CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong​​ 

Maaari bang magkaroon ng Clinician Consultations sa pagitan ng mga lisensyadong kawani ng ahensya sa loob ng parehong ahensya, o dapat bang mangyari ang konsultasyon na ito sa pagitan ng mga lisensiyadong kawani ng ahensya at mga panlabas na consultant na kinontrata ng county?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001 & DMC-ODS Service Table​​ 

Ang mga Konsultasyon ng Clinician ay maaaring mangyari sa pagitan ng mga lisensiyadong kawani ng ahensya sa loob ng parehong ahensya gayundin sa pagitan ng mga lisensiyadong kawani ng ahensya at mga consultant sa labas ng kanilang ahensya, dahil parehong kwalipikado ang mga clinician na magbigay ng mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS). Ang pahina 22 ng Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 ay nagbibigay ng awtoridad para sa Clinician Consultation sa ilalim ng DMC-ODS program. Kabilang dito ang mga konsultasyon sa pagitan ng mga clinician na idinisenyo upang tulungan ang mga clinician ng Drug Medi-Cal (DMC) sa paghingi ng ekspertong payo sa mga pangangailangan sa paggamot para sa mga partikular na miyembro ng DMC-ODS habang pinahihintulutan din ang mga plano ng DMC-ODS na makipagkontrata sa isa o higit pang mga doktor, clinician, o pharmacist na dalubhasa sa pagkagumon upang makapagbigay ng mga serbisyo sa konsultasyon. Inililista ng Enclosure 5 ng BHIN 24-001 ang mga uri ng provider na kwalipikadong maghatid ng bawat serbisyo ng DMC-ODS.
​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.
​​ 

Ang Konsultasyon sa Clinician ay hindi direktang serbisyong ibinibigay sa mga miyembro ng DMC-ODS. Ang serbisyong ito ay nagpapahintulot sa mga clinician na humingi ng payo sa paggamot at kadalubhasaan mula sa iba pang mga lisensyadong propesyonal upang suportahan ang pagbibigay ng pangangalaga para sa mga partikular na miyembro ng DMC-ODS.​​ 

Tanging ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na humihingi ng payo at direktang nagbibigay ng pangangalaga sa miyembro ang maaaring maniningil para sa Konsultasyon ng Clinician. Maaaring gamitin ng nagre-render na provider ng DMC-ODS ang mga code ng pamamaraan ng Clinician Consultation (99367, 99368, o 99451) upang i-claim ang aktibidad. Ang clinician na nagbibigay ng payo ay hindi maaaring maniningil para sa Clinician Consultation.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa pagsingil sa mga serbisyo ng Clinician Consultation.
​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-068, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.
​​ 

Hindi. Ang code ng pagtatasa ay hindi gagamitin sa pagsingil para sa konsultasyon. Ang konsultasyon sa pagitan ng isang LPHA at isang LPCC na nagaganap sa panahon ng pagtatasa ng isang miyembro ng DMC-ODS ay sisingilin bilang Konsultasyon ng Clinician gamit ang isang hiwalay na code.​​ 

Ang Konsultasyon sa Clinician ay hindi direktang serbisyong ibinibigay sa mga miyembro ng DMC-ODS. Ang serbisyong ito ay nagpapahintulot sa mga clinician na humingi ng payo sa paggamot at kadalubhasaan mula sa iba pang mga lisensyadong propesyonal upang suportahan ang pagbibigay ng pangangalaga para sa mga partikular na miyembro ng DMC-ODS.​​ 

Tanging ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na humihingi ng payo at direktang nagbibigay ng pangangalaga sa miyembro ang maaaring maniningil para sa Konsultasyon ng Clinician. Maaaring gamitin ng nagre-render na provider ng DMC-ODS ang mga code ng pamamaraan ng Clinician Consultation (99367, 99368, o 99451) upang i-claim ang aktibidad. Ang clinician na nagbibigay ng payo ay hindi maaaring maniningil para sa Clinician Consultation.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa pagsingil sa mga serbisyo ng Clinician Consultation.
​​ 

Kailan maniningil ang isang tagapagbigay ng Serbisyo sa Paggamot sa Residential para sa Mga Serbisyo sa Pagbawi sa ilalim ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 22-005, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.
​​ 

Kasama sa pang-araw-araw na bundle na rate para sa Residential Treatment Services ang:​​ 

• Pagtatasa​​ 
• Pagpapayo (indibidwal at grupo)​​ 
• Family Therapy​​ 
• Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
• Edukasyon ng Pasyente​​ 
• Mga Serbisyo sa Interbensyon sa Krisis sa Paggamit ng Substance​​ 

Ang mga miyembro ay maaaring makatanggap ng Mga Serbisyo sa Pagbawi sa ilalim ng DMC-ODS sa tatlong paraan: bilang isang standalone na serbisyo, hiwalay ngunit kasabay ng iba pang mga antas ng pangangalaga ng DMC-ODS na nakalista sa seksyong "Sinasaklaw na Serbisyo ng DMC-ODS" ng BHIN 24-001 (kabilang ang Mga Serbisyo sa Residential), o bilang bahagi ng mga antas ng pangangalagang ito ng DMC-ODS.​​ 

