โครงการระงับคุณภาพและจูงใจ
กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (DHCS) ได้เปิด ตัวโครงการ Quality Withhold and Incentive (QWI) ในปีปฏิทิน (CY) 2024 เพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแลสำหรับสมาชิก Medi-Cal โปรแกรมนี้มีจุดประสงค์เพื่อสร้างแรงจูงใจให้แผนการดูแลสุขภาพภายใต้ระบบ Medi-Cal (MCPs) ปรับปรุงประสิทธิภาพด้านคุณภาพตามตัวชี้วัดที่สอดคล้องกับ กลยุทธ์คุณภาพแบบครบวงจร (CQS) และ เป้าหมายที่ท้าทาย ของ DHCS
ภาพรวมโปรแกรม
โปรแกรม QWI ประกอบด้วยสองส่วน:
- การหักเงินตามคุณภาพ: เงินส่วนหนึ่งจากโครงการ MCP จะถูกหักไว้ และสามารถได้รับคืนได้ขึ้นอยู่กับผลการปฏิบัติงานตามมาตรวัดคุณภาพที่สำคัญ
- แรงจูงใจด้านคุณภาพ: เงินที่ถูกหักไว้ซึ่ง MCPs ไม่ได้รับคืนจะถูกนำไปใช้เป็นทุนสำหรับส่วนของแรงจูงใจในโครงการนี้ มีการจ่ายเงินเพิ่มเติมให้กับโครงการดูแลสุขภาพชุมชน (MCPs) ที่ช่วยลดความเหลื่อมล้ำและปรับปรุงการดูแลสุขภาพสำหรับประชากรที่ด้อยโอกาส
การหักเงินและการจัดเตรียมสิ่งจูงใจของ Medi-Cal ภายใต้สัญญา MCP อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐบาลกลางตามมาตรา 438.6 (b)(2) และ (b)(3) ของหัวข้อ 42 ของประมวลกฎหมายของรัฐบาลกลาง และปฏิบัติตามข้อกำหนดทั้งหมดของมาตราเหล่านั้น
โครงการนี้จะได้รับการประเมินผลเป็นประจำทุกปี และจะต่ออายุโครงการตามผลลัพธ์ที่ได้ โปรแกรม QWI สอดคล้องกับกลยุทธ์ที่เน้นคุณค่าเป็นหลัก เป็นการสร้างแรงจูงใจให้เกิดประสิทธิภาพที่สูงขึ้นในองค์ประกอบสำคัญที่สร้างมูลค่า รวมถึงคุณภาพทางการแพทย์ ประสบการณ์ของสมาชิก และความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพ
การกักเก็บคุณภาพ
ส่วนการระงับการประเมินคุณภาพของโปรแกรมนี้มีจุดประสงค์เพื่อสร้างแรงจูงใจให้ MCPs ปฏิบัติงานตามมาตรวัดคุณภาพเฉพาะของ Managed Care Accountability Set (MCAS) และ Consumer Assessment of Health Providers and Systems (CAHPS) เปอร์เซ็นต์ส่วนหนึ่งของอัตราค่าบริการต่อหัวที่ได้รับการรับรองขั้นสุดท้ายจะถูกหักไว้จาก MCPs
ประสิทธิภาพของ MCPs วัดจากเกณฑ์ต่อไปนี้:
- การควบคุมความดันโลหิตสูง (CBP)
- การประเมินระดับน้ำตาลในเลือดสำหรับผู้ป่วยเบาหวาน (>9%) (GSD)
- การดูแลก่อนและหลังคลอด: การดูแลหลังคลอด (PPC-Pst)
- การดูแลก่อนและหลังคลอด: ความทันท่วงทีของการดูแลก่อนคลอด (PPC-Pre)
- การเยี่ยมเยียนดูแลสุขภาพเด็กและวัยรุ่น (WCV)
- การตรวจสุขภาพเด็กในช่วง 30 เดือนแรกของชีวิต: อายุ 15 ถึง 30 เดือน (W30-2)
- การตรวจสุขภาพเด็กในช่วง 30 เดือนแรกของชีวิต: 15 เดือนแรก (W30-6)
- สถานะการฉีดวัคซีนในวัยเด็ก: วัคซีนรวม (CIS-10)
- การฉีดวัคซีนสำหรับวัยรุ่น (IMA)
- CAHPS การรับการดูแลอย่างรวดเร็ว: ผู้ใหญ่
- CAHPS การดูแลอย่างรวดเร็ว: เด็ก
- CAHPS การรับการดูแลที่จำเป็น: ผู้ใหญ่
- โครงการ CAHPS จัดหาการดูแลที่จำเป็น: เด็ก
