CLOSED LOOP REFERRAL (CLR) FREQUENTLY ASKED QUESTIONS​​ 

Pangkalahatang Pagpapatupad​​ 

Maaari bang pakilinaw ng Department of Health Care Services (DHCS) kung ano ang ibig sabihin na magsisimula ang DHCS sa pagsasagawa ng mga pagsusuri sa pagsunod sa pagpapatupad ng CLR ng Medi-Cal managed care plans (MCPs') isang taon pagkatapos ng petsa ng go-live ng Hulyo 1, 2025? Inaasahan ba ng DHCS na ang mga MCP ay ganap na sumusunod sa CLR sa Hulyo 1, 2025?​​ 

Ang DHCS ay nagbibigay sa mga MCP ng palugit na panahon para sa pagkuha ng mga CLR system at mga proseso sa lugar pagkatapos ng patakaran ng CLR ay epektibo sa Hulyo 1, 2025. Bagama't inaasahan ng DHCS na ipapatupad ng mga MCP ang CLR sa Hulyo 1, 2025, kinikilala ng DHCS na maaaring kailanganin ng karagdagang oras upang pinuhin ang mga kinakailangan sa pagpapatakbo at pagpapatupad ng CLR gaya ng pagpansin at pagsubaybay sa mga pamamaraan, pag-update ng system, at mga daloy ng trabaho pagkatapos ng petsa ng go-live. Samakatuwid, sisimulan ng DHCS ang aktibong pagsubaybay para sa pagsunod simula Hulyo 1, 2026.​​ 

Pagsubaybay sa Mga Referral ng Miyembro​​ 

Ang mga MCP kung minsan ay nakakakuha ng madalas at mahalagang impormasyon sa mga referral at katayuan ng pakikipag-ugnayan nang direkta mula sa kanilang mga provider ng Enhanced Care Management (ECM). Posible bang magsama ng mga alternatibong pinagmumulan ng data para sa pagkumpleto ng mga kinakailangan sa pagsubaybay sa CLR sa pagbanggit ng mga karagdagang claim at data ng encounter?​​ 

Maaaring gumamit ang mga MCP ng mga alternatibong data source para madagdagan ang CLR tracking source na nakabalangkas sa gabay; gayunpaman, hindi maaaring hilingin ng mga MCP sa ECM/Community Supports Providers na magsumite ng data para sa pagsubaybay sa pamamagitan ng paraan maliban sa Return Transmission File (RTF).​​ 

Kukumpirmahin ba ng DHCS na maaaring isara ng MCP ang loop bilang "Mga Natanggap na Serbisyo" kung kinumpirma ng provider ng ECM o Community Supports na ang mga serbisyo ay naibigay o sinimulan sa pamamagitan ng data na kasama sa RTF? Ang terminong masisingil na serbisyo ay nagpapahiwatig na ang MCP ay nakatanggap ng isang paghahabol na maaaring tumagal ng anim na buwan.​​ 

Maaaring isara ng mga MCP ang loop ng isang CLR bilang "Mga Serbisyong Natanggap" kapag nakumpirma na ng Provider na naibigay ang mga serbisyo sa pamamagitan ng elemento ng data ng Reason for Referral Loop Closure sa RTF.​​ 

Paano nalalapat ang mga kinakailangan sa pagsubaybay at pag-abiso ng CLR sa mga sobering center?  Kinakailangan ba ang abiso ng Miyembro para sa isang 24 na oras na serbisyo?​​ 

Ang mga kinakailangan ng CLR ay hindi malalapat sa Sobering Centers dahil ang mga serbisyo ay madalas na inihahatid sa real-time, ang tagal ng pananatili ay wala pang 24 na oras, at ang mga serbisyo ay karaniwang pinapahintulutan sa isang retroactive na batayan upang mapadali ang napapanahong pag-access sa Community Support na ito.​​ 

Maaari bang linawin ng DHCS ang nilalayong paggamit ng value ng "Declined" Referral Status ng ECM at Community Supports Provider?​​ 

Maaaring malapat ang karaniwang mga halaga ng Katayuan ng Referral ng CLR sa isang hanay ng mga serbisyo sa paglipas ng panahon. Sa kasalukuyan, inaasahan ng DHCS na ang ECM at Community Supports service providers ay maaaring magpasok ng "Declined" Referral Status para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan: ang provider ay kulang sa kapasidad, ang Miyembro ay hindi nakatira sa kanilang lugar ng serbisyo, o para sa iba pang mga dahilan. Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa kanilang mga Network Provider at magbigay ng malinaw na dokumentadong mga pamamaraan upang matukoy kung aling mga dahilan ang pinahihintulutan para sa pagtanggi sa isang referral alinsunod sa mga patakaran ng ECM at Mga Suporta ng Komunidad at kung paano ito dapat itala sa halaga ng Referral Status. Hindi ipinahihiwatig ng DHCS na dapat magpatibay ang mga MCP ng mga bagong patakaran upang payagan ang mga Network Provider na tanggihan ang mga referral.​​ 

Sa Addendum ng DHCS sa Gabay sa Patakaran ng PHM: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Talahanayan 4: Ang Pagproseso ng Referral ay may nakalistang “Pangalan ng Tagapagbigay ng Serbisyo" at “Numero ng Telepono ng Tagapagbigay ng Serbisyo." Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ito ang nakatalagang lead care manager ng Miyembro at ang kanilang numero ng telepono?​​ 

