CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong
Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM
Nasa ibaba ang isang listahan ng mga madalas itanong na nakolekta mula sa teknikal na tulong at mga webinar ng impormasyon at mga pagsusumite sa BHCalAIM@dhcs.ca.gov na email. Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarterly.
Pag-aangkin
Maaari bang i-claim ang mga serbisyo sa araw ng pangangasiwa sa mga pangyayari o pasilidad maliban sa kapag may kaugnayan sa paglipat ng isang miyembro mula sa isang setting ng acute psychiatric hospital patungo sa isang non-acute residential treatment facility?
Hindi. Isang ospital lamang ang maaaring mag-claim para sa mga serbisyo sa araw ng pangangasiwa. Ang isang ospital ay maaaring mag-claim para sa mga araw na pang-administratibo kapag ang isang miyembro ay hindi na nakakatugon sa pangangailangang medikal para sa mga serbisyo ng matinding psychiatric na ospital ngunit hindi pa natatanggap para sa paglalagay sa isang non-acute residential treatment facility na nakakatugon sa mga pangangailangan ng miyembro.
Kung ang isang kliyente ay humiling ng mga serbisyo sa ibang county na Medi-Cal ngunit hindi sumunod sa paglilipat ng kanilang Medi-Cal sa loob ng 30 araw, masasaklaw ba ang kanilang mga serbisyo para sa mga nakaraang buwan?
Alinsunod sa ACWDL 18-02E, BHIN 21-032 at BHIN 21-072, hindi magkakaroon ng pagkaantala sa mga benepisyo para sa benepisyaryo ng Medi-Cal sa mga buwan bago, habang, o pagkatapos na sinimulan ang intercounty transfer (ICT). Wala ring mga paghihigpit sa sistema ng pag-claim ng Short Doyle/Medi-Cal (SD/MC) na pipigil sa pag-apruba ng mga claim habang nasa proseso ang isang ICT. Para sa mga claim sa substance use disorder, ang SD/MC ay nakaprograma upang tanggapin ang mga paghahabol na isinumite ng alinman sa county of responsibility o ng county of residence. Para sa mga espesyal na claim sa mga serbisyo sa kalusugan ng isip, hindi sinusuri ng SD/MC ang nagsusumiteng county laban sa county ng tirahan ng miyembro o county ng responsibilidad kapag ang claim ay para sa mga espesyal na claim sa kalusugan ng isip. Bine-verify ng SD/MC na ang nagsusumiteng county ay tumutugma sa county of residence ng miyembro o county of responsibility para sa mga claim ng DMC at DMC-ODS. Hindi inilalapat ng SD/MC ang anumang mga pag-edit na nangangailangan ng county ng responsibilidad ng benepisyaryo na magbago sa loob ng anumang tagal ng panahon pagkatapos ma-update ang county ng paninirahan.
Ang mga itinalagang manggagawa sa kalusugan ng isip na hindi karapat-dapat sa lisensya o waiver ay kayang singilin ang code ng "pagsusuri" sa parehong rate bilang isang LPHA?
Hindi. Ang mga serbisyong ibinibigay ng mga indibidwal na hindi lisensiyado-karapat-dapat, waiver o isang klinikal na trainee ay hindi binabayaran sa parehong rate ng isang LPHA. Bago ang reporma sa pagbabayad, ang rate na ibinayad para sa isang pagtatasa ay pareho anuman ang indibidwal na nagsasagawa ng pagtatasa. Simula noong Hulyo 1, 2023, noong ipinatupad ng Departamento ang Reporma sa Pagbabayad, ang reimbursement para sa isang pagtatasa na isinagawa ng isang LPHA ay nasa ibang rate kaysa sa isang pagtatasa na isinagawa ng isang hindi lisensyadong indibidwal na hindi lisensiyado-karapat-dapat, waiver, o isang klinikal na trainee. Ang mga rate ng reimbursement sa mga county sa pamamagitan ng procedure code, at uri ng provider ay makikita sa pahina ng Iskedyul ng Bayad sa website ng DHCS.
Ang bawat paghahabol para sa isang SMHS na isinumite ng isang MHP sa pamamagitan ng sistema ng Short-Doyle ay dapat may kasamang ICD-10-CM na diagnosis/dahilan para sa encounter code. Maaari bang magsumite ng claim na may lamang substance use disorder diagnosis code?
Sanggunian BHIN 21-071; BHIN 21-075; BHIN 23-068;
Hindi, ang isang paghahabol para sa isang serbisyo ng SMHS ay hindi maaaring isumite gamit lamang ang isang code sa diagnosis ng sakit sa paggamit ng sangkap. Ang dahilan para sa engkwentro (ICD-10-CM code) ay dapat na tumutugma sa medikal na kinakailangang serbisyo na ibinigay sa benepisyaryo. Kung ang serbisyo ay isang SMHS, ang dahilan para sa engkwentro ay dapat na may kasamang ICD-10-CM code na tumutugma sa kanilang diagnosis sa kalusugan ng isip o isang ICD-10-CM code na nagpapahiwatig ng dahilan para sa engkwentro sa serbisyo na nauugnay sa kondisyon ng kalusugan ng isip (tingnan ang BHIN 22-013). Pakitingnan ang tanong #1 sa itaas tungkol sa paggamit ng mga ICD-10-CM code, kabilang ang mga Z code, kahit na ang diagnosis ng isang mental health disorder ay hindi naitatag.
Kung ang serbisyo ay isang SUD service (DMC/DMC-ODS), ang claim ay dapat may kasamang ICD-10-CM code na nagsasaad ng SUD diagnosis o isang ICD-10-CM code na nagsasaad ng dahilan para sa service encounter na nauugnay sa kondisyon ng SUD (tingnan ang BHIN 22-013). Ang mga claim sa inpatient at residential ay dapat magkaroon ng hindi bababa sa isang DMC covered substance use disorder ICD-10 diagnosis code gaya ng nakasaad sa “Appendix 5-Covered Diagnoses" ng DMC-ODS at DMC State Plan Billing Manuals na matatagpuan sa pahina ng MedCCC Library . Kung ang serbisyo ay isang inpatient o residential na serbisyo at ang diagnosis code ay hindi isang sakop na ICD-10 code, ang serbisyo ay tatanggihan.
Para sa karagdagang gabay sa paggamit ng ICD-10-CM diagnosis codes/dahilan para sa engkwentro, mangyaring sumangguni sa CMS code tabular (listahan ng mga kasamang diagnosis/dahilan para sa service encounter para sa mga serbisyo ng SMHS at DMC/DMC-ODS) at ang CMS coding guidelines para sa 2024. Ang mga alituntuning ito ay ina-update nang hindi bababa sa bawat taon.