จำนวนเงินที่หักจากอัตราค่าบริการต่อหัวขั้นสุดท้ายที่ได้รับการรับรองสำหรับ MCPs ที่อยู่ภายใต้โปรแกรม QWI นั้น คำนวณจากอัตราค่าบริการต่อหัวพื้นฐานขั้นต่ำ (ก่อนการเพิ่มค่าบริการ) และไม่รวมค่าบริการเพิ่มเติมสำหรับการคลอดบุตรสำหรับกลุ่มอัตราค่าบริการทั้งหมด ผู้เข้าร่วมโครงการ MCP สามารถได้รับเงินคืนเต็มจำนวนที่ถูกหักไว้ โดยขึ้นอยู่กับผลการปฏิบัติงานตามตัวชี้วัด
MCP ใด ๆ ที่เป็น MCP ใหม่ในเขตปกครองในปี ค.ศ. 2024 ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเฉพาะของ MCP นั้นอยู่ในระบบขององค์กรตรวจสอบคุณภาพภายนอก จะถูกยกเว้นออกจากโครงการสำหรับปี ค.ศ. 2024 เท่านั้น
- จำนวนเงินที่ถูกหัก: จะมีการหักเงินจำนวนเล็กน้อย (0.5% ในปี 2024 และ 1.0% ในปี 2025 และ 2026) จากการชำระเงิน MCP ในอนาคต DHCS อาจนำอัตราการหักเงินประกันที่สูงกว่าเดิมมาใช้ (เนื่องจากพบว่าอัตราการหักเงินประกันที่สูงกว่านั้นมีประสิทธิภาพมากกว่าในบริบทอื่นๆ)
- ตัวชี้วัดประสิทธิภาพ: โครงการดูแลสุขภาพแบบครบวงจร (MCPs) จะได้รับการประเมินจากคุณภาพการรักษาทางคลินิก ประสบการณ์ของสมาชิก และความเสมอภาคทางสุขภาพ โดยใช้ตัวชี้วัดมาตรฐาน
- การให้คะแนน: MCP สามารถทำคะแนนได้สูงสุด 100 คะแนน จะได้รับเงินหักภาษีคืนเต็มจำนวนหากได้คะแนนถึงเกณฑ์ที่กำหนด (80 คะแนนในปี 2024, 65 คะแนนในปี 2025 และ 85 คะแนนในปี 2026) แผนที่ได้คะแนนต่ำกว่า 25 คะแนน จะได้รับเงินหัก ณ ที่จ่ายคืน 0% เกณฑ์คะแนนสำหรับปีต่อๆ ไปยังไม่ได้กำหนด และอาจเพิ่มขึ้นได้
- คะแนนสุดท้ายสำหรับแต่ละมาตรวัดคุณภาพจะเป็นคะแนนที่มากกว่าระหว่างคะแนนความสำเร็จหรือคะแนนการปรับปรุง โดยใช้ระเบียบวิธีจัดสรรคะแนนเฉพาะที่กำหนดไว้
- ความสำเร็จ: จะได้รับคะแนนเมื่อบรรลุเกณฑ์มาตรฐานระดับชาติที่กำหนดโดยคณะกรรมการแห่งชาติเพื่อการประกันคุณภาพ (NCQA) ในชุดข้อมูลประสิทธิผลด้านการดูแลสุขภาพ (HEDIS)
| เกณฑ์การประเมินผล (คะแนนเต็ม 10 คะแนน) | คะแนนที่ได้รับ |
|---|---|
| มากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 66.67 | 10.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 50 น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 66.67 | 7.5 |
| มากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 33.33 น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 50 | 5.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 25 น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 33.33 | 2.5 |
| น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 25 | 0.0 |
การปรับปรุง: คะแนนจะได้รับตามขนาดของการลดช่องว่างของ MCP จากอัตราตัวชี้วัดของปีการวัดก่อนหน้าไปสู่เกณฑ์มาตรฐานเปอร์เซ็นไทล์ที่ 90 ของ NCQA HEDIS
| เกณฑ์การปรับปรุง (คะแนนเต็ม 10 คะแนน) (การปิดช่องว่างสู่เปอร์เซ็นไทล์ที่ 90) | คะแนนที่ได้รับ |
|---|---|
