หมายเหตุ: แบบฟอร์ม 1095-B ของคุณเป็นหลักฐานการประกันสุขภาพสำหรับ IRS และไม่จำเป็นต้องกรอกหรือส่งไปยัง DHCS​​  

กรุณาเก็บแบบฟอร์มนี้ไว้เป็นหลักฐาน  หากต้องการทำความเข้าใจเพิ่มเติมเกี่ยวกับคำสั่งของแต่ละบุคคลในระดับรัฐบาลกลางและระดับรัฐ โปรดดูข้อมูลและลิงก์ด้านล่าง  ร่างกฎหมายบุคคลแห่งแคลิฟอร์เนียฉบับใหม่ (SB 78) มีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 มกราคม 2020​​ 

DHCS จะส่งแบบฟอร์ม 1095-B ทางไปรษณีย์ไปยังบุคคลที่มี MEC ผ่าน Medi-Cal ภายในวันที่ 31 มกราคมของทุกปี​​ 

อำนาจหน้าที่ของแต่ละบุคคลของรัฐบาลกลาง​​ 

กฎหมายประกันสุขภาพราคาประหยัด (Affordable Care Act หรือ ACA) กำหนดให้บุคคลต้องมีประกันสุขภาพที่ตรงตามมาตรฐานขั้นต่ำที่เรียกว่า ความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่จำเป็น (Minimum Essential Coverage หรือ MEC) ข้อกำหนดนี้เรียกอีกอย่างว่า “ข้อบังคับการประกันสุขภาพภาคบังคับสำหรับบุคคลทั่วไปภายใต้ ACA” หรือ “ข้อบังคับการประกันสุขภาพภาคบังคับของรัฐบาลกลาง”​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B จะรายงานเดือน MEC ที่ผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ได้รับระหว่างปีปฏิทิน DHCS จะส่งข้อมูล MEC ของคุณไปยัง IRS และผู้รับผลประโยชน์ไม่จำเป็นต้องจัดเตรียมแบบฟอร์ม 1095-B ให้กับ IRS หากพวกเขาเลือกที่จะยื่นภาษีของตน ผู้รับผลประโยชน์ควรเก็บแบบฟอร์ม 1095-B ไว้เป็นหลักฐานเพื่อใช้เป็นหลักฐานว่าตนได้รับความคุ้มครองสุขภาพในช่วงปีภาษี​​  

แบบฟอร์ม 1095-B ไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูลหรือส่งไปยัง DHCS​​  

ตามประมวลกฎหมายรายได้ภายในมาตรา 6055 กรมบริการดูแลสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย (DHCS) เริ่มออกแบบฟอร์ม 1095-B ของกรมบริการรายได้ภายใน (IRS) ให้กับผู้รับประโยชน์ Medi-Cal ทุกคนเป็นประจำทุกปี เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2016​​ 

หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับประกาศนี้ หรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับแบบฟอร์ม 1095-B โปรดติดต่อเจ้าหน้าที่ ฝ่ายบริการลูกค้าของ DHCS ที่หมายเลข 1-844-253-0883​​    

เพื่อให้แน่ใจว่าแบบฟอร์ม 1095-B มีข้อมูลที่ถูกต้อง ผู้รับผลประโยชน์ควรติดต่อหน่วยงานบริการมนุษย์ของมณฑลของตนเพื่อรายงานการเปลี่ยนแปลง เช่น ที่อยู่ใหม่ รายได้ การจ้างงาน หรือการเปลี่ยนแปลงขนาดครัวเรือน การไม่รายงานการเปลี่ยนแปลงอาจส่งผลให้เกิดความล่าช้าและข้อมูลในแบบฟอร์ม 1095-B ไม่ถูกต้อง​​ 

คำสั่งบุคคลของรัฐแคลิฟอร์เนีย (SB 78)​​ 

ด้วยการผ่านร่างกฎหมายวุฒิสภาแคลิฟอร์เนียหมายเลข 78 [บทที่ 38 กฎหมาย พ.ศ. 2562] แคลิฟอร์เนียได้สร้างคำสั่งบุคคลขึ้น ซึ่งเรียกอีกอย่างว่า คำสั่งบุคคลของแคลิฟอร์เนีย กฎหมายนี้กำหนดให้บุคคลต้องมี MEC หรือจ่ายค่าปรับให้กับรัฐแคลิฟอร์เนีย โดยทั่วไปแล้ว คำสั่งนี้กำหนดให้ผู้อยู่อาศัยในรัฐแคลิฟอร์เนียทุกคนต้องลงทะเบียนและรักษา MEC ไว้ เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2020 ชาวแคลิฟอร์เนียที่ไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดนี้ หรือไม่ได้รับการยกเว้นจากข้อกำหนด จะต้องจ่ายค่าปรับ​​ 

