อยหนึ่งเดือนในระหว่างปีภาษีเท่านั้น​​ 

MEC หมายถึงระดับสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่ IRS กำหนดให้บุคคลทุกคนต้องมี บุคคลหรือผู้จัดทำภาษีของบุคคลนั้นจะใช้ข้อมูลจากแบบฟอร์ม 1095-B เป็นหลักฐานการแสดงความคุ้มครองสุขภาพสำหรับปีภาษีนั้น​​ 

If you only had health coverage for part of the year or no health coverage at all, the tax penalty no longer applies. However, the ACA still requires most people to report to the IRS that they had MEC health coverage for the tax year. Although, you are not required to have Form 1095-B to file your taxes, please save this form for your record.​​ 

DHCS will mail Form 1095-B to people who had Medi-Cal that met the health coverage requirement by January 31. A cover letter explaining the purpose of the form will be included with Form 1095-B. DHCS will also send an electronic copy of Form 1095-B to the IRS by March 30.​​  

ทรัพยากรของ IRS​​ 

ไปที่นี่เพื่อดูรายการ คำถามที่พบบ่อยตามหัวข้อ จากกรมสรรพากร​​  

Affordable Care Act และ California Health Mandate​​ 

คำสั่งส่วนบุคคลหรือคำสั่งด้านสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนียคืออะไร?​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires most people to have health coverage that meets certain minimum standards, also called minimum essential coverage (MEC). California Senate Bill 78, chaptered into law in 2019, also requires most California residents to have MEC or pay a penalty to the state beginning in 2020, if they do not qualify for an exemption from the requirement to have coverage. These laws requiring health care coverage are also referred to as the “Individual Mandate” or the “Health Care Mandate”.​​  

มีข้อยกเว้นจากข้อกำหนดในการได้รับความคุ้มครองอะไรบ้าง?​​ 

บุคคลอาจมีสิทธิ์ได้รับการยกเว้นและไม่ต้องเสียค่าปรับสำหรับการไม่มีประกันสุขภาพที่ตรงตามข้อกำหนดภายใต้กฎหมายประกันสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย บางรายการสามารถยื่นขอรับการยกเว้นภาษีได้ผ่านทาง Covered California และบางรายการสามารถขอรับการยกเว้นภาษีได้เมื่อยื่นแบบแสดงรายการภาษีของรัฐ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการยกเว้นเฉพาะและวิธีการยื่นขอรับการยกเว้น โปรดเยี่ยมชมเว็บไซต์ของคณะกรรมการภาษีแฟรน
ส์ (FTB
​​ 

ค่าปรับภาษีของรัฐบาลกลางถูกยกเลิกจาก ACA แล้ว ส่งผลกับฉันอย่างไร?​​ 

ในปี 2019 ค่าปรับภาษีของรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้องกับ ACA ได้ลดลงเหลือศูนย์ อย่างไรก็ตาม ภายใต้กฎหมายด้านสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย เริ่มตั้งแต่ปี 2020 หากคุณไม่มี Medi-Cal หรือความคุ้มครองการดูแลสุขภาพที่มีคุณสมบัติอื่นๆ ตลอดทั้ง 12 เดือนของปีปฏิทินก่อนหน้า และคุณไม่มีคุณสมบัติสำหรับการยกเว้นจากความคุ้มครองที่จำเป็น คุณอาจถูกปรับโดย FTB เมื่อคุณยื่นภาษีรายได้ของรัฐ แม้ว่าจะไม่มีค่าปรับจากรัฐบาลกลาง แต่ ACA ยังคงกำหนดให้คนส่วนใหญ่ต้องรายงานต่อ IRS หากพวกเขามี MEC สำหรับปีภาษีก่อนหน้า​​ 

Where can I get additional information about the Individual Mandates and the potential penalty under California’s Health Mandate?​​ 

Additional information about the ACA, California’s Health Mandate, and state or federal tax filings can be found on the following webpages:​​  