| การปิดช่องว่างมากกว่าหรือเท่ากับ 25% | 10.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 20% น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 25% | 8.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 15% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 20% | 6.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 10% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 15% | 4.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 5% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 10% | 2.0 |
| การบำรุงรักษา/การเสื่อมสภาพ | 0.0 |
แรงจูงใจด้านคุณภาพ
แรงจูงใจด้านคุณภาพนี้ออกแบบมาเพื่อส่งเสริมความเสมอภาคทางสุขภาพ โดยกระตุ้นให้ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพระดับท้องถิ่นลดความเหลื่อมล้ำทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ เงินที่ถูกหักไว้ซึ่ง MCPs ไม่ได้รับคืนจะถูกนำไปใช้เป็นทุนสำหรับส่วนของเงินจูงใจในโครงการ MCP ทุกรายอาจได้รับเงินโบนัสโดยไม่คำนึงถึงผลการหักภาษี ณ ที่จ่าย
การชำระเงินจะต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของ 42 CFR มาตรา 438.6(b)(2) ที่ระบุว่าการชำระเงินจูงใจจะต้องไม่เกินร้อยละห้าของมูลค่าการชำระเงินรายหัวที่เกี่ยวข้องกับผู้ลงทะเบียนหรือบริการที่ครอบคลุมโดยข้อตกลงจูงใจ
- แหล่งเงินทุน: เงินหัก ณ ที่จ่ายที่ยังไม่ได้รับจะถูกนำไปใช้สนับสนุนโครงการจูงใจนี้
- การมุ่งเน้นความเท่าเทียมทางสุขภาพ: มาตรการจูงใจมุ่งเป้าไปที่การปรับปรุงการดูแลสุขภาพสำหรับกลุ่มเชื้อชาติและชาติพันธุ์ที่มีผลการดำเนินงานต่ำกว่าในอดีต ในบางกรณี กลุ่มย่อยทางเชื้อชาติและชาติพันธุ์ที่ระบุไว้อาจเผชิญกับปัญหาที่ไม่ได้เกิดจากลัทธิเหยียดเชื้อชาติ แต่เป็นอุปสรรคอื่นๆ ในการเข้าถึงการดูแลรักษา อุปสรรคอื่นๆ เหล่านี้อาจรวมถึงภูมิศาสตร์ สภาพเศรษฐกิจและสังคม และปัจจัยทางสังคมอื่นๆ ที่ส่งผลต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพ
- การให้คะแนน: MCP จะได้รับคะแนนจากผลการปฏิบัติงานในการปิดช่องว่างเทียบกับเกณฑ์เปอร์เซ็นไทล์ที่กำหนด (เปอร์เซ็นไทล์ที่ 66.67 ของ NCQA HEDIS) โดยไม่มีเกณฑ์ขั้นต่ำ
| เกณฑ์การปรับปรุง (คะแนนเต็ม 10 คะแนน) (การปิดช่องว่างสู่เปอร์เซ็น ไทล์ที่ 66.67) | คะแนนที่ได้รับ |
|---|---|
| อัตราการปิดช่องว่างมากกว่าหรือเท่ากับ 25% หรืออัตรามากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นไทล์ที่ 66.67 | 10.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 20% น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 25% | 8.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 15% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 20% | 6.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 10% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 15% | 4.0 |
| มากกว่าหรือเท่ากับอัตราการปิดช่องว่าง 5% แต่น้อยกว่าอัตราการปิดช่องว่าง 10% | 2.0 |
| การบำรุงรักษา/การเสื่อมสภาพ | 0.0 |
สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดอ่านจดหมายระเบียบวิธีที่เชื่อมโยงด้านล่าง
ทรัพยากร
หากมีข้อสงสัย โปรดติดต่อ: CRDDRates@dhcs.ca.gov