Ang “Pangalan ng Tagabigay ng Serbisyo" at “Numero ng Telepono ng Tagabigay ng Serbisyo" ay ang pangalan at numero ng telepono ng entity (ibig sabihin, Tagabigay ng Serbisyo) na tumatanggap ng kahilingan sa referral ng ECM o Suporta sa Komunidad mula sa MCP o sa Referring Entity. Halimbawa, sa mga pahina 23-24 ng CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, ang impormasyon ay magiging pare-pareho sa "ECM Provider Name" at "ECM Provider Phone Number. Ang layunin ng mga field ay kumpirmahin na ang MCP ay nagtala ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan na maaari nilang magamit upang suportahan ang referral at paghahatid ng serbisyo para sa Miyembro para sa iba't ibang Provider/Serbisyo kung saan nalalapat ang mga kinakailangan ng CLR.​​ 

Maaari bang ipaliwanag ng DHCS ang pagkakaiba sa pagitan ng "Pangalan ng Organisasyon ng Servicing Provider" at "Pangalan ng Servicing Provider"?​​ 

Ang "Pangalan ng Organisasyon ng Servicing Provider" ay ang ECM Provider (ibig sabihin, pangalan ng organisasyon). Ang “The Servicing Provider Name” ay ang ECM Lead Care Manager na itinalaga upang magbigay ng serbisyo ng ECM (ang tao sa organisasyong itinalaga sa miyembro).​​ 

Ang pangangailangang ibahagi ang dahilan ng Referral Loop Closure sa Referring Entity ay nangangailangan ng pagbabahagi ng protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) sa mga hindi sakop na entity nang walang pahintulot ng Miyembro. Naniniwala ang mga MCP na hindi sumusunod ang kinakailangang ito sa HIPAA at humihiling sa DHCS na alisin ang kinakailangang ito.​​ 

Ang Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) ay nagpapahintulot sa mga sakop na entity, kabilang ang mga MCP, na gumamit o magbunyag ng “protected health information” (PHI) para sa ilang partikular na layunin, kabilang ang paggamot, pagbabayad, o mga operasyon sa pangangalagang pangkalusugan (ilang administratibo, legal, pananalapi, at mga aktibidad sa pagpapahusay ng kalidad, kabilang ang pangangalaga sa koordinasyon at pamamahala ng kaso), nang walang pahintulot ng pasyente. Ang ganitong mga pagsisiwalat ay maaaring gawin kapwa sa iba pang mga sakop na entity (hal., mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan) at sa mga hindi sakop na entity (hal., mga tagapagbigay ng pabahay, mga organisasyong nakabatay sa komunidad (mga CBO)), hangga't ang mga pagsisiwalat ay para sa mga layunin ng paggamot, pagbabayad at mga operasyon sa pangangalagang pangkalusugan.​​  

Dahilan ng Pagsara ng Referral Loop at Petsa ng Pagsara ng Referral Loop ay parehong bubuo ng PHI sa ilalim ng HIPAA; bilang mga sakop na entity, naibabahagi ng mga MCP ang impormasyong iyon sa mga hindi sakop na entity nang walang indivi​​ dalawahang awtorisasyon para sa mga layunin ng paggamot at koordinasyon ng pangangalaga. Ang 45 CFR 164.506(c)(1) ay nagbibigay na ang mga sakop na entity ay maaaring gumamit at magbunyag ng PHI para sa kanilang sariling paggamot, pagbabayad at mga layunin ng pagpapatakbo ng pangangalagang pangkalusugan.​​ 

Maaari bang magbigay ang DHCS ng crosswalk para sa mga pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga bagong field ng status ng CLR at mga kasalukuyang field ng status sa RTF, at alisin ang mga bagong kinakailangan sa status ng CLR mula sa ECM RTF at sa halip ay gumamit ng mga kasalukuyang status ng ECM para sa pagsubaybay sa CLR? Sinusubaybayan na ng ECM RTF ang CLR sa pamamagitan ng mga naitatag na status, ngunit ang mga bagong status ng CLR ay hindi umaayon, na lumilikha ng hindi kinakailangang kumplikado. Ang pag-alis sa mga ito ay magbabawas ng kalituhan at administratibong pasanin habang pinapanatili ang pagkakahanay ng proseso.​​ 

Hindi kayang tanggapin ng DHCS ang kahilingan na alisin ang variable ng Referral Status, dahil isa itong mahalagang halaga para sa pag-standardize ng pagsubaybay sa CLR. Gayunpaman, gumagawa ang DHCS sa mga posibleng solusyon, habang isinasaalang-alang ang feedback ng MCP sa mga implikasyon ng pag-aalis ng mga kasalukuyang field.​​   

Maaari bang magbigay ng paglilinaw ang DHCS sa pagkakaiba sa pagitan ng status ng referral 1 – Tinanggap at 3-Nakabinbin, dahil hindi malinaw sa kasalukuyang daloy ng trabaho ng ECM kung paano ibahin ang mga ito.​​ 