Kung ang isang miyembro ay tumatanggap ng Mga Serbisyo sa Pagbawi bilang bahagi ng kanilang Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential, ang mga tagapagbigay ng Residential ay dapat magsumite ng hiwalay na mga claim para sa Mga Serbisyo sa Pagbawi. Ang Mga Serbisyo sa Pagbawi ay maaaring i-claim sa parehong araw ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential at para sa parehong miyembro ng Mga Serbisyo sa Paggamot ng Outpatient at mga tagapagbigay ng Serbisyo sa Paggamot sa Residential.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa billing Recovery Services.
​​ 

Paano dapat maningil ang isang provider para sa naka-bundle na rate ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential para sa isang araw kung saan walang ibinigay na mga serbisyong sakop ng tirahan sa petsa ng paghahabol?​​ 

Sanggunian MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS; Manwal ng Patakaran ng SUBG; § 1915(c) ng Social Security Act
​​ 

Maaaring singilin ng mga provider ang pang-araw-araw na naka-bundle na rate para sa Residential Treatment Services kapag hindi bababa sa isa sa mga serbisyong kasama sa bundle na rate ang ibinigay sa miyembro para sa petsa ng pag-claim ng Medi-Cal. Kasama sa pang-araw-araw na bundle na rate na ito ang mga sumusunod na bahagi ng serbisyo/serbisyo:​​ 

• Pagtatasa​​ 
• Pagpapayo (indibidwal at grupo)​​ 
• Family Therapy​​ 
• Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
• Edukasyon ng Pasyente​​ 
• Mga Serbisyo sa Interbensyon sa Krisis sa Paggamit ng Substance​​ 
  

Sumanggunisa DMC-ODS Billing Manual at Service Table para sa gabay sa pagsingil para sa Residential Treatment Services.​​ 

• Room at board para sa Residential Treatment Services na ibinigay sa ilalim ng DMC-ODS,​​ 
• Mga programa sa Recovery Residences¹ sa mga plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) (hanggang 24 na buwan), o​​ 
• Silid at board para sa mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo sa Transitional Housing² sa mga county ng Drug Medi-Cal (DMC) (hanggang 24 na buwan).​​ 

Bagama't hindi bahagi ng DMC-ODS, ang Children's Crisis Residential Programs (CCRP) ay lisensiyado ng Departamento ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California na mga programang Panandaliang Panlunas sa Paninirahan na na-certify ng DHCS upang magbigay ng mga serbisyong sakop ng Medicaid, pangunahin ang mga serbisyo sa paggamot sa krisis sa tirahan. Ang mga CCRP ay bahagi ng isang sistema ng paghahatid ng pangangalaga sa komunidad na nagbibigay ng hindi medikal na pangangalaga para sa mga bata na nakakaranas ng mga krisis sa kalusugan ng isip na maaaring magsilbing alternatibo sa psychiatric na ospital.
​​ 

Ang mga karapat-dapat na gastos para sa krisis sa mga serbisyo sa residential na paggamot ay mga gastos para sa mga direktang practitioner, kagamitang medikal, mga suplay na medikal, at overhead; hindi kasama sa mga karapat-dapat na gastos ang kuwarto at board. Ang mga county ay may pananagutan na magbayad para sa halaga ng silid at board kapag ang CCRP ay umamin ng isang miyembro ng Medi-Cal. Maaaring bayaran ng mga county ang halaga ng kuwarto at board gamit ang mga pondong natatanggap ng county mula sa Estado upang magkaloob ng mga serbisyo sa kalusugan ng isip ng komunidad sa pamamagitan ng 1991 Realignment o Mental Health Services Act (MHSA). Dapat bumuo ang mga county ng mga alituntunin para sa at subaybayan ang kanilang paggamit ng mga pondo ng MHSA. Gaya ng nabanggit sa pahina 3 at 4 ng MHSUDS 19-010, maaaring gamitin ng mga Counties ang mga pondo ng 1991 Realignment Funds o Mental Health Services Act para bayaran ang mga sumusunod na serbisyo:
​​ 

• 1991 Ang mga pondo ng realignment ay maaaring magbayad para sa krisis residential treatment services, room and board, at 24 na oras na pangangalaga at pangangasiwa para sa mga karapat-dapat na tao, kabilang ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal, sa isang STRTP na tumatakbo bilang CCRP.​​ 
  

• Maaaring bayaran ng mga pondo ng MHSA ang halaga ng mga serbisyo sa paggamot sa residential na krisis at silid at board na ibinigay sa isang CCRP sa mga bata sa ilalim ng kategorya ng serbisyo ng Full Service Partnership ng Community Services and Supports Component. Ang mga pondo sa General Service Development ay maaaring magbayad para sa gastos ng mga serbisyo sa paggamot sa krisis sa tirahan, ngunit hindi ang halaga ng kuwarto at board. Dapat gumastos ang mga county ng mga pondo ng MHSA na naaayon sa isang planong inihanda alinsunod sa proseso ng stakeholder, na inaprubahan ng kanilang Board of Supervisors, at isinumite sa DHCS at sa Mental Health Services Oversight and Accountability Commission.​​ 
  

Sa kabuuan, ang naka-bundle na rate para sa mga serbisyo sa residential na paggamot ay magagamit lamang sa mga araw kung saan ibinigay ang isang saklaw na serbisyo. Ang mga claim para sa DMC-ODS Residential Treatment Services ay binabayaran nang hiwalay mula sa mga stream ng pagpopondo ng SUBG at MHSA, na magagamit para sa mga gastos sa kwarto at board sa panahon ng residential na paggamot. Ang bawat county ay dapat bumuo ng mga alituntunin at subaybayan ang kanilang paggamit ng pagpopondo para sa mga layuning ito.​​ 

¹ Mangyaring tingnan ang MHSUDS IN 18-058 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpopondo sa mga hindi inaasahang pagkakataon para sa Recovery Residences.​​ 

² Pakitingnan ang MHSUDS IN 18-058 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpopondo sa mga hindi inaasahang pangyayari para sa Transitional Housing.
​​ 

Maaari bang gamitin ang Brief Questionnaire para sa Initial Placement (BQuIP) na tool para kumpletuhin ang multidimensional level of care (LOC) na pagtatasa?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-068
​​ 

Hindi. Hindi magagamit ang tool na BQuIP upang kumpletuhin ang pagtatasa ng multidimensional level of care (LOC). Kinakailangan ng mga provider na gumamit ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) Criteria assessment upang matukoy ang pagkakalagay ng mga miyembro ng DMC-ODS sa naaangkop na antas ng pangangalaga.​​ 

Magagamit ba ang mga Z-code bilang pangunahing pagsusuri para sa mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, BHIN 22-013
​​ 

Ang ilang partikular na Z-code ay maaaring gamitin sa panahon ng mga serbisyo sa pagtatasa ng isang miyembro ng DMC-ODS kapag ang diagnosis ay hindi pa naitatag, ayon sa BHIN 22-013. Ang mga Z-code ay nakakatugon sa pederal na kinakailangan para sa mga paghahabol. Dapat suportahan ng medikal na rekord ang anumang Z-code na ginagamit sa isang pagtatasa.
​​ 

Ang mga claim sa DMC-ODS ay dapat na may kasamang klinikal na naaangkop na International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) na mga code na nauugnay sa bawat service encounter. Ang mga ICD code ay kinakailangan sa mga paghahabol upang ang DHCS ay makatanggap ng pederal na pakikilahok sa pananalapi.​​ 

Anong uri ng pagtatasa ang kinakailangan kapag pinahihintulutan ang mga kliyente ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para sa American Society of Addiction Medicine (ASAM) 3.1 at 3.5 Levels of Care?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, Exhibit A ng BHIN 21-001, BHIN 23-068
​​ 

Ang DMC-ODS ASAM 3.1 at 3.5 Levels of Care ay nangangailangan ng multidimensional na pagtatasa na isasagawa at kumpletuhin sa loob ng 72 oras kasunod ng pagpasok ng miyembro sa programa, ayon sa Exhibit A ng BHIN 21-001.
​​ 

Ang mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo ng detoxification sa pagpasok ay hindi kasama sa multidimensional assessment requirement kung ang isang pre-assessment ay nakumpleto sa loob ng 72 oras ng pagpasok sa mga serbisyo ng detoxification at may mga contingency plan na ilipat ang miyembro sa isang Level of Care kung saan isasagawa ang isang buong assessment.​​ 

Kinakailangan ba ang paunang awtorisasyon para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) Residential Treatment at Inpatient Services?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001
​​ 

Oo. Ang mga plano ng DMC-ODS ay dapat magbigay ng independiyenteng pagsusuri ng mga kahilingan sa awtorisasyon para sa mga serbisyo sa tirahan at inpatient (hindi kasama ang mga serbisyo sa pamamahala ng withdrawal) at aabisuhan ang provider ng desisyon ng plano sa loob ng 24 na oras mula sa pagsusumite ng kahilingan ng provider.​​  

Pakitandaan na ang mga plano ng DMC-ODS ay hindi maaaring magpataw ng paunang awtorisasyon para sa mga serbisyo ng pagtatasa at paggamot na hindi tirahan at hindi inpatient, na kinabibilangan ng mga serbisyo sa pamamahala ng withdrawal.
​​ 

Kinakailangan ba ang isang komprehensibong pagsusuri sa Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) para makatanggap ang mga miyembro ng Mga Serbisyo sa Pagbawi?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068
​​ 

Ang Mga Serbisyo sa Pagbawi ay hindi nangangailangan ng komprehensibong pagtatasa ng ASAM para sa mga miyembro na makatanggap ng mga serbisyo, anuman ang paraan ng paghahatid.​​ 

Ang mga miyembro ay maaaring makatanggap ng Mga Serbisyo sa Pagbawi batay sa pagtatasa sa sarili o pagtatasa ng isang tagapagkaloob ng panganib sa pagbabalik sa dati. Ang mga miyembro ay hindi kailangang ma-diagnose na nasa remission para ma-access ang Recovery Services.​​ 