• Covered California information regarding California’s Health Mandate and exemptions​​ 
• FTB information regarding California’s Health Mandate​​ 
• Department Health Care Services Form 1095-B:​​ 
• ข้อมูลคำสั่งของรัฐบาลกลางและ ACA​​ 
• ข้อมูลของกรมสรรพากร (IRS) เกี่ยวกับคำสั่งของรัฐบาลกลางและ ACA​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B ข้อมูลพื้นฐาน​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B คืออะไร?​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B เป็นเอกสารของกรมสรรพากร (IRS) ที่อาจใช้เป็นหลักฐานว่าบุคคลนั้นมีความคุ้มครองด้านการดูแลสุขภาพที่ผ่านคุณสมบัติซึ่งนับเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ (MEC) ในปีภาษี ภายใต้กฎหมาย Affordable Care Act และ California Health Mandate คนส่วนใหญ่จะต้องมีประกันสุขภาพที่ตรงตามข้อกำหนดของ MEC ทุกปี ความคุ้มครอง Medi Cal ส่วนใหญ่ถือเป็น MEC​​  

แบบฟอร์ม 1095-B ของคุณจะแสดงความคุ้มครอง Medi-Cal ของคุณ และสามารถใช้ตรวจยืนยันว่าคุณมี MEC ในปฏิทินปีที่แล้ว คุณสามารถใช้ข้อมูลนี้เพื่อกรอกแบบแสดงรายการภาษีเงินได้ของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลางได้ หากคุณจำเป็นต้องยื่นภาษีของรัฐหรือของรัฐบาลกลาง คุณสามารถรับรองความคุ้มครองด้วยตนเองได้เช่นกัน คุณไม่จำเป็นต้องส่งสำเนาแบบฟอร์ม 1095-B พร้อมกับการคืนภาษีของคุณ แต่คุณควรเก็บแบบฟอร์มดังกล่าวไว้เป็นหลักฐาน​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B จะมีการรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง?​​ 

 The Form 1095-B will include the insured person’s:​​ 

• ชื่อ​​ 
• ที่อยู่​​ 
• หมายเลขประกันสังคม (สี่หลักสุดท้ายเท่านั้น)​​ 
• วันเกิด (กรณีไม่มีเลขประกันสังคม)​​ 
• จำนวนเดือนของการคุ้มครอง Medi-Cal ที่ตรงตามข้อกำหนดการคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ หรือตัวบ่งชี้ว่าการคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำนั้นเป็นไปตามข้อกำหนดสำหรับทั้งปีภาษี​​ 

เหตุใดฉันจึงได้รับแบบฟอร์มอีกใบที่ดูคล้ายกับแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

IRS มีแบบฟอร์มภาษี 1095 ที่แตกต่างกัน ซึ่งคล้ายกับแบบฟอร์ม 1095-B โดยใช้สำหรับรายงานความคุ้มครองด้านสุขภาพ:​​ 

• Form 1095-A –Individuals who enroll in health insurance through Covered California or the Federal Marketplace will get this form.​​ 
• Form 1095-B –Individuals who enroll in health insurance through Medi-Cal, Medicare, and other insurance companies or coverage providers will receive this form.​​ 
• Form 1095-C –Individuals who enroll in health insurance through their employers will receive this form.​​ 

หากคุณมีแบบฟอร์มใดๆ ที่ระบุไว้ข้างต้น อย่าทิ้งไป แบบฟอร์ม 1095 ทำหน้าที่เป็นหลักฐานการครอบคลุมสุขภาพที่ผ่านคุณสมบัติในช่วงปีภาษีที่รายงาน​​  

ใครจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

ใครจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B ของตัวเอง?​​ 

เริ่มตั้งแต่ปีภาษี 2015 กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) จะส่งแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับทุกคน ไม่ว่าจะเป็นผู้ใหญ่หรือเด็ก ที่ลงทะเบียนหรือเคยลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal ซึ่งตรงตามข้อกำหนดความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่จำเป็น (MEC)
เริ่มตั้งแต่ปีภาษี 2020 แบบฟอร์ม 1095-B จะใช้เป็นหลักฐานแสดงรายได้ขั้นต่ำที่ได้รับอนุญาต (MEC) สำหรับข้อกำหนดด้านสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนียด้วย​​ 

มีคนที่มี Medi-Cal แต่ไม่ได้รับแบบฟอร์ม 1095-B หรือไม่​​ 

Yes. People who are enrolled in a Medi-Cal program that does not meet the requirement for MEC will not get a Form 1095-B.
Please see the next question below for examples of Medi-Cal programs that do not meet the requirement for MEC.​​ 

ฉันจะทราบได้อย่างไรว่าโปรแกรม Medi-Cal ที่ฉันเป็นหรือเคยลงทะเบียนเป็น MEC หรือไม่​​ 