Ang "Nakabinbin" ay ang default na Referral Status para sa isang referral na ginawa sa isang ECM o Community Supports Provider sa MIF kapag hindi pa tinitingnan ng Provider ang referral at nakumpirma na mayroon silang kapasidad na pagsilbihan ang Miyembro at nilayon na simulan ang outreach. Ang "Tinanggap" ay ipinahiwatig sa sandaling suriin ng Provider ang referral at nilalayon na makipag-ugnayan sa Miyembro ngunit hindi pa ito nagagawa. Pakitingnan ang Talahanayan 11 ng CLR Implementation Guidance para sa karagdagang paglalarawan ng mga value para sa Referral Status variable.​​ 

Nababahala ang mga MCP na pinahihintulutan ng DHCS ang mga provider na tanggihan ang mga referral na maaaring humantong sa mapiling pagtanggap ng Miyembro at potensyal na diskriminasyon. Halimbawa, ang pagtanggi na maglingkod sa mga transgender na indibidwal o nagsasalita ng ilang partikular na wika. Maaari bang muling isaalang-alang ng DHCS ang opsyong CLR na ito o magpatupad ng mga pananggalang laban sa diskriminasyon sa Miyembro?​​ 

Maaaring malapat ang karaniwang mga halaga ng Katayuan ng Referral ng CLR sa isang hanay ng mga serbisyo sa paglipas ng panahon. Sa kasalukuyan, inaasahan ng DHCS na ang ECM at Community Supports service providers ay maaaring magpasok ng "Declined" Referral Status para sa alinman sa mga sumusunod na dahilan: ang provider ay kulang sa kapasidad, ang Miyembro ay hindi nakatira sa kanilang lugar ng serbisyo, o para sa iba pang mga dahilan. Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa kanilang mga Network Provider at magbigay ng malinaw na dokumentadong mga pamamaraan upang matukoy kung aling mga dahilan ang pinahihintulutan para sa pagtanggi sa isang referral alinsunod sa mga patakaran ng ECM at Mga Suporta ng Komunidad at kung paano ito dapat itala sa halaga ng Referral Status. Hindi ipinahihiwatig ng DHCS na dapat magpatibay ang mga MCP ng mga bagong patakaran upang payagan ang mga Network Provider na tanggihan ang mga referral.​​ 

Maaari bang kumpirmahin ng DHCS na nasa pagpapasya ng MCP na tukuyin ang "mga CLR na bukas sa mahabang panahon"?​​ 

Nakumpirma. Inaasahan ng DHCS na maaaring mag-iba ito ayon sa mga kilalang pangangailangan ng Miyembro at ang uri ng serbisyo. Bawat CLR Implementation Guidance lahat ng Referral Status ay dapat na ma-update kahit buwan-buwan.​​ 

Maaari bang linawin ng DHCS kung ano ang ibig sabihin ng "tumugon sa pagtatanong" sa kinakailangan na "Ang mga MCP ay inaasahang tutugon sa pagtatanong sa loob ng isang araw ng negosyo"?​​ 

Kinakailangan ng mga MCP na, sa pinakamababa, tanggapin ang pagtanggap ng pagtatanong at magbigay ng katayuan ng CLR sa loob ng isang araw ng negosyo. Halimbawa, maaaring abisuhan ng MCP ang Nagre-refer na Entity o Miyembro na ang isang referral ay pinahintulutan at naipasa sa service provider para sa outreach sa [Petsa] kung iyon ang pinakabagong update ng MCP sa status ng referral. Ang layunin ng pangangailangang ito ay pahusayin ang pag-unawa ng kasosyo sa Referral sa katayuan ng isang referral nang mas maagap, upang masuportahan din nila ang Miyembro. Hindi nilalayon ng DHCS na mag-isyu ng mga pagbubukod sa kinakailangang ito sa ngayon.​​ 

Paano susubaybayan ng DHCS ang pagsunod sa kinakailangan upang tumugon sa mga katanungan ng Miyembro sa loob ng isang araw ng negosyo?​​ 

Magsisimula ang DHCS na magsagawa ng mga pagsusuri sa pagsunod sa mga CLR ng MCP isang taon pagkatapos ng petsa ng pagpapatupad ng Hulyo 1, 2025. Maaaring isaalang-alang ng DHCS ang paghiling ng ad-hoc na dokumentasyon, pagkumpleto ng mga pag-audit, o pagpapakilala ng iba pang mga hakbang upang matiyak na natutugunan ang pangangailangang ito at aabisuhan ang mga MCP nang maaga.​​ 

Ang paglilinaw ay hiniling mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan para sa follow-up na may kaugnayan sa Mga Miyembro na tinanggihan para sa mga serbisyo dahil sa pagiging karapat-dapat. Maaari bang magbigay ang DHCS ng malinaw na halimbawa ng isang pamamaraan na tumutupad sa pangangailangang ito?​​ 

Ang layunin ng pangangailangang ito ay pahusayin ang posibilidad na ang pangangailangan na humantong sa paunang referral sa ECM o Mga Suporta ng Komunidad ay tinutugunan pa rin para sa Miyembro. Sa kaso ng pagtanggi ng awtorisasyon para sa ECM dahil sa pagiging kwalipikado, maaaring isaalang-alang ng susunod na hakbang para sa MCP ang aplikasyon ng CCM para sa mga pangangailangan ng Miyembro at pag-aalok ng CCM bilang alternatibo o pag-abiso sa D-SNP ng Miyembro ng kanilang pangangailangan para sa pamamahala ng pangangalaga at pagkumpirma na ang Miyembro ay nakatanggap ng outreach mula sa D-SNP para sa suporta sa pamamahala ng pangangalaga.​​ 