คณะกรรมการภาษีแฟรนไชส์แห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (FTB) มีหน้าที่ประเมินข้อกำหนดและบทลงโทษที่อาจเกิดขึ้นผ่านกระบวนการยื่นภาษีของรัฐ สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อบังคับด้านการดูแลสุขภาพของรัฐแคลิฟอร์เนีย โปรดเยี่ยมชมเว็บไซต์ของ FTB โดยใช้ลิงก์ที่มีชื่อว่า California Individual Mandate (SB 78) ในส่วน Resources​​ 

ตัวอย่างจดหมายและแบบฟอร์ม 1095-B​​ 

จดหมายและแบบฟอร์มของ DHCS จัดทำเป็นภาษาอังกฤษและภาษาสเปน​​ 

แบบฟอร์ม 1095-B ตัวอย่าง: แบบฟอร์มนี้จะถูกส่งไปให้คุณทางไปรษณีย์พร้อมกับจดหมายตัวอย่างหนึ่งในสามฉบับด้านล่าง​​   

เก็บสิ่งนี้ไว้กับข้อมูลภาษีอื่นๆ ของคุณ คุณไม่จำเป็นต้องส่งคืนให้กับ DHCS​​ 

หมายเหตุ: DHCS จะลบเลขห้าหลักแรกของหมายเลขประกันสังคมและวันเดือนปีเกิดของผู้รับผลประโยชน์ออกจากแบบฟอร์ม 1095-B เพื่อปกป้องข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับผลประโยชน์​​ 

การส่งแบบฟอร์ม 1095-B แต่ละครั้งจะมีจดหมายอธิบายวัตถุประสงค์ของแบบฟอร์ม 1095-B DHCS ใช้ตัวอักษรสามแบบที่แตกต่างกันเมื่อส่งแบบฟอร์ม 1095-B:​​ 

ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ: จดหมายฉบับ นี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ต้นฉบับสำหรับปีภาษีนั้นๆ นี่คือจดหมายที่ใช้สำหรับการส่งแบบฟอร์ม 1095-B ประจำปีของ DHCS
ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายต้นฉบับ (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างจดหมายขอพิมพ์ซ้ำ: จดหมายฉบับ นี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ที่พิมพ์ซ้ำ เมื่อผู้รับผลประโยชน์ร้องขอพิมพ์ซ้ำสำหรับปีภาษีที่กำหนด
ตัวอย่างจดหมายพิมพ์ซ้ำ (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายพิมพ์ซ้ำ (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างจดหมายแก้ไข: จดหมาย ฉบับนี้จะถูกส่งไปพร้อมกับแบบฟอร์ม 1095-B ที่แก้ไขแล้ว เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นในบันทึก Medi-Cal ซึ่งทำให้ DHCS ต้องแก้ไขข้อมูลที่เคยรายงานไว้ในแบบฟอร์ม 1095-B ฉบับเดิมสำหรับปีภาษีนั้นๆ 
ตัวอย่างจดหมายแก้ไข (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่างจดหมายแก้ไข (ภาษาสเปน)

ตัวอย่างประกาศขอให้ดำเนินการ (NFRA): ประกาศฉบับนี้ส่งจาก DHCS เพื่อแจ้งให้ผู้รับผลประโยชน์ทราบว่าบันทึก Medi-Cal ของพวกเขาอาจมีข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง  โดยปกติแล้ว ข้อผิดพลาดนี้เกิดจากชื่อและนามสกุล และ/หรือหมายเลขประกันสังคมในบันทึกของ Medi-Cal ไม่ตรงกับที่ใช้ในการยื่นภาษีของรัฐบาลกลาง
ตัวอย่าง NFRA (ภาษาอังกฤษ)
ตัวอย่าง NFRA (ภาษาสเปน)​​