Most Medi-Cal coverage meets the MEC requirements. Nearly all people enrolled in the Medi-Cal program have full coverage, including those in pregnancy programs, which qualifies as MEC. The list below provides a few examples of Medi-Cal or state-funded programs that do not meet the MEC requirement:​​ 

• Medi-Cal ที่มีส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้รับการตอบสนอง​​ 
• Restricted Medi-Cal, (sometimes called “emergency” Medi-Cal)​​ 
• การวางแผนครอบครัว การเข้าถึง การดูแลและการรักษา (FPACT)​​ 
• โปรแกรมการรักษาพิเศษ เช่น การรักษาโรค วัณโรค การฟอกไต และการให้อาหารทางเส้นเลือดมากเกินไป​​ 

For more information on your Medi-Cal coverage, contact your county eligibility worker. To find an office near you please go to the county human services agencies listing.​​ 

หากฉันไม่ใช่พลเมืองหรือผู้อพยพ แต่พำนักอยู่ในสหรัฐอเมริกาอย่างถูกกฎหมายและลงทะเบียนใน Medi-Cal ฉันจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B หรือไม่​​ 

บุคคลทุกคนที่ได้รับความคุ้มครอง Medi-Cal ที่ตรงตามข้อกำหนดของ MEC จะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

ฉันจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B ได้อย่างไร​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B จะถูกส่งทางไปรษณีย์ถึงคุณโดย DHCS ในช่วงฤดูกาลยื่นภาษีหลังจากปีภาษีที่รายงานไว้ จะมีจดหมายแนะนำแนบมาด้วยเพื่ออธิบายว่าแบบฟอร์มนี้มีความหมายอย่างไรกับคุณ และให้แหล่งข้อมูลเพิ่มเติมแก่คุณ
หากคุณต้องการให้ส่งจดหมายไปยังที่อยู่ใหม่ หรือหากคุณต้องการอัปเดตที่อยู่เนื่องจากย้ายที่อยู่ โปรดติดต่อ หน่วยงานบริการสังคมประจำเขต ของคุณเพื่ออัปเดตข้อมูลการติดต่อของคุณ​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากฉันมี Medi-Cal เพียงบางส่วนของปี ฉันจะยังคงได้รับแบบฟอร์ม 1095-B หรือไม่​​ 

ใช่ DHCS มีหน้าที่รับผิดชอบในการรายงานความคุ้มครอง Medi-Cal ทุกๆ เดือนที่ตรงตามข้อกำหนดของ MEC ให้กับ IRS และคณะกรรมการภาษีแฟรนไชส์ (FTB) DHCS จะต้องจัดเตรียมแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับทุกคนที่รายงานความคุ้มครองไปยัง IRS และ FTB แบบฟอร์มที่คุณจะได้รับจะแสดงเดือนที่คุณมี MEC​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากฉันมี Medi-Cal เป็นเวลาบางส่วนของปีและจากนั้นฉันก็ซื้อแผนประกันสุขภาพ Covered California?​​ 

คุณจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B สำหรับความคุ้มครอง Medi-Cal จาก DHCS และคุณจะได้รับแบบฟอร์ม 1095‑A จาก Covered California ด้วย แต่ละแบบฟอร์มจะแสดงเดือนของการคุ้มครองที่ตรงตามข้อกำหนดของ MEC สำหรับเดือนใดๆ ของการคุ้มครองที่คุณได้รับจาก Medi‑Cal หรือ Covered California​​ 

คนบางคนในบ้านของฉันมี Covered California และบางคนมี Medi-Cal แบบฟอร์ม 1095-B จะระบุสมาชิกในครัวเรือนของฉันที่ไม่ได้ลงทะเบียนในโปรแกรม Medi-Cal ใดๆ หรือไม่​​ 

No. DHCS will only report a person’s coverage to the IRS and FTB if that person receives coverage from Medi-Cal. Every person in the home enrolled in Medi-Cal will get their own Form 1095-B. If you have family members enrolled in Covered California, they should receive Form 1095-A.​​ 

หากฉันมีตัวแทนที่ได้รับอนุญาตระบุไว้ในบันทึก Medi-Cal ของฉัน พวกเขาสามารถรับหรือขอให้มีแบบฟอร์ม 1095-B ในนามของฉันได้หรือไม่​​ 