Karamihan sa mga referral ng ECM ay lumalampas sa plano at direktang pumupunta sa mga tagapagbigay ng ECM, na ipinapalagay na nagpapatala ng mga Miyembro. Paano masusubaybayan ng mga plano ang minimum na set ng data para sa CLR nang walang visibility sa pinagmulan ng referral? Kung kinakailangan ang pagsubaybay, magdaragdag ito ng makabuluhang pag-uulat at administratibong pasanin sa aming ECM provider network.​​ 

Mangyaring sumangguni sa Appendix B Seksyon 1.A.3. ng CLR Implementation Guidance para sa patnubay sa coding ng mga referral/mga kahilingan sa awtorisasyon na nagmumula sa Mga ECM Provider patungo sa mga MCP sa ilalim ng pinagpapalagay na mga pagsasaayos ng awtorisasyon.​​ 

Anong antas ng katayuan ang inaasahan ng DHCS na iuulat ng mga MCP?​​ 

Pakitingnan ang seksyong Gabay sa Pagpapatupad ng CLR sa Pagsubaybay para sa buong detalye at elemento ng data na kinakailangang subaybayan ng mga MCP para sa mga serbisyo sa ilalim ng mga kinakailangan ng CLR (ECM at Mga Suporta sa Komunidad). Ang Appendix B ay nagbibigay ng mga karagdagang detalye sa mga halaga para sa mga pangunahing variable sa pagsubaybay gaya ng "Katayuan ng Referral" at kung paano dapat kolektahin ang data mula sa ECM at Community Supports Provider sa pamamagitan ng buwanang RTF. Ang mga template ng JSON Phase 4 na inilabas noong Pebrero ay naglalaman ng mga detalyadong elemento ng data para sa mga pagsusumite ng pagsubaybay sa CLR.​​ 

Anong antas ng interbensyon ang inaasahan ng DHCS kapag ang mga referral ay nananatiling nakabinbin para sa isang pinalawig na panahon? Kailangan bang i-memorialize iyon sa Memorandum of Understanding (MOU) sa bawat ahensya?​​ 

Pakitingnan ang Seksyon II.B.2 “Pagsuporta sa Nakabinbin at Muling Referral" ng CLR Implementation Guidance para sa isang listahan ng mga halimbawang aksyon na maaaring gawin ng mga MCP upang suportahan ang ECM at Community Supports Provider sa kanilang outreach ng mga nakabinbing referral at rekomendasyon para sa pag-follow up sa Miyembro at Referring Entity sa mga kasong ito.​​ 

Paano kung humiling ang bawat ahensya ng iba't ibang interbensyon mula sa MCP (hal., sinabi ng WIC na ipaalam sa loob ng limang araw ng negosyo para sa mga nakabinbing referral, sabi ng Regional Center na abisuhan sa loob ng 30 araw ng negosyo, atbp.)​​ 

Sa ngayon, ang mga kinakailangan ng CLR ay nalalapat lamang sa mga referral na ginawa sa mga MCP para sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad. Ang mga kinakailangan sa Pagpuna sa CLR ay nagbabalangkas ng mga inaasahan para sa Mga Nagre-refer na Entidad sa Pagpuna (hal Mga CBO, Provider, Primary Care Physicians (PCPs)) sa Desisyon sa Awtorisasyon ng Referral alinsunod sa mga timeline na kinakailangan sa APL 21-011 at Dahilan ng Pagsasara ng Referral sa loob ng nakabalangkas na mga timeframe. Pakitingnan ang Seksyon II.BI ng CLR Implementation Guidance para sa detalyadong MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Dahil kinakailangan ng mga MCP na gamitin ang referral form ng DHCS para sa ECM/Community Supports, maaari bang baguhin ng MCPs ang form na ito upang isama ang 'email address' para sa mga layunin ng electronic notification?​​ 

Kasama na sa Mga Pamantayan ng Referral ng ECM ang “Pagre-refer ng Indibidwal na Email Address" bilang kinakailangang elemento sa Talahanayan 2 ng Mga Pamantayan sa Referral ng ECM. Walang mga update ang kailangan upang mangolekta ng impormasyong ito.​​ 

Paano lalapit ang mga MCP sa mga duplicate na referral mula sa parehong Miyembro at para sa parehong serbisyo? Mangyaring magbigay ng karagdagang gabay tungkol dito.​​ 