Ang Mga Serbisyo sa Pagbawi sa ilalim ng DMC-ODS ay maaaring maihatid sa tatlong paraan: bilang isang standalone na serbisyo; hiwalay ngunit kasabay ng iba pang mga antas ng pangangalaga ng DMC-ODS na nakalista sa seksyong "Mga Saklaw na Serbisyo ng DMC-ODS" ng BHIN 24-001; o bilang bahagi ng mga antas ng pangangalagang ito ng DMC-ODS. Dapat gamitin ng mga tagapagbigay ng DMC-ODS ang kanilang klinikal na kadalubhasaan, alinsunod sa mga klinikal na pangangailangan ng bawat miyembro at karaniwang tinatanggap na mga pamantayan ng pagsasanay, upang matukoy ang naaangkop na paraan ng paghahatid ng Mga Serbisyo sa Pagbawi para sa kanilang mga miyembro.​​ 

Pakitandaan na ang isang komprehensibong pagtatasa ng ASAM ay hindi kinakailangan para sa isang miyembro na magsimulang makatanggap ng mga serbisyo ng DMC-ODS.​​  

Ano ang mga kinakailangan sa haba ng pananatili para sa mga miyembro Medi-Cal sa Programa ng paggamot sa residential substance use disorder (SUD)? Magkaiba ba ang mga kinakailangang ito para sa mga buntis at postpartum na miyembro?​​  

Sanggunian BHIN 21-021; BHIN 24-001
​​ 

Ang mga miyembro ng Medi-Cal, kabilang ang mga buntis at postpartum na miyembro, ay maaaring manatili sa residential SUD na mga programa sa paggamot hangga't naaangkop ayon sa klinika gaya ng tinutukoy ng Licensed Practitioner of the Healing Arts (LPHA). Habang ang layunin sa buong estado para sa average na tagal ng pananatili para sa mga serbisyo sa residential na paggamot na ibinibigay ng mga county ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ay 30 araw o mas kaunti, walang limitasyon sa maximum na bilang ng mga araw na maaaring manirahan ang isang miyembro sa residential na paggamot.​​ 

Mangyaring tingnan ang BHIN 21-021 para sa karagdagang impormasyon sa pag-aalis ng isang kinakailangan sa tagal ng pananatili.
​​ 

Kung ang isang miyembro ay aalis sa puwesto mula sa residential tungo sa outpatient na mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), maaari ba ang outpatient provider at ang residential provider na magbayad para sa Care Coordination habang ang miyembro ay teknikal na naka-enroll sa mga serbisyo sa residential?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table
​​ 

Ang naka-bundle na rate ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential ay hindi kasama ang mga serbisyo ng Care Coordination. Kaya, ang Residential Treatment o ang Outpatient provider ay maaaring singilin at ibalik para sa Care Coordination bilang isang unbundle na serbisyo nang hiwalay sa pagsingil para sa Residential Treatment o Outpatient na mga serbisyo.​​ 

Kung ang provider ng Residential Treatment ay na-certify na magbigay ng Outpatient Services, ang provider na iyon ay maaaring mag-claim para sa Care Coordination bilang isang outpatient na serbisyo (gamit ang modifier U7 o U8) at ire-reimburse para sa serbisyo sa rate ng outpatient. Ang tagapagbigay ng Residential Treatment ay maaari ding mag-claim para sa Care Coordination sa pamamagitan ng sertipikasyon ng Residential program (hal modifier U1) sa halip na Outpatient at maging karapat-dapat sa parehong rate ng outpatient.​​ 

Kasama sa naka-bundle na rate ng Residential Treatment Services ang mga sumusunod na bahagi:​​ 

• Pagtatasa​​ 
• Pagpapayo​​ 
• Family Therapy​​ 
• Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
• Edukasyon ng Pasyente​​ 
  

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa billing Care Coordination services.
​​ 

Para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), kailangan pa ba ang mga plano sa paglabas at mga buod ng paglabas?​​ 

Sanggunian: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001
​​ 

Dapat sundin ng mga plano at provider ng DMC-ODS ang mga kinakailangan sa dokumentasyon na itinakda sa BHIN 23-068, na hindi kasama ang mga plano sa paglabas at mga buod ng paglabas. Ang pagpaplano sa paglabas ay isang bahagi ng mga serbisyo ng Care Coordination para sa DMC-ODS at dapat ibigay batay sa pangangailangan ng miyembro. Ang pagpaplano sa paglabas ay maaaring magsama ng koordinasyon sa mga provider ng paggamot sa substance use disorder (SUD) upang suportahan ang mga paglipat sa pagitan ng mga antas ng pangangalaga at sa mga mapagkukunan sa pagbawi, mga referral sa mga tagapagbigay ng kalusugang pangkaisipan, at mga referral sa pangunahin o espesyal na mga tagapagbigay ng medikal. Para sa mga sertipikadong programa lamang, ang mga plano sa paglabas at mga buod ay kinakailangan ayon sa Alcohol at/o iba pang Drug (AOD) Certification Standard 7120.
​​ 