Currently, authorized representatives are not allowed to request your Form 1095-B. If you would like someone else to receive your tax information, you can either provide them with your Form 1095-B information directly or you may request to have a reprint of your Form 1095-B mailed to a different address. Please contact your county human services agency and speak to an eligibility worker to make this request.​​ 

ฉันสามารถส่งแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับผู้จัดทำภาษีของฉันได้หรือไม่​​ 

Yes! Simply contact your county human service agency and they will be able to help you. SSI/SSP recipients can also request their Form 1095-B be sent to their named tax preparer through their local county human service agency. Please contact your county human services agency and speak to an eligibility worker to make this request.​​ 

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าแบบฟอร์ม 1095-B ของคุณถูกต้อง​​ 

ฉันจะอัปเดตข้อมูลของฉันเพื่อให้แน่ใจว่าฉันได้รับแบบฟอร์ม 1095-B ได้อย่างไร?​​ 

Contact your county human services agency county eligibility worker (CEW) to verify or update your contact information for Medi-Cal. The CEW may discuss your personal information and they can make necessary changes. In some cases, your CEW may need you to give them additional information to verify your identity.​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ฉันต้องรายงานการเปลี่ยนแปลงอะไรบ้างเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลของฉันเป็นปัจจุบัน?​​ 

You must report changes to your home or mailing address, income, household size, employment, or other health insurance coverage. These changes must be reported to the county human services agency within 10 calendar days from the date the change occurred.​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through SSI or SSP, you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the SSA to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​  

ฉันจะค้นหาหน่วยงานบริการมนุษย์ของมณฑลของฉันได้อย่างไร​​ 

You can locate your county human services agency from the Department of Health Care Services County listing. Agencies are listed by county and may include street addresses, telephone numbers, and web pages.​​ 

สิ่งที่ต้องทำกับแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

ฉันต้องทำอย่างไรกับแบบฟอร์ม 1095-B ของฉัน?​​ 

Keep your Form 1095-B for your records. Form 1095-B is used as proof of Minimum Essential Coverage (MEC) when filing your state and/or federal taxes. It should be kept with your other tax information in the event the Internal Revenue Service (IRS) or Franchise Tax Board (FTB) requires you to provide it as proof of your health care coverage.
Please remember, that Form 1095-B is not required to file your state or federal taxes and you may self‑attest your health coverage without it.​​ 

เหตุใด Medi-Cal/Department Health Care Services จึงส่งข้อมูลแบบฟอร์ม 1095-B ไปยัง IRS และ FTB​​ 

 กฎหมายของรัฐและของรัฐบาลกลางกำหนดให้กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ส่งข้อมูลแบบฟอร์ม 1095-B ไปยัง IRS และ FTB เพื่อวัตถุประสงค์ในการยืนยันจำนวนเดือนของความคุ้มครองสุขภาพที่รายงานโดยบุคคลที่ยื่นภาษีของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลาง​​ 

เหตุใดฉันจึงได้รับแบบฟอร์ม 1095-B จาก Medi-Cal มากกว่า 1 ฉบับ และฉันควรทำอย่างไรกับแบบฟอร์มทั้งหมดนั้น?​​ 

DHCS will mail a Form 1095-B to every person enrolled in a Medi-Cal program that meets the requirement for MEC.
If you received another copy of your Form 1095-B, it could be a corrected Form 1095-B. A corrected Form 1095-B will have a box checked “Corrected” at the top of the form. If it is a corrected form, then this new form is the most current version of your Form 1095-B. The Form 1095-B will include a print date to assist with distinguishing which form is the most current. Please keep all Form 1095-Bs for your records.​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากคุณประสบปัญหาเกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

ฉันสามารถติดต่อใครได้บ้าง หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติมเกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B?​​ 

หากคุณต้องการความช่วยเหลือในภาษาอื่น โปรดโทรติดต่อฝ่ายช่วยเหลือ Medi-Cal 1095-B ที่หมายเลข 1‑844‑253‑0883 (สำหรับ TTY โทร 1-844-357-5709) เพื่อรับความช่วยเหลือแบบเรียลไทม์ ฝ่ายบริการช่วยเหลือของเราสามารถให้ความช่วยเหลือเป็นภาษาอังกฤษและภาษาอื่นๆ  นี่เป็นบริการฟรีซึ่งมีให้บริการตั้งแต่วันจันทร์ถึงวันศุกร์ เวลา 8.00 น. ถึง 17.00 น. PTS ยกเว้นวันหยุดสำคัญ​​ 

ฉันควรทำอย่างไรหากข้อมูลส่วนบุคคลของฉันไม่ถูกต้อง หรือบางเดือนที่ฉันใช้บริการ Medi-Cal ไม่ปรากฏในแบบฟอร์ม?​​ 

Contact your county human services agency county eligibility worker (CEW) to verify your months of coverage or to update your contact information for Medi-Cal. The CEW may discuss your personal information and they can make necessary changes. In some cases, your CEW may need you to give them additional information to verify your identity.​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal. 
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ฉันจะติดต่อใครเพื่อขอสำเนาแบบฟอร์ม 1095-B เพิ่มเติม?​​ 

โปรดติดต่อ หน่วยงานบริการมนุษย์ของมณฑล ในพื้นที่ของคุณเพื่อขอพิมพ์ซ้ำแบบฟอร์ม 1095-B ที่ออกไปก่อนหน้านี้ เจ้าหน้าที่รับผิดชอบสิทธิ์ของเทศมณฑลสามารถขอให้กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพพิมพ์ใหม่และส่งแบบฟอร์ม 1095-B ของคุณทางไปรษณีย์ได้ คำขอพิมพ์ซ้ำจะได้รับการประมวลผลในช่วงสิ้นเดือนของแต่ละเดือน เมื่อร้องขอแล้วอาจต้องใช้เวลานานถึง 45 วันปฏิทินจึงจะได้รับเอกสารทางไปรษณีย์​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

หากคุณได้รับ Medi-Cal ผ่าน Supplemental Security Income (SSI) หรือ State Supplement Payment (SSP) คุณหรือสมาชิกในครัวเรือนของคุณที่ได้รับ SSI/SSP จะต้องติดต่อสำนักงานประกันสังคม (SSA) เพื่อยืนยันหรืออัปเดตสถานะสิทธิ์หรือข้อมูลส่วนบุคคลของคุณ​​ 

To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ทำไมฉันไม่ได้รับแบบฟอร์ม 1095-B?​​ 

There may be one of two reasons why you did not get a Form 1095-B. The mailing address we have on record may be incorrect or you were enrolled in a Medi-Cal program that does not meet the requirement for Minimum Essential Coverage (MEC). Please contact your county human services agency to find out why you did not receive a Form 1095-B. You may have to update some of your information with the county. Also, you can request a new copy of any Form 1095-B previously mailed.​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.  
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

I normally get my mail through my P.O. Box. I received my Form 1095-B but I did not get my child’s Form 1095-B. How can I get my child’s Form 1095-B?​​ 

Department Health Care Services will send all Form 1095-B letters to the mailing address on record. If you use a P.O. Box and your child is not listed on your P.O. Box through the post office, your child’s Form 1095-B will not be delivered. Please add your child or children to your P.O. Box at your local post office or update your mailing address with Medi-Cal by contacting your county human services agency. 
If you would like a reprint of your Form 1095-B for any previous tax year, just ask your county eligibility worker and they will assist.​​ 

ฉันขอสิทธิ์ผู้ใหญ่ที่ต้องอยู่ในความอุปการะในการเสียภาษี ฉันจะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B เพื่อยื่นภาษีได้อย่างไร​​ 

หากคุณอ้างสิทธิ์ผู้ใหญ่เป็นผู้ที่อยู่ในความอุปการะในการยื่นภาษี และคุณมีหน้าที่ต้องรายงานข้อมูลการประกันสุขภาพของบุคคลนั้น คุณอาจจำเป็นต้องเข้าถึงแบบฟอร์ม 1095-B ของพวกเขา หากคุณทำเช่นนั้น ผู้ที่อยู่ในความอุปการะทางภาษีที่เป็นผู้ใหญ่จะต้องจัดเตรียมแบบฟอร์ม 1095-B ของตนเองให้คุณ ผู้ที่อยู่ในความอุปการะทางภาษีที่เป็นผู้ใหญ่สามารถขอให้ส่งแบบฟอร์ม 1095-B ไปให้บุคคลอื่นที่ตนเลือกได้เช่นกัน พวกเขาจะต้องติดต่อ หน่วยงานบริการสังคมประจำเขต ของตนและพูดคุยกับเจ้าหน้าที่ตรวจสอบคุณสมบัติเพื่อยื่นคำขอ​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากฉันได้รับความคุ้มครอง Medicaid เป็นเวลาบางส่วนของปีในขณะที่อาศัยอยู่ในรัฐอื่น?​​ 