Pakitingnan ang mga halimbawang senaryo sa ibaba:​​ 

• Scenario 1: Referral para sa serbisyo kung saan ang Miyembro ay awtorisado na. Sa kaso na ang isang MCP ay nakatanggap ng isang referral para sa (hal., ECM) at ang Miyembro ay mayroon nang bukas na awtorisasyon para sa ECM, ang MCP ay dapat na itala ang pangunahing impormasyon ng referral sa referral na resibo (petsa, Nagre-refer na Entity, serbisyo) at ang naaangkop na pagpapasiya ng pahintulot (hal., tinanggihan) at ibigay ang kinakailangang konteksto sa Referring Entity (NOA) ng Paunawa ng Aksyon (NOA) ng Aksyon. mayroon nang aktibo, bukas na awtorisasyon ng ECM). Dapat ding magbigay ang mga MCP ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa Nagre-refer na Entity/Miyembro upang makipag-ugnayan sa MCP kung gusto nilang humiling ng pagbabago sa Provider para sa kanilang kasalukuyan, bukas na awtorisasyon, kung naaangkop.​​ 
• Sitwasyon 2: Referral para sa serbisyo kung saan ang Miyembro ay may isa pang bukas na referral sa proseso. Dapat ding itala ng MCP ang mga pangunahing elemento ng pagsubaybay sa CLR sa pangalawang referral kung sakaling ang dalawang referral para sa parehong serbisyo ay bukas para sa Miyembro nang sabay (hal. petsa ng referral, Referring Entity, serbisyo, katayuan ng awtorisasyon). Inaasahan pa rin na tutuparin ng MCP ang mga kinakailangan sa pagpansin ng CLR para sa pangalawang Referring Entity. Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na magtala ng impormasyon sa parehong mga referral dahil may mga inaasahan pa rin ang mga MCP sa pagsuporta sa referral sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa Referring Entity at para sa pagsuporta sa anumang kinakailangang koordinasyon sa Miyembro kung ang mga duplicate na referral ay nagdudulot ng kawalan ng katiyakan sa pagtatalaga ng naaangkop na Provider ng serbisyo. Halimbawa, kung ang dalawang magkaibang ECM Provider ay nagsumite ng mga referral para sa Miyembro, kinakailangan para sa MCP na makipag-ugnayan sa Miyembro at Mga Nagre-refer na ECM Provider upang gawin ang ginustong pagtatalaga ng Miyembro ng isang ECM Provider.
  
  Dapat sundin ng MCP ang mga kasalukuyang patakaran at pamamaraan at suriin ang bahagi/dami ng mga Miyembro na nire-refer ng isang Referring Entity at tinanggihan ang pahintulot. Kung mayroong mataas na bilang ng mga duplicate na referral para sa parehong Miyembro at parehong serbisyo, dapat pangasiwaan ng MCP ang isang talakayan at magbigay ng teknikal na tulong sa Referring Entity upang madagdagan ang mga referral na nakakatugon sa pagiging kwalipikado at awtorisado.​​ 

Pansinin ng CLR​​ 

Kung tinukoy ng isang MCP ang isang indibidwal bilang karapat-dapat para sa ECM o Mga Suporta ng Komunidad gamit ang kanilang panloob na data (ibig sabihin, ang 'Uri ng Referral' ay "2. Kinilala ng MCP"), nalalapat ba ang mga kinakailangan sa pagpansin?​​ 

Sa sitwasyong ito, ang MCP ay ang Referring Entity at hindi nalalapat ang mga kinakailangan sa pagpansin. Gayunpaman, bilang pinakamahusay na kasanayan, hinihikayat ng DHCS ang mga MCP na ipaalam sa mga Miyembro na sila ay karapat-dapat at na-refer para sa isang serbisyo upang mapataas ang posibilidad ng pakikipag-ugnayan ng Miyembro.​​ 

Madalas na tumatagal ng oras ang mga MCP para ma-ingest at malinis ang RTF data mula sa Mga Provider. Kailan magsisimula ang "noticing clock" ng dalawang araw ng negosyo para sa pagsasara ng referral loop?​​ 

Nauunawaan ng DHCS na ang mga MCP ay maaaring mangailangan ng karagdagang oras upang ma-ingest at maproseso ang data kapag natanggap ang RTF mula sa mga provider. Ang mga MCP ay pinahihintulutan ng hanggang limang araw ng negosyo upang iproseso ang RTF at mapansin ang Referring Entity sa loob ng dalawang araw ng negosyo pagkatapos makumpleto ang pagproseso ng data (pitong araw sa kabuuan mula sa pagtanggap ng RTF, kung kinakailangan).​​ 

Pakikumpirma ba ng DHCS kung paano inaasahang magpapatuloy ang MCP sa pagpuna kung ang Referring Entity ay ang Miyembro? Ang tagapag-alaga o tagapag-alaga ng Miyembro? Ang pamilya, kaibigan, o kapitbahay ng Miyembro?​​ 

Sa kaso na ang isang Miyembro, ang kanilang tagapag-alaga/tagapag-alaga, o isang miyembro ng pamilya, kaibigan, o kapitbahay ay naglagay ng referral at humiling ng awtorisasyon sa ECM/Community Supports, ang mga MCP ay magbibigay pa rin ng abiso sa desisyon ng awtorisasyon sa Miyembro. Walang ibang mga kinakailangan sa pagpansin na nalalapat.​​ 

Ano ang mga inaasahan para mapansin ng Miyembro kung ang isang Miyembro ay nag-opt out sa pagtanggap ng nakasulat na mga paunawa mula sa MCP?​​ 

Dapat sundin ng mga MCP ang kanilang panloob na mga patakaran sa mga alternatibong paraan ng pakikipag-ugnayan sa mga Miyembro na may mahalagang impormasyon o NOA kung sakaling hindi sila makatanggap ng nakasulat na komunikasyon. Halimbawa, ang MCP ay maaaring makipag-ugnayan sa Miyembro sa pamamagitan ng telepono o pinahihintulutan, secure na elektronikong paraan kung nag-opt out sila sa mga nakasulat na komunikasyon.​​ 