Dagdag pa, ang mga lisensyadong programa sa tirahan ay dapat mag-update ng mga tala ng residente kung kinakailangan upang matiyak ang kasalukuyang katumpakan at isama ang data at dahilan para sa pagwawakas ng mga serbisyo, ayon sa Pamagat 9 ng CCR, Kabanata 5, Seksyon 10568. Dagdag pa rito, ina-update ng BHIN 19-003 ang H&S Code 11834.26(d) upang isama ang paglabas ng residente at pagpapatuloy ng pangangalaga bilang bahagi ng kinakailangang nakasulat na plano upang matugunan ang muling pagbabalik ng residente.
​​ 

Maaari bang maging katwiran ang kawalan ng tahanan para sa pagpapalawig ng substance use disorder (SUD) na paggamot o kahit na tumaas na antas ng pangangalaga (LOC)?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001
​​ 

Dapat matugunan ng mga miyembro ang pamantayan sa pag-access para sa Drug Medi-Cal (DMC) o Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) upang ma-access ang mga serbisyo ng SUD sa pamamagitan ng programang DMC/DMC-ODS. Ang Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay ginagamit upang matukoy ang paglalagay sa naaangkop na LOC para sa lahat ng miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo sa pamamagitan ng DMC o DMC-ODS. Ang Dimensyon 5 (Mga Pakikipag-ugnayan sa Kapaligiran sa Pagbawi) ng multidimensional na pagtatasa ng ASAM ay kinabibilangan ng mga salik na maaaring makaapekto sa pagbawi, tulad ng kawalan ng tirahan, upang makatulong na matukoy ang naaangkop na pagkakalagay. Ang paglalagay ng miyembro at pagpapasiya ng LOC ay dapat tiyakin na ang mga miyembro ay makakatanggap ng pangangalaga sa hindi gaanong intensive LOC na naaangkop sa klinika upang gamutin ang kanilang kondisyon.​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001 , BHIN 23-064
​​ 

Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS ay may kakayahang umangkop upang magbigay o magsaayos para sa naloxone na inireseta at ibibigay sa bawat miyembro ng DMC-ODS sa pamamagitan ng paggamit ng Medi-Cal Rx. Ang Medi-Cal Rx ay ang benepisyo sa parmasya para sa outpatient para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal. Sinasaklaw ng Medi-Cal Rx ang mga reseta at over-the-counter na gamot na outpatient, kabilang ang naloxone.​​ 

Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na awtorisadong magreseta ng gamot ay maaaring magreseta ng naloxone sa bawat miyembro na nasa ilalim ng kanilang pangangalaga at ayusin ang mga kawani na regular na punan ang mga reseta ng naloxone na ito sa isang parmasya sa ngalan ng mga miyembro, bilang pinakamahusay na kasanayan sa pag-iwas sa labis na dosis. Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS ay maaari ding i-coordinate ang paghahatid ng naloxone mula sa isang parmasya patungo sa lokasyon ng miyembro o i-refer ang mga miyembro sa mga parmasya na direktang magbibigay ng naloxone sa miyembro. Higit pa rito, maaaring sakupin ng mga county ng DMC-ODS ang mga gastos sa produkto ng gamot para sa paggamot kapag ang mga gamot ay binili at pinangangasiwaan o ibinibigay sa isang di-klinikal na setting (hal., mga setting ng hustisyang kriminal o outreach na nakabatay sa kalye). Sa wakas, ang mga medikal na direktor at nagrereseta na mga clinician ng DMC-ODS provider ay makakagawa din ng isang standardized na protocol na nagpapahintulot sa mga itinalagang kawani na nagtatrabaho sa isang ahensya ng provider ng DMC-ODS na mag-isyu ng mga reseta sa ngalan ng mga medikal na direktor o nagrereseta sa mga clinician sa isang lokal na parmasya para sa naloxone.​​ 

Ang Naloxone Distribution Project (NDP) ay isang proyektong itinatag ng DHCS noong 2018 upang bawasan ang mga pagkamatay sa labis na dosis na nauugnay sa opioid sa pamamagitan ng pagbibigay ng libreng naloxone, na direktang ipinadala sa mga karapat-dapat na entity. Sinusuportahan ng NDP ang mga karapat-dapat na entity, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, pagpapatupad ng batas, mga paaralan, mga entidad ng tribo, mga departamento ng kalusugan ng publiko at kalusugan ng pag-uugali ng county, at mga organisasyon ng komunidad. Ang NDP ay hindi ang pangunahing pinagmumulan ng naloxone sa California at ang iba pang magagamit na mapagkukunan ng pagpopondo ay dapat gamitin upang makakuha ng naloxone bago gamitin ang NDP.
​​ 

Paano maa-access ng mga miyembro ng Medi-Cal ang Medications for Addiction Treatment (MAT)?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011, at ang MCP Contracts.
​​ 

Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)​​ 

Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS ay maaaring magbigay ng mga gamot para sa Opioid Use Disorder (OUD) at Alcohol Use Disorder (AUD). Ang lahat ng mga gamot na inaprubahan ng FDA at mga biological na produkto upang gamutin ang mga karamdamang ito ay sakop, kabilang ang buprenorphine at naltrexone. Ang MAT ay sakop, nababayaran, at maaaring ibigay sa karamihan ng mga antas ng pangangalaga ng DMC-ODS, kabilang ang paggamot sa outpatient, masinsinang paggamot sa outpatient, bahagyang pag-ospital, residential na paggamot¹,  paggamot sa inpatient, at pamamahala sa withdrawal. Ang MAT ay sakop din, nababayaran, at maaaring ibigay ng mga tagapagbigay ng DMC-ODS sa mga hindi klinikal na setting (tulad ng mga mobile clinic at street medicine team) at kapag ibinigay bilang isang standalone na serbisyo sa labas ng mga antas ng pangangalagang ito. Ang paggamot sa pagpapanatili ng methadone ay dapat ibigay ng isang Narcotic Treatment Program (NTP).
​​ 

Dapat ihatid ang mga miyembrong nangangailangan o gumagamit ng MAT. Ang mga miyembro ay hindi maaaring tanggihan ang mga serbisyo sa paggamot ng DMC-ODS, kailangang bawasan ang dosis, o i-tap ang mga gamot bilang kondisyon ng pagtanggap o pagpapatuloy ng mga serbisyo ng DMC-ODS. Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na nag-aalok ng MAT ay hindi dapat tanggihan ang pag-access sa gamot o administratibong pagpapaalis sa isang miyembro na tumanggi sa mga serbisyo ng pagpapayo.​​ 

Gaya ng inilarawan sa BHIN 24-001, ang mga plano ng DMC-ODS ay dapat tiyakin na ang lahat ng DMC-ODS provider, sa lahat ng antas ng pangangalaga, ay direktang nag-aalok ng mga serbisyo ng MAT o may isang epektibong proseso ng referral sa lugar sa mga pinakanaaangkop sa klinikal na serbisyo ng MAT, alinsunod sa mga kinakailangan na itinakda sa BHIN 23-054. Ang isang epektibong proseso ng referral ay dapat magsama ng isang itinatag na relasyon sa isang provider ng MAT at transportasyon sa mga appointment para sa MAT, hindi alintana kung ang provider ay humingi ng reimbursement sa pamamagitan ng DMC-ODS. Ang simpleng pagbibigay sa isang miyembro ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa isang provider ng MAT ay hindi nakakatugon sa pangangailangan ng isang epektibong referral.
​​ 

Maaari ding ialok ang MAT sa mga miyembro ng Medi-Cal sa iba't ibang setting sa labas ng DMC-ODS, kabilang ang:​​ 

• Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs). Ang mga miyembro ng Medi-Cal ay maaaring makatanggap ng mga klinikal na naaangkop at saklaw na mga serbisyo ng SUD na inihahatid ng mga provider ng network ng MCP (hal., pagsusuri sa alak at gamot, pagtatasa, maikling interbensyon, at pag-refer sa paggamot) sa pamamagitan ng pangunahing pangangalaga, mga klinika ng komunidad, Federally Quality Health Centers (FQHCs), ospital sa inpatient, emergency department, at iba pang kinontratang mga medikal na setting, ayon sa BHIN 22-011 na dapat ding isagawa ng Kontrata ng MCP, at ang MCP na Kontrata ay dapat magsaayos ng Kontrata ng MCP. sa pangunahing pangangalaga, ospital sa inpatient, mga kagawaran ng emerhensiya, at iba pang kinontratang medikal na setting.​​ 
• Mga kagawaran ng emerhensiya (ED) at mga ospital. Ang mga ED ay maaaring maging isang stabilization point para sa mga miyembrong may OUD. Ang sinumang ospital o ED provider ay maaaring magbigay ng buprenorphine ayon sa CA Bridge Treatment Protocols upang maibsan ang mga talamak na sintomas ng withdrawal at mapadali ang referral ng pasyente sa paggamot. Mahigit sa 240 ED sa California ang nag-aalok ng MAT sa pamamagitan ng onsite na MAT induction sa ED at mga panandaliang reseta ng buprenorphine upang tulay ang miyembro hanggang sa kanilang unang follow-up na pagbisita. Mangyaring bisitahin ang website ng California Bridge Program upang makahanap ng mga mapagkukunan, tool, at ED na nag-aalok ng MAT sa buong California.​​ 
• Mga botika. Ang mga miyembro ng Medi-Cal ay maaaring makatanggap ng mga gamot para sa paggamot ng mga sakit sa paggamit ng substance na katulad ng anumang iba pang maintenance na gamot mula sa isang naka-enroll na botika ng Medi-Cal.  Lahat ng mga gamot at biological na produkto na ginagamit upang gamutin ang mga SUD, kabilang ang mga long-acting injectable, ay makukuha sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx nang walang paunang pahintulot. Ang mga gamot ay maaari ding direktang maihatid sa mga tanggapan ng provider para sa onsite na pangangasiwa. Ang mga parmasya ng Medi-Cal Rx ay matatagpuan sa pamamagitan ng pagbisita sa website ng Medi-Cal Rx, at ang mga mapagkukunan ng pagsasanay ng provider ay matatagpuan sa website ng Medi-Cal Rx Education & Outreach. Ang kumpletong listahan ng mga naaprubahang gamot para sa programang Medi-Cal Rx ay matatagpuan sa website ng Medi-Cal Rx Contract Drugs List.
  ​​ 