California’s Medicaid program is known as Medi-Cal. If you got Medicaid coverage in another state, the human services agency from that state will send a Form 1095-B to your most recent address they have on record.​​ 

If you moved to a different county in California, it is important that you report your current address to the California county human services agency you lived in so that they can send Form 1095-B for your months of eligible Medi-Cal coverage to your current address.
To find contact information for each Medicaid agency by state please go visit the Medicaid webpage.​​ 

What if I received Qualified Health Plan coverage while living in another state for part of the year through that state’s marketplace or through the Federally Facilitated Marketplace?​​ 

If you lived in another state and received Qualified Health Plan coverage through that state’s marketplace or through the Federally Facilitated Marketplace (also known as healthcare.gov), you will receive a Form 1095-A from that marketplace. It is important that you report your current address to that marketplace and the health plan that covered you so they can send the Form 1095-A to your current address.​​ 

• Update your contact information with the federal marketplace.​​ 
• How to update your contact information with a state marketplace that does not take enrollments through healthcare.gov.​​ 

ความช่วยเหลือในการยื่นภาษี​​ 

มีใครสามารถช่วยฉันยื่นภาษีรัฐและ/หรือรัฐบาลกลางได้ไหม​​ 

กรมบริการสุขภาพไม่ให้คำแนะนำด้านภาษี  นี่คือทรัพยากรบางส่วนที่จะช่วยคุณยื่นภาษี:​​ 

• You can get help from your local Taxpayer Assistance Center Office or call 1-800-829-1040.​​ 
• You can get free tax assistance from your local Volunteer Income Tax Assistance office or Tax Counseling for the Elderly Program. This service is for people who generally make $56,000 or less per year, persons with disabilities, the elderly, and limited English speaking taxpayers. To find the nearest center, visit their locator website.​​ 

แบบฟอร์ม 1095-BI ที่ได้รับมีข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง แต่ฉันได้ยื่นภาษีของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลางไปแล้ว ฉันต้องแก้ไขแบบคืนภาษีของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลางหรือไม่เมื่อฉันได้รับแบบฟอร์ม 1095-B ที่แก้ไขแล้ว?​​ 

คุณอาจจำเป็นต้องแก้ไขภาษีของคุณ ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่ถูกเปลี่ยนแปลง คุณอาจต้องปรึกษากับผู้จัดทำภาษีของคุณเพื่อพิจารณาว่าคุณจะได้รับประโยชน์จากการแก้ไขหรือไม่​​ 

If you notice any incorrect information on your Form 1095-B, Department Health Care Services (DHCS) highly recommends that you contact your county human services agency and work with your county eligibility worker to fix the wrong information and have a corrected Form 1095-B.​​ 

ผู้รับ SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.  
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

ฉันสามารถยื่นภาษีของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลางและรายงานว่าฉันได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพก่อนที่จะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B จาก DHCS ได้หรือไม่​​ 

ใช่ คุณสามารถรับรองความคุ้มครองด้วยตนเองในขณะยื่นภาษีของรัฐและ/หรือของรัฐบาลกลางก่อนที่จะได้รับแบบฟอร์ม 1095-B โปรดทราบว่ากรมสรรพากร (IRS) หรือคณะกรรมการภาษีแฟรนไชส์ (FTB) อาจต้องการหลักฐานการคุ้มครองของคุณโดยการร้องขอสำเนาแบบฟอร์ม 1095-B DHCS ขอแนะนำอย่างยิ่งให้คุณเก็บแบบฟอร์ม 1095-B ไว้เป็นหลักฐาน อย่าส่งแบบฟอร์ม 1095-B ของคุณคืนให้กับ DHCS​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากฉันไม่ได้รับแบบฟอร์ม 1095-B แต่ฉันยื่นแบบฟอร์มภาษีรายได้ของรัฐและ/หรือรัฐบาลกลางโดยไม่ได้รับข้อมูลจากแบบฟอร์ม?​​ 

Form 1095-B is not required to file your state or federal taxes and you may self‑attest to your health coverage without it. You should get a Form 1095-B in the mail by January 31 following the reported tax year.  
If the information reported on the Form 1095-B was different than what was reported on your state and/or federal taxes, you may need to amend your taxes. You also may want to consult with your tax preparer to determine if you would benefit from amending. 
If you do not receive a Form 1095-B and you would like a Form 1095-B for your records, you should contact your eligibility worker at your county human services agency to determine why and request a reprint.​​ 