Nalalapat ba ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro kapag tinanggihan ang awtorisasyon para sa ECM dahil sa naka-enroll na ang Miyembro sa ECM?​​ 

Oo, ang lahat ng referral sa ECM at Community Supports ay isang kahilingan sa awtorisasyon at nagti-trigger ng APL 21-011 na pagpuna sa mga kinakailangan. Sa ilalim ng APL 21-011, dapat gamitin ng mga MCP ang naaangkop na template ng NOA na dapat may kasamang maigsi na paliwanag sa mga dahilan para sa desisyon. Kung sakaling tinanggihan ang ECM dahil sa isang umiiral na awtorisasyon, dapat na malinaw na ihatid ng mga MCP ang dahilan ng pagtanggi at mag-alok ng paraan ng pakikipag-ugnayan sa MCP upang humiling ng pagbabago sa kanilang ECM Provider, kung ninanais.​​ 

Maaari bang linawin ng DHCS kung sino ang bumubuo bilang isang self-referral? Halimbawa, maituturing bang self-referral ang isang kapitbahay o guro para sa mga layunin ng CLR na mapansin ang mga kinakailangan? Ano ang inaasahan ng DHCS para sa pagdodokumento ng ganoong uri ng referral?​​ 

Ang mga referral na ginawa ng isang Miyembro, kanilang kapitbahay, miyembro ng pamilya, kaibigan, o tagapag-alaga/tagapag-alaga ay itinuturing na mga self-referral. Sa kaso ng self-referral para sa awtorisasyon ng ECM/Community Supports, dapat pa ring magbigay ng abiso ang mga MCP sa desisyon ng awtorisasyon sa Miyembro. Walang ibang mga kinakailangan sa pagpansin sa Mga Referring Entity na nalalapat. Dapat subaybayan, suportahan at subaybayan ng mga MCP ang lahat ng mga referral na ginawa sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad, kabilang ang mga self-referral. Ang mga guro, sa kanilang propesyonal na kapasidad, ay naglilingkod sa isang Miyembro, at hindi nauuri bilang isang "sarili o tagapag-alaga na referral," samakatuwid, ay napapailalim sa pagpansin ng mga kinakailangan para sa Mga Nagre-refer na Entidad.​​ 

Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na gumamit ng elektronikong pamamaraan (hindi kasama ang fax) upang magbahagi ng mga abiso sa Mga Nagre-refer na Entidad, maliban kung ang ibang mga pamamaraang hindi elektroniko ay pinagkasunduan. Ang pangangailangang ito ay nagtataas ng mga legal na alalahanin tungkol sa kakayahang magbahagi ng impormasyon sa pamamagitan ng email.​​ 

Ang patnubay sa kung ano ang kwalipikado bilang isang ligtas na elektronikong pamamaraan ay ibinigay sa​​  Exhibit G ng kontrata ng MCP, ang Business Associate Addendum, § 9.2. Kasama sa seksyong ito ang mga obligasyong nauugnay sa PHI Safeguards and Security, kabilang ang pagsunod sa subpart C ng 45 CFR Part 164.  Inirerekomenda ng DHCS na suriin ng mga MCP ang FAQ ng Health and Human Services (HHS):​​  Pinapayagan ba ng Panuntunan sa Seguridad ang pagpapadala ng electronic PHI (e-PHI) sa isang email o sa Internet? Kung gayon, anong mga proteksyon ang dapat ilapat?​​ 

Sa sagot nito, sinabi ng HHS na "Ang Panuntunan sa Seguridad ay hindi hayagang nagbabawal sa paggamit ng email para sa pagpapadala ng e-PHI. Gayunpaman, ang mga pamantayan para sa kontrol sa pag-access (45 CFR § 164.312(a)), integridad (45 CFR § 164.312(c)(1)), at seguridad sa paghahatid (45 CFR § 164.312(e)(1)) ay nangangailangan ng mga sakop na entity na magpatupad ng mga patakaran at pamamaraan upang higpitan ang pag-access sa, protektahan at integridad ng HIP laban sa hindi awtorisadong pag-access Kasama rin sa pamantayan para sa seguridad ng paghahatid (§ 164.312(e)) ang mga natutugunan na detalye para sa mga kontrol sa integridad at pag-encrypt. Nangangahulugan ito na dapat tasahin ng sakop na entity ang paggamit nito ng mga bukas na network, tukuyin ang magagamit at naaangkop na paraan upang maprotektahan ang e-PHI habang ipinapadala ito, pumili ng solusyon, at idokumento ang desisyon. Ang Panuntunan sa Seguridad ay nagpapahintulot sa e-PHI na maipadala sa isang elektronikong bukas na network hangga't ito ay sapat na protektado."​​ 

Inirerekomenda ng DHCS ang pagkonsulta ng MCP sa kanilang tagapayo upang matukoy ang mga ligtas na paraan ng electronic transmission batay sa gabay na ito mula sa HHS.​​  

Maaari bang pakilinaw ng DHCS kung ang mga kinakailangan sa pagpansin na nakadetalye sa APL 21-011 para sa mga provider (ibig sabihin, aabisuhan ng MCP ang provider sa loob ng 24 na oras ng desisyon) ay nalalapat din sa Mga Nagre-refer na Entidad gaya ng tinukoy ng DHCS sa CLR Implementation Guidance?​​ 