Karagdagang Mga Mapagkukunan sa Pag-access sa MAT​​ 

• Ang DHCS Opioid Response ay naglalayon na pataasin ang access sa MAT, bawasan ang hindi natutugunan na mga pangangailangan sa paggamot, at bawasan ang mga pagkamatay na nauugnay sa labis na dosis ng opioid sa pamamagitan ng mga programang nakatuon sa pag-iwas, paggamot, at mga aktibidad sa pagbawi. Maraming mga pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga, FQHC, espesyalidad na mga tagapagbigay ng paggamot sa SUD at iba pang mga organisasyon ang tumatanggap ng mga pondo sa kabila ng proyekto, na makakatulong sa pagsakop sa gastos ng mga gamot at serbisyo para sa mga indibidwal na walang insurance o kulang sa insurance.​​ 
• Ang Tribal MAT Project ay isang pinag-isang tugon na idinisenyo upang matugunan ang mga partikular na pangangailangan sa pag-iwas, paggamot, at pagbawi ng opioid ng mga komunidad ng Tribal at Urban Indian sa California. Itinataguyod ng Tribal MAT Project ang kaligtasan ng opioid, pinapabuti ang pagkakaroon at pagbibigay ng MAT, at pinapadali ang mas malawak na access sa naloxone na may espesyal na pagsasaalang-alang para sa mga halaga, kultura, at paggamot ng Tribal at Urban Indian.​​ 
• Mga Tagahanap ng Paggamot: Mangyaring bisitahin ang http://choosemat.org/ para sa isang listahan ng mga provider at pasilidad na nag-aalok ng MAT sa iyong lugar. Ang organisasyong Shatterproof ay lumikha din ng isang tagahanap ng paggamot na may mga katanungan upang matulungan ang mga indibidwal at pamilya na ma-access ang paggamot na angkop sa kanilang mga pangangailangan, sa pamamagitan ng platform ng ATLAS.
  ​​ 

¹ Ang mga lisensyadong programa sa paggamot sa tirahan na awtorisadong magbigay ng incidental medical services (IMS) ay maaari ding mag-alok ng MAT.
​​ 

Paano sinasaklaw ang mga serbisyo ng collateral sa ilalim ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table
​​ 

Ang collateral ay isang miyembro ng pamilya o ibang tao na sumusuporta sa miyembro ng DMC-ODS. Ang "mga serbisyong collateral" ay hindi na tinukoy bilang isang natatanging bahagi ng serbisyo ng mga modalidad ng serbisyo ng DMC-ODS.  Gaya ng inilarawan sa BHIN 24-001, ang konsepto ng pagsasama ng isang collateral sa paggamot ng karamdaman sa paggamit ng sangkap ng miyembro ay isinama sa mga serbisyo sa pagtatasa, indibidwal na pagpapayo, Medi-Cal Peer Support Services, at therapy ng pamilya. Maaaring may mga pagkakataon na, batay sa klinikal na paghatol, ang miyembro ay wala sa panahon ng paghahatid ng serbisyong ito, ngunit ang serbisyo ay para sa direktang benepisyo ng miyembro.
​​ 

Maaaring kabilang sa mga serbisyo sa pagtatasa ang pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng pamilya o iba pang mga collateral kung ang layunin ng paglahok ng collateral ay tumuon sa mga pangangailangan sa paggamot ng miyembro. Ang mga serbisyo ng indibidwal na pagpapayo at Medi-Cal Peer Support Services ay maaari ding isama ang pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng pamilya o iba pang mga collateral kung ang layunin ng paglahok ng collateral ay tumuon sa mga pangangailangan sa paggamot ng miyembro sa pamamagitan ng pagsuporta sa pagkamit ng mga layunin ng paggamot ng miyembro.​​ 

Ang family therapy ay isang rehabilitative service na kinabibilangan ng mga miyembro ng pamilya sa proseso ng paggamot, pagbibigay ng edukasyon tungkol sa mga salik na mahalaga sa paggaling ng miyembro pati na rin ang holistic na pagbawi ng sistema ng pamilya. Ang mga miyembro ng pamilya ay maaaring magbigay ng panlipunang suporta sa miyembro at tumulong sa pag-udyok sa kanilang mahal sa buhay na manatili sa paggamot.​​ 

Ang BHIN 24-001 at ang DMC-ODS Medi-Cal Billing Manual ay nagdetalye kung saan ang mga modalidad ng serbisyo ng DMC-ODS ay kinabibilangan ng mga serbisyo sa pagtatasa, mga indibidwal na serbisyo sa pagpapayo, Medi-Cal Peer Support Services at family therapy bilang mga bahagi ng serbisyong masisingil.
​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa mga serbisyo sa pagsingil na kinasasangkutan ng mga collateral ng miyembro.
​​ 

Upang mag-alok ng bahagyang mga serbisyo sa ospital sa pamamagitan ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) Programa, anong mga kinakailangan sa sertipikasyon ang dapat matugunan ng plano ng DMC-ODS?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001
​​ 

Ang Bahagyang Serbisyo sa Pag-ospital ay opsyonal para sa mga plano ng DMC-ODS. Walang kategorya ng sertipikasyon ng DMC na partikular sa bahagyang pag-ospital. Upang makapagbigay ng Bahagyang Mga Serbisyo sa Pag-ospital sa pamamagitan ng DMC-ODS, ang plano ng DMC-ODS, o mga nakakontratang provider ng DMC-ODS ay dapat:​​ 

1. Maging sertipikado bilang DMC Intensive Outpatient Treatment (IOT) provider;​​ 
2. Makapag-alok ng 20 o higit pang oras ng clinically intensive programming kada linggo; at​​ 
3. Ipakita ang kakayahang pangasiwaan ang pag-access sa mga serbisyo ng psychiatric, medikal, at laboratoryo, kung kinakailangan.​​ 
   

Ano ang mga kinakailangan sa dokumentasyon ng plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na nauugnay sa mga karaingan?​​ 

Sanggunian:  BHIN 24-001, Hulyo 1, 2022 – Hulyo 1, 2027 DMC-ODS Contract
​​ 

Gaya ng tinukoy sa Intergovernmental Agreement (kontrata ng DMC-ODS), ang bawat plano ng DMC-ODS ay dapat magpanatili ng mga talaan ng mga hinaing at apela at dapat suriin ang impormasyon bilang bahagi ng patuloy na pamamaraan ng pagsubaybay nito, gayundin para sa mga update at pagbabago sa diskarte sa kalidad ng Departamento.​​ 

Ang rekord ng bawat karaingan o apela ay dapat maglaman, sa pinakamababa, lahat ng sumusunod na impormasyon:​​ 

• Pangkalahatang paglalarawan ng dahilan ng apela o karaingan.​​ 
• Petsa na natanggap.​​ 
• Petsa ng bawat pagsusuri o, kung naaangkop, pagpupulong sa pagsusuri.​​ 
• Resolusyon sa bawat antas ng apela o karaingan, kung naaangkop.​​ 
• Petsa ng paglutas sa bawat antas, kung naaangkop.​​ 
• Pangalan ng sakop na tao kung kanino inihain ang apela o karaingan.​​ 
  

Ang bawat tala ay dapat na tumpak na papanatilihin sa paraang naa-access sa Department of Health Care Services (DHCS) at makukuha kapag hiniling sa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Ang nakasulat na rekord ng mga hinaing at apela ay dapat isumite ng hindi bababa sa quarterly sa komite ng pagpapahusay ng kalidad ng plano para sa sistematikong pagsasama-sama at pagsusuri para sa pagpapabuti ng kalidad. Ang mga hinaing at apela na sinusuri ay dapat kasama, ngunit hindi limitado sa, ang mga nauugnay sa pag-access sa pangangalaga, kalidad ng pangangalaga, at pagtanggi sa mga serbisyo. Ang naaangkop na aksyon ay dapat gawin upang malutas ang anumang mga problemang natukoy.​​ 

Ano ang mga kinakailangan sa plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para sa mga apela?​​ 

Sanggunian:  BHIN 24-001, Hulyo 1, 2022 – Hulyo 1, 2027 DMC-ODS Contract
​​ 

Gaya ng tinukoy sa Intergovernmental Agreement (kontrata ng DMC-ODS), ang miyembro o isang provider at/o awtorisadong kinatawan ay maaaring maghain ng apela nang personal, pasalita, o nakasulat. Kung humiling sila ng pinabilis na resolusyon, dapat sundin ng miyembro o kinatawan ang isang personal o oral na paghaharap na may nakasulat, nilagdaang apela. Ang apela ay hindi dapat ibilang laban sa miyembro o awtorisadong kinatawan sa anumang paraan. Ang mga indibidwal na nagpapasya sa resolusyon ng mga apela ay dapat na kwalipikadong gawin ito at hindi kasama sa anumang nakaraang antas ng pagsusuri o paggawa ng desisyon.​​ 

Ang mga miyembro at/o ang kanilang awtorisadong kinatawan ay dapat:​​ 

• Magkaroon ng karapatang suriin ang kanilang mga file ng kaso, kabilang ang kanilang medikal na rekord at anumang iba pang mga dokumento o rekord na isinasaalang-alang sa panahon ng proseso ng apela, bago at sa panahon ng proseso ng apela.​​ 
• Magkaroon ng makatwirang pagkakataon na magpakita ng ebidensya at mga paratang ng katotohanan o batas, nang personal o nakasulat.​​ 
• Pahintulutan na magkaroon ng legal na kinatawan at/o legal na kinatawan ng ari-arian ng namatay na miyembro na kasama bilang mga partido sa apela.​​ 
• Ipaalam na ang kanilang apela ay sinusuri gamit ang nakasulat na kumpirmasyon.​​ 
• Ipaalam sa kanila ang kanilang karapatang humiling ng Pagdinig ng Estado, kasunod ng pagkumpleto ng proseso ng apela.​​