หากฉันไม่ยื่นภาษีเป็นประจำ การยื่นภาษีในปีนี้จะมีประโยชน์อะไร?​​ 

Even if you are not required to file taxes, you may be able to claim federal or state tax credits available for low to moderate income level households. One of these incentives is called the Earned Income Tax Credit (EITC) and it is now available for both federal and California state taxes. You should consult with your tax preparer to determine if you qualify for available tax credits.
Also, if you or someone in your household receives a premium tax credit through Covered California (or through healthcare.gov or another state marketplace if you lived outside of California for any part of the tax year) you are required to file taxes. When someone receives a premium tax credit and does not file taxes, Covered California will not continue to provide financial assistance in paying for their coverage.​​ 

ฉันควรทำอย่างไรเกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B หากสมาชิกในครอบครัวของฉันเสียชีวิต?​​ 

DHCS does not mail a Form 1095-B for individuals who are deceased. However, a Form 1095-B can be obtained by a family member with the appropriate documentation. The family member can contact the responsible county for the deceased’s Medi-Cal coverage information and request a reprint of their Form 1095-B. A forwarding address should be given if the Form 1095-B needs to be sent to a different address.
To find an office near you please go to the county human services agency .​​ 

มีข้อควรพิจารณาพิเศษใดๆ สำหรับเด็กอุปถัมภ์หรือบุญธรรมของฉันเกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B หรือไม่​​ 

ใช่. หากคุณเป็นพ่อแม่บุญธรรม พ่อแม่ที่รับบุตรบุญธรรม หรือผู้ปกครองตามกฎหมายที่แจ้งบุตรบุญธรรมเป็นผู้ที่อยู่ในความอุปการะในแบบแสดงรายการภาษีของคุณสำหรับปีภาษีนั้น คุณมีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดหาประกันสุขภาพที่มีคุณสมบัติเหมาะสม ซึ่งนับเป็นความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่จำเป็น (MEC) สำหรับปีภาษีนั้น ให้แก่บุตรบุญธรรมของคุณ หากการรับบุตรบุญธรรมหรือการจัดหาที่อยู่อาศัยให้แก่เด็กเกิดขึ้นภายในปีภาษีที่กำหนด คุณจะต้องรับผิดชอบภาษีเฉพาะเดือนถัดจากเดือนที่มีการรับบุตรบุญธรรมหรือการจัดหาที่อยู่อาศัยให้แก่เด็กไปจนถึงสิ้นปีภาษีเท่านั้น พ่อแม่ที่ไม่สามารถอ้างสิทธิ์บุตรเป็นผู้ที่อยู่ในอุปการะได้ จะไม่ต้องรับผิดชอบในการขอรับ MEC สำหรับบุตรในช่วงเดือนที่ตนเองรับผิดชอบดูแลบุตร
ผู้ปกครองและเด็กที่อยู่ในระบบการดูแลอุปถัมภ์หรือการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรมอยู่ภายใต้กฎเกณฑ์เดียวกันเกี่ยวกับ MEC หากผู้ปกครองอุปถัมภ์ ผู้ปกครองบุญธรรม หรือผู้ปกครองตามกฎหมายไม่ได้รับแบบฟอร์ม 1095-B สำหรับบุตรหลานของตน พวกเขาสามารถขอพิมพ์ซ้ำได้ผ่านเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบด้านคุณสมบัติที่ หน่วยงานบริการสังคมประจำเขต ของตน
โปรดจำไว้ว่าอดีตเยาวชนที่อยู่ในความดูแลของรัฐทุกคนที่มีอายุไม่เกิน 26 ปี มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองจากโครงการ Medi-Cal ซึ่งมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ MEC​​ 

มีข้อควรพิจารณาพิเศษใดๆ เกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B หรือไม่ หากฉันเป็นผู้ปกครองของเด็กที่เข้าสู่ระบบอุปถัมภ์?​​ 

ผู้ปกครองที่ส่งบุตรหลานเข้าสู่ระบบอุปถัมภ์อาจไม่ได้รับแบบฟอร์ม 1095-B สำหรับบุตรหลานของตน จนกว่าจะได้รับคำแนะนำเพิ่มเติมจากศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid DHCS จะไม่ออกหรือพิมพ์ซ้ำแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับผู้ปกครองเหล่านี้​​