หมายเหตุ: แบบฟอร์ม 1095-B ของคุณเป็นหลักฐานการประกันสุขภาพสำหรับ IRS และไม่จำเป็นต้องกรอกหรือส่งไปยัง DHCS​​  

กรุณาเก็บแบบฟอร์มนี้ไว้เป็นหลักฐาน  หากต้องการทำความเข้าใจเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำสั่งของแต่ละบุคคลในระดับรัฐบาลกลางและระดับรัฐ โปรดดูข้อมูลและลิงก์ด้านล่าง  ร่างกฎหมายบุคคลแห่งแคลิฟอร์เนียฉบับใหม่ (SB 78) มีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2020​​ 

DHCS จะส่งแบบฟอร์ม 1095-B ทางไปรษณีย์ไปยังบุคคลที่มี MEC ผ่าน Medi-Cal ภายในวันที่ 31 มกราคมของทุกปี​​ 

อำนาจหน้าที่ของแต่ละบุคคลของรัฐบาลกลาง​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B จะรายงานเดือน MEC ที่ผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ได้รับระหว่างปีปฏิทิน DHCS จะส่งข้อมูล MEC ของคุณไปยัง IRS และผู้รับผลประโยชน์ไม่จำเป็นต้องจัดเตรียมแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับ IRS หากพวกเขาเลือกที่จะยื่นภาษีของตน ผู้รับผลประโยชน์ควรเก็บแบบฟอร์ม 1095-B ไว้เป็นหลักฐานเพื่อใช้เป็นหลักฐานว่าตนได้รับความคุ้มครองสุขภาพในช่วงปีภาษี​​  

แบบฟอร์ม 1095-B ไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูลหรือส่งไปยัง DHCS​​  

ตามประมวลกฎหมายรายได้ภายในมาตรา 6055 กรมบริการดูแลสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย (DHCS) เริ่มออกแบบฟอร์ม 1095-B ของกรมบริการรายได้ภายใน (IRS) ให้กับผู้รับประโยชน์ Medi-Cal ทุกคนเป็นประจำทุกปี เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2016​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

เพื่อให้แน่ใจว่าแบบฟอร์ม 1095-B มีข้อมูลที่ถูกต้อง ผู้รับผลประโยชน์ควรติดต่อหน่วยงานบริการมนุษย์ของมณฑลของตนเพื่อรายงานการเปลี่ยนแปลง เช่น ที่อยู่ใหม่ รายได้ การจ้างงาน หรือการเปลี่ยนแปลงขนาดครัวเรือน การไม่รายงานการเปลี่ยนแปลงอาจส่งผลให้เกิดความล่าช้าและข้อมูลในแบบฟอร์ม 1095-B ไม่ถูกต้อง​​ 

คำสั่งบุคคลของรัฐแคลิฟอร์เนีย (SB 78)​​ 

ด้วยการผ่านร่างกฎหมายวุฒิสภาแคลิฟอร์เนียหมายเลข 78 [บทที่ 38 กฎหมาย พ.ศ. 2562] แคลิฟอร์เนียได้สร้างคำสั่งบุคคลขึ้น ซึ่งเรียกอีกอย่างว่า คำสั่งบุคคลของแคลิฟอร์เนีย กฎหมายนี้กำหนดให้บุคคลต้องมี MEC หรือจ่ายค่าปรับให้กับรัฐแคลิฟอร์เนีย โดยทั่วไปแล้ว คำสั่งนี้กำหนดให้ผู้อยู่อาศัยในรัฐแคลิฟอร์เนียทุกคนต้องลงทะเบียนและรักษา MEC ไว้ เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2020 ชาวแคลิฟอร์เนียที่ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดนี้ หรือไม่ได้รับการยกเว้นจากข้อกำหนด จะต้องจ่ายค่าปรับ​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

ตัวอย่างจดหมายและแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B ตัวอย่าง: แบบฟอร์มนี้จะถูกส่งไปให้คุณทางไปรษณีย์พร้อมกับจดหมายตัวอย่างหนึ่งในสามฉบับด้านล่าง​​   

เก็บสิ่งนี้ไว้กับข้อมูลภาษีอื่นๆ ของคุณ คุณไม่จำเป็นต้องส่งคืนให้กับ DHCS​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

การส่งแบบฟอร์ม 1095-B แต่ละครั้งจะมีจดหมายอธิบายวัตถุประสงค์ของแบบฟอร์ม 1095-B DHCS ใช้ตัวอักษรสามแบบที่แตกต่างกันเมื่อส่งแบบฟอร์ม 1095-B:​​ 

ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ: จดหมายฉบับ นี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ต้นฉบับสำหรับปีภาษีนั้นๆ นี่คือจดหมายที่ใช้สำหรับการส่งแบบฟอร์ม 1095-B ประจำปีของ DHCS
ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างจดหมายขอพิมพ์ซ้ำ: จดหมายฉบับ นี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ที่พิมพ์ซ้ำ เมื่อผู้รับผลประโยชน์ร้องขอพิมพ์ซ้ำสำหรับปีภาษีที่กำหนด
ตัวอย่างจดหมายพิมพ์ซ้ำ (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายพิมพ์ซ้ำ (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างจดหมายแก้ไข: จดหมาย ฉบับนี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ที่แก้ไขแล้ว เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในบันทึก Medi-Cal ซึ่งทำให้ DHCS ต้องแก้ไขข้อมูลที่เคยรายงานไว้ในแบบฟอร์ม 1095-B ฉบับเดิมสำหรับปีภาษีนั้นๆ 
ตัวอย่างจดหมายแก้ไข (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายแก้ไข (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างประกาศขอให้ดำเนินการ (NFRA): ประกาศฉบับนี้ส่งจาก DHCS เพื่อแจ้งให้ผู้รับผลประโยชน์ทราบว่าบันทึก Medi-Cal ของพวกเขาอาจมีข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง  โดยปกติแล้ว ข้อผิดพลาดนี้เกิดจากชื่อและนามสกุล และ/หรือหมายเลขประกันสังคมในบันทึกของ Medi-Cal ไม่ตรงกับที่ใช้ในการยื่นภาษีของรัฐบาลกลาง
ตัวอย่าง NFRA (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่าง NFRA (ภาษาสเปน)​​