CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong​​ 

Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM​​ 

Nasa ibaba ang isang listahan ng mga madalas itanong na nakolekta mula sa teknikal na tulong at mga webinar ng impormasyon at mga pagsusumite sa BHCalAIM@dhcs.ca.gov na email. Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarterly. 
​​ 

Pagsunod​​ 

Paano dapat subaybayan ng mga county ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso?​​ 

Ang bawat Plano ng MHP at DMC/DMC-ODS ay kinakailangang magkaroon ng administratibo, mga kaayusan sa pamamahala, at mga patakaran at pamamaraan upang matukoy at maiwasan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso na tumutugon sa mga kinakailangan ng 42 CFR bahagi 438.608 at Exhibit A, Attachment 13 ng kontrata ng MHDS at Exhibit A, Attachment I5, seksyong DMCO, talata. (Ang mga seksyon 3-5 ay ang mga pinaka-kaugnay na seksyon.) Kasama sa mga pagsasaayos at pamamaraan ang mga sumusunod:​​ 

• Paghirang ng opisyal sa pagsunod na responsable sa pagbuo at pagpapatupad ng mga patakaran, kasanayan, at pamamaraan laban sa panloloko.​​ 
• Paghirang ng isang Regulatory Compliance Committee na responsable sa pangangasiwa sa programa ng pagsunod ng entity.​​ 
• Ang pagtatatag at pagpapatupad ng mga pamamaraan at isang sistema na may dedikadong kawani para sa regular na panloob na pagsubaybay at pag-audit ng mga panganib sa pagsunod, agarang pagtugon sa mga isyu sa pagsunod habang itinataas ang mga ito, pagsisiyasat ng mga potensyal na problema sa pagsunod gaya ng natukoy sa kurso ng self-evaluation at mga pag-audit, at pagwawasto ng mga naturang problema.​​ 
• Kung ang Kontratista ay may natukoy na isyu o nakatanggap ng abiso ng isang reklamo tungkol sa isang insidente ng potensyal na pandaraya, pag-aaksaya o pang-aabuso, bilang karagdagan sa pag-abiso sa Departamento, ang Kontratista ay dapat magsagawa ng panloob na pagsisiyasat upang matukoy ang bisa ng isyu/reklamo, at bumuo at magpatupad ng pagwawasto, kung kinakailangan.​​  
• Regular na pag-verify, sa pamamagitan ng sampling o iba pang mga pamamaraan, kung ang mga serbisyong kinakatawan na naihatid ng mga provider ng network ay natanggap ng mga benepisyaryo.​​ 
  

Ano ang mga kahulugan ng pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso? Ang "intent" ba ay kinakailangan para magkaroon ng pandaraya?​​ 

Ang pandaraya ay nangangahulugang isang sinadyang panlilinlang o maling representasyon na ginawa ng isang tao na may kaalaman na ang panlilinlang ay maaaring magresulta sa ilang hindi awtorisadong benepisyo sa kanyang sarili o sa ibang tao. Kabilang dito ang anumang pagkilos na bumubuo ng pandaraya sa ilalim ng naaangkop na batas ng Pederal o Estado. (42 CFR § 433.304, 455.2, at W&I, seksyon 14107.11, subdivision (d)) Nangangahulugan ang pag-abuso sa mga kasanayan ng provider na hindi naaayon sa maayos na mga kasanayan sa pananalapi, negosyo, o medikal, at nagreresulta sa hindi kinakailangang gastos sa programa ng Medicaid o sa reimbursement para sa mga serbisyong hindi medikal na kinakailangan o hindi nakakatugon sa mga pamantayang kinikilala ng propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan. Kasama rin dito ang mga kasanayan sa miyembro na nagreresulta sa mga hindi kinakailangang gastos sa programa ng Medicaid. (42 CFR § 455.2 at W&I, seksyon 14107.11, subdivision (d) ) Ang basura, na hindi tinukoy sa mga pederal na regulasyon ng Medicaid, ay kinabibilangan ng hindi naaangkop na paggamit ng mga serbisyo at maling paggamit ng mga mapagkukunan. Ang mga kahulugan para sa "panloloko", "pag-aaksaya", at "pag-abuso," bilang ang mga terminong iyon ay nauunawaan sa konteksto ng Medicare, ay makikita rin sa Medicare Managed Care Manual.​​