คุณมีสิทธิ์ในการตรวจสอบ ทบทวน และรับสำเนาเอกสารคำขอยกเว้นการรักษาพยาบาล (MER) ของคุณ  คุณต้องเป็นบุคคลหรือผู้ปกครอง ผู้ปกครอง หรือตัวแทนส่วนตัวของบุคคลที่คุณต้องการเอกสารให้ หากต้องการขอเอกสารประกอบคำขอยกเว้นการรักษาพยาบาลของคุณ โปรดใช้ลิงก์ด้านล่างเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอ​​ 

คลิกลิงก์ที่เหมาะสมด้านล่างเพื่อดาวน์โหลดแบบฟอร์มคำขอที่สามารถกรอกได้  หลังจากกรอกแบบฟอร์มเสร็จแล้ว คุณสามารถส่งแบบฟอร์มทางอีเมลไปยัง Managed Care Quality & Monitoring Division, State Hearing Unit หรือคุณสามารถส่งทางไปรษณีย์ไปยังที่อยู่ที่ระบุไว้ในแบบฟอร์มได้
​​ 

บุคคล​​ 

เยี่ยมชม หน้าเอกสารคำร้องขอการยกเว้นทางการแพทย์ หากคุณกำลังร้องขอข้อมูลสำหรับตัวคุณเอง
​​ 

ผู้ปกครอง ผู้ปกครอง หรือตัวแทนส่วนตัว​​ 

หากคุณเป็นผู้ปกครอง ผู้พิทักษ์ หรือผู้แทนส่วนบุคคล โปรดดู แบบฟอร์ม 6236 ของ DHCS คำร้องขอการอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง
​​