Ang lahat ng mga referral sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad ay isang kahilingan sa pahintulot at nagti-trigger ng mga kinakailangan sa pagpansin ng APL 21-011. Sa ilalim ng APL 21-011, dapat gamitin ng mga MCP ang​​  naaangkop na template ng Notice of Action (NOA) na dapat may kasamang maigsi na paliwanag sa mga dahilan ng desisyon. Nalalapat ang mga kinakailangang ito para sa lahat ng CLR na ginawa ng Mga Referring Entity.​​ 

Ang isang nakasulat na paglilinaw ay hinihiling mula sa DHCS upang kumpirmahin na ang mga MCP ay maaaring magbahagi ng PHI, kabilang ang malubhang sakit sa pag-iisip (SMI)/ substance use disorder (SUD) at child welfare status, sa Mga Referring Entity na hindi sakop na entity, nang walang pahintulot ng pasyente.​​ 

Inirerekomenda ng DHCS na ipahiwatig kung ang ECM o ang Suporta sa Komunidad ay awtorisado at ang dahilan na nauugnay sa pagtanggi kung naaangkop.​​  Walang palitan ng impormasyon ng SMI/SUD o child welfare na kailangan para maibahagi ang pangkalahatang serbisyo (ECM/Community Supports) at desisyon ng awtorisasyon. Maaari ding sundin ng mga MCP ang kanilang mga kasalukuyang pamamaraan para sa pagtugon sa mga kinakailangan sa pagpansin ng DHCS sa ilalim ng APL-21-011 para sa ECM at Mga Suporta sa Komunidad mula nang magsimula ang serbisyo noong 2022. Inirerekomenda ng DHCS ang mga MCP na kumunsulta sa kanilang legal na tagapayo upang matukoy kung ang mga karagdagang detalye na may kaugnayan sa SMI/SUD o kapakanan ng bata ay kinakailangan at maaaring ibahagi sa pamamagitan ng pagpuna sa ilalim ng umiiral na patnubay ng pederal at estado.​​ 

Ang paghiling ng kumpirmasyon ng DHCS kung ang mga bagong liham ng abiso ng CLR sa mga Miyembro ay dapat magsama ng mga sumusunod na kalakip: NOA, Your Rights, State Hearing, at IMR form.​​ 

Ang pagpansin sa mga Miyembro ay dapat matugunan ang umiiral, buong mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011. Ang mga kinakailangan sa Pagpapansin ng Miyembro ng CLR ay hindi naiiba sa APL 21-011.​​ 

Mangangailangan ba ang DHCS ng mga plano na isumite ang mga bagong liham na nakaharap sa miyembro ng CLR para sa pagsusuri? Kung gayon, ano ang magiging turnaround time para sa pagsusuri at pag-apruba?​​ 

Dapat gamitin ng mga MCP ang kanilang kasalukuyang mga template ng pagpansin para sa mga awtorisadong serbisyo sa ilalim ng APL 21-011 upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng Miyembro.​​ 

Ang pagtataas ng mga alalahanin na ang maramihang mga abiso ng Miyembro ay maaaring magkaroon ng kabaligtaran na epekto, na nagdudulot ng kalituhan sa halip na kalinawan. Sa kasalukuyan, sa ilalim ng APL 21-011, ang mga Miyembro ay tumatanggap ng isang sulat kapag sila ay naaprubahan o tinanggihan para sa mga serbisyo ng ECM. Sa CLR, maaari silang makatanggap ng tatlo o higit pang mga sulat na may mga NOA, na maaaring humantong sa hindi kinakailangang alalahanin.​​ 

Bukod pa rito, kadalasang nalaman ng mga MCP na hindi alam ng mga Miyembro na sila ay ni-refer pa para sa ECM noong una. Ang pagkakaroon ng ECM provider na makipag-ugnayan bago magpadala ng NOA letter ay magiging isang mas nakasentro sa miyembro na diskarte, na tinitiyak na nauunawaan nila ang referral at kung ano ang aasahan. Maaari bang tuklasin ng DHCS ang mga paraan upang i-streamline ang prosesong ito upang mabawasan ang kalituhan at mapabuti ang karanasan ng Miyembro?​​ 

Ang CLR Implementation Guidance ay na-update upang ipakita lamang ang isang kinakailangang paunawa para sa mga Miyembro sa oras ng awtorisasyon na naaayon sa mga kinakailangan para sa APL 21-011. Ang ECM ay napapailalim sa APL 21-011 Member Noticing na mga kinakailangan mula noong umpisahan ito noong 2022.​​ 

Ang halimbawang binanggit ng mga Miyembro na hindi alam ang referral na inilagay sa kanilang ngalan sa ECM ay kumakatawan sa isang pagkakataon sa teknikal na tulong para sa mga MCP na may Nagre-refer na Entidad upang mapabuti ang mga kasanayan sa Referral Entity sa pagtalakay ng mga referral sa Miyembro bago kumpletuhin ang isang referral gaya ng nakabalangkas sa CLR Implementation Guidance.​​ 

Inaatasan ng DHCS ang mga MCP na gumamit ng mga elektronikong pamamaraan para sa pakikipag-usap sa katayuan ng CLR, tahasang hindi kasama ang mga fax at portal. Ito ay may kinalaman, dahil ang pamantayan ng industriya para sa mga abiso ng paunang awtorisasyon ng UM ay umaasa sa napatunayan, kinontratang mga linya ng fax.  Bagama't pinahahalagahan namin ang mga pagsisikap ng DHCS na lumayo sa komunikasyon sa fax, ang pagpapatupad ng kinakailangan na ito bago ang Hulyo 1 nang walang kinakailangang teknolohiya ay nagpapakita ng malalaking hamon para sa mga MCP sa pagkamit ng pagsunod.​​ 

Para sa mga hindi kinontratang nagre-refer na provider, humihingi kami ng paglilinaw sa kung ano ang kwalipikado bilang isang secure na elektronikong paraan, hindi kasama ang fax at portal. Paano tinutukoy ng DHCS ang "electronic na paraan," at maaari ba itong magbigay ng mga halimbawa ng secure na electronic na pagbabahagi ng PHI sa mga entity na walang validated na fax number o email?​​ 

Ang patnubay sa kung ano ang kwalipikado bilang isang secure na elektronikong paraan ay ibinibigay sa Exhibit G ng kontrata ng MCP, ang Business Associate Addendum, § 9.2. Kasama sa seksyong ito ang mga obligasyong nauugnay sa PHI Safeguards and Security, kabilang ang pagsunod sa subpart C ng 45 CFR Part 164. Inirerekomenda ng DHCS ang mga MCP na kumunsulta sa kanilang legal na tagapayo upang matukoy ang mga secure na paraan ng pagbabahagi ng elektronikong impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa pagpansin ng CLR. Maaaring naisin ng mga MCP na tuklasin ang secure na email o mga katulad na pamamaraan at gumawa ng mga template ng pagpansin na nagbabahagi ng minimum na kinakailangang impormasyon upang matugunan ang mga kinakailangan sa ilalim ng APL 21-011 at CLR Implementation Guidance.​​ 

Hiniling ang paglilinaw mula sa DHCS tungkol sa mga inaasahan sa abiso/komunikasyon para sa mga Miyembro habang nakakulong.​​ 

Inirerekomenda ng DHCS ang pagdisenyo ng Member Noticing para sa mga nakakulong na Miyembro sa pakikipag-ugnayan sa pre-release services coordinator sa bawat correctional institution upang matukoy ang naaangkop na address at paraan para sa pagbabahagi ng notice sa isang kumpidensyal na paraan na natanggap ng Miyembro.​​ 

Ang mga kahilingan sa serbisyo (mga referral) ay regular na isinumite ng mga provider ng Community Supports para i-refer ang mga Miyembro sa kani-kanilang organisasyon para sa mga serbisyo ng Community Supports. Ang mga nakatalagang tagapagbigay ng Suporta sa Komunidad na nagbibigay ng mga serbisyo ay ang Referring Entity. Ang parehong ahensya na nagpasimula ng referral ay magbibigay ng mga update sa CLR sa pamamagitan ng RTF. Sa mga kasong ito, kinakailangan ba ang mga notification ng CLR sa pagsasara ng loop? Kung gayon, ang pag-abiso sa provider ng Suporta ng Komunidad/Referring Entity ay tila kalabisan at nagdaragdag ng administratibong pasanin sa MCP upang magpadala ng notification sa provider ng Community Supports/Referring Entity na alam na ang pagsasara ng referral loop dahil sila ang parehong entity na nag-abiso sa MCP ng status ng referral sa pamamagitan ng pagsusumite ng RTF.​​  

Oo, ang kinakailangan para sa Notification ng CLR sa pagsasara ng Referral Loop ay nalalapat pa rin sa kaso ng paggamit ng Referring Entity na siya rin ang ultimate Service Provider. Pinapanatili ng DHCS ang pangangailangang ito para sa mga sumusunod na dahilan:​​ 

• Ang ilang mga referral mula sa Community Supports Provider ay maaaring para sa iba pang Community Supports o maaaring italaga sa alternatibong Community Supports Provider. Sa parehong mga kasong ito, ang abiso sa Pagsasara ng Referral Loop ay mahalaga para sa kaalaman ng Provider at patuloy na koordinasyon sa pangangalaga sa Miyembro.​​ 

Sa kaso na ang Referral ay inilagay para sa isang Suporta sa Komunidad at ang Referring Entity ay ang Service Provider, ang pagpapanatili ng mga kinakailangan sa notification para sa Referral Loop Closure ay nagbibigay ng mahalagang pagsusuri sa kalidad ng data para sa parehong MCP at Provider. Bukod pa rito, binibigyang-diin ng mga kinakailangan ng CLR para sa Pagsubaybay at Pagsuporta sa mga CLR ang papel ng mga MCP sa pagsusuri ng mga dahilan ng Pagsasara ng Referral Loop ng Service Provider upang matukoy ang mga gaps sa mga diskarte sa pakikipag-ugnayan at pinakamahuhusay na kagawian. Panghuli, ang CLR Requirements para sa Referral Loop Closure ay hindi napapailalim sa APL 21-011 at nagbibigay-daan sa MCPs flexibility sa pagpapadala ng batch, electronic notification sa Referral Entity na may mataas na volume ng Referral Loop Closures bawat buwan.​​