CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong
Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM
Nasa ibaba ang isang listahan ng mga madalas itanong na nakolekta mula sa teknikal na tulong at mga webinar ng impormasyon at mga pagsusumite sa BHCalAIM@dhcs.ca.gov na email. Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarterly.
Pamantayan sa Pag-access ng SMHS
Para sa mga miyembro na nagsisimula ng mga espesyal na serbisyo sa kalusugang pangkaisipan na may mga Z code (hal., Z55-Z65), kakailanganin ba nila sa huli ang diagnosis sa kalusugan ng isip, o maaari bang ang mga Z o V code ang tanging diagnosis na isinumite para sa reimbursement? Maaari bang maging pangunahing diagnosis ang Z code?
Sanggunian BHIN 21-073; BHIN 22-013
Bilang punto ng paglilinaw, ang diagnosis ng sakit sa kalusugang pangkaisipan ay hindi kinakailangan upang makatanggap ng medikal na kinakailangang SMHS. Gayunpaman, ang mga diagnostic code ng ICD ay kinakailangan sa mga paghahabol upang ang DHCS ay makatanggap ng pederal na pakikilahok sa pananalapi. Ang mga Z code ay nakakatugon sa pederal na kinakailangan para sa mga paghahabol at hindi nagsasaad ng diagnosis ng isang sakit sa kalusugan ng isip o isang karamdaman sa paggamit ng sangkap (tingnan ang BHIN 22-013).
Maaaring gamitin ang mga Z code sa yugto ng pagtatasa ng paggamot ng isang miyembro, kabilang ang bago naitatag ang diagnosis ng sakit sa kalusugan ng isip. Maaaring gamitin ang mga Z code pagkatapos ng yugto ng pagtatasa, kabilang ang pagkatapos maitatag ang isang sakit sa kalusugan ng isip. Ang mga Z code ay maaari ding gamitin pagkatapos ng yugto ng pagtatasa kahit na ang diagnosis ng sakit sa kalusugan ng isip ay hindi pa naitatag, dahil ang diagnosis ng sakit sa kalusugang pangkaisipan ay hindi isang kinakailangan para makatanggap ng medikal na kinakailangang SMHS gaya ng itinakda sa W&I Code seksyon 14184.402(f)(1)(A). Ito ay partikular na nauugnay para sa medikal na kinakailangang SMHS na ibinigay sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang, kung saan ang mga pamantayan sa pag-access sa SMHS ay kinabibilangan ng kakayahang tumanggap ng medikal na kinakailangang SMHS batay sa mataas na panganib para sa isang mental health disorder dahil sa karanasan ng trauma gaya ng tinukoy sa BHIN 21-073. Ang lahat ng SMHS ay kailangang medikal na kinakailangan. Ang pagtatasa o iba pang dokumentasyon sa rekord ng medikal ay dapat na patunayan ang paggamit ng Z code. Mangyaring sumangguni sa mga alituntunin sa pag-code ng CMS para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga Z code, kabilang ang kung kailan maaaring gamitin ang mga Z code bilang pangunahing diagnosis.
Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pamantayan para ma-access ng mga miyembro ang Specialty Mental Health Services, mangyaring sumangguni sa BHIN 21-073.
Maaari bang magsumite ang provider ng SMHS ng claim para sa SMHS na ibinigay sa isang miyembro na mayroon ding diyagnosis ng substance use disorder (SUD)?
Sanggunian BHIN 21-073
Oo. Gaya ng inilarawan sa seksyong "Co-Occurring Substance Use Disorder" ng BHIN 22-011, saklaw ang SMHS kapag ibinigay sa mga miyembrong nakakatugon sa pamantayan ng SMHS kahit na mayroon din silang substance use disorder (SUD) na diagnosis.
Pakitandaan na ang mga karamdamang nauugnay sa sangkap at nakakahumaling na sakit (hal., stimulant use disorder) ay hindi "mga sakit sa kalusugan ng isip" para sa layunin ng pagtukoy kung ang isang miyembro ay nakakatugon sa pamantayan para sa pag-access sa sistema ng paghahatid ng SMHS. Gayunpaman, dapat saklawin ng mga MHP ang SMHS para sa mga miyembrong may substance use disorder kung mayroon din silang kondisyon sa kalusugan ng pag-iisip (o pinaghihinalaang kondisyon sa kalusugan ng isip na hindi pa nasuri) at matugunan ang mga pamantayan para sa pag-access sa SMHS gaya ng inilarawan sa BHIN 21-073. Ang serbisyong ibinigay ay dapat tumugma sa dahilan para sa pagharap sa serbisyo gamit ang mga CMS ICD-10-CM code.
Kung ang isang mental health provider ay nagsisilbi sa mga miyembro na may co-occurring substance use disorder, makakaapekto ba iyon sa mga miyembro na makarating sa tamang antas ng pangangalaga para sa paggamot sa SUD?
Sanggunian BHIN 21-073; BHIN 24-001
Ang mga tagapagbigay ng kalusugang pangkaisipan na naglilingkod sa mga miyembro na may co-occurring substance use disorder (SUD) ay dapat magbigay ng referral sa DMC o DMC-ODS county o provider para sa isang paunang pagsusuri o pagtatasa gamit ang pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) upang matukoy ang naaangkop na antas ng paggamot sa SUD. Para sa mga county ng DMC, tingnan ang BHIN 21-071. Para sa mga county ng DMC-ODS, tingnan ang BHIN BHIN 24-001. Ang mga miyembro ay hindi obligado na magsimula o magpatala sa mga serbisyo ng DMC/DMC-ODS para sa kanilang kondisyon sa SUD bilang isang kinakailangan upang makatanggap ng SMHS para sa kanilang kondisyon sa kalusugan ng isip.
Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng "pangangailangan sa medisina" at pamantayan para ma-access ng mga miyembro ang Specialty Mental Health Services (SMHS)?
Sanggunian BHIN 21-073
Ang BHIN 21-073 ay hiwalay na tumutugon sa mga pamantayan sa pag-access at mga kinakailangan sa "medikal na pangangailangan". Dapat matugunan ng mga miyembro ang partikular na pamantayan para ma-access ang SMHS sa pamamagitan ng sistema ng paghahatid ng Mental Health Plan (MHP) ng county, gaya ng tinukoy sa Welfare & Institutions Code (WIC) section 14184.402(c)-(d). Ang mga serbisyong ibinibigay sa isang miyembro sa pamamagitan ng sistema ng paghahatid ng MHP ay dapat na “medikal na kinakailangan” o maging isang “medikal na pangangailangan,” gaya ng itinakda sa WIC seksyon 14059.5(a)-(b)(1).
Bilang konteksto, in-update ng CalAIM ang kahulugan ng medikal na pangangailangan para sa SMHS. Dati, sa dating 1915(b) SMHS waiver na pinahintulutan mula 2015 hanggang 2021, ang medikal na pangangailangan para sa SMHS ay tinukoy sa komprehensibong detalye, na nakabatay sa pagtatatag ng mga partikular na diagnosis at inaasahang resulta ng mga iminungkahing interbensyon. Itong dating 1915(b) waiver na kahulugan ng medikal na pangangailangan ay tumutugma sa California Code of Regulations (CCR), Title 9, mga seksyon 1830.205 at 1830.210. Bago ang CalAIM, kinailangang matugunan ng mga miyembro ang mga pamantayang diagnostic na ito, at ang mga serbisyo ng SMHS ay kinakailangan upang matugunan ang inaasahang pamantayan ng resulta, upang masakop at mabayaran ang mga serbisyo ng SMHS. Kung, kasunod ng pagtatasa, ang komprehensibong pamantayan sa pangangailangang medikal na ito ay hindi naidokumento bilang natugunan para sa bawat serbisyong ibinigay, ang mga MHP ng county ay nasa panganib na mabawi dahil ang mga serbisyo ay matutukoy na isang labis na bayad batay sa hindi natutugunan ng miyembro ang mga kinakailangan sa medikal na pangangailangan para sa SMHS.
Upang i-streamline ang mga patakaran at pagbutihin ang access sa pangangalaga, pinapalitan ng CalAIM ang kahulugan ng medikal na pangangailangan para sa SMHS sa CCR, pamagat 9, mga seksyon 1830.205 at 1830.210 at sa dating 1915(b) waiver. Bilang resulta ng CalAIM trailer bill AB 133, ang medikal na pangangailangan para sa mga serbisyo ng SMHS ay tinukoy na ngayon sa W&I Code section 14059.5.
Para sa mga indibidwal na 21 taong gulang o mas matanda, ang isang serbisyo ay "medikal na kailangan" o isang "medikal na pangangailangan" kapag ito ay makatwiran at kinakailangan upang protektahan ang buhay, upang maiwasan ang malubhang sakit o makabuluhang kapansanan, o upang maibsan ang matinding sakit. Para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang, ang pangangailangang medikal para sa mga serbisyo ng SMHS na tinukoy bilang nakakatugon sa mga pamantayang itinakda sa Seksyon 1396d(r)(5) ng Titulo 42 ng Kodigo ng Estados Unidos, na karaniwang tinutukoy bilang mandato ng EPSDT. Gaya ng inilarawan sa BHIN 21-073, “Ang seksyong ito ay nangangailangan ng probisyon ng lahat ng serbisyong saklaw ng Medicaid na kinakailangan upang itama o mapawi ang isang sakit sa isip o kondisyong natuklasan ng isang serbisyo sa pagsusuri, saklaw man o hindi ang mga naturang serbisyo sa ilalim ng Plano ng Estado. Higit pa rito, nililinaw ng pederal na patnubay mula sa Centers for Medicare & Medicaid Services na ang mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan ay hindi kailangang maging curative o restorative upang mapabuti ang isang kondisyon sa kalusugan ng isip. Ang mga serbisyong nagpapanatili, sumusuporta, nagpapahusay, o gumagawa ng higit na matitiis na kondisyon sa kalusugan ng isip ay itinuturing na nagpapahusay sa kalagayan ng kalusugang pangkaisipan kung kaya't medikal na kinakailangan at sakop bilang mga serbisyo ng EPSDT." Patuloy na isinama ng DHCS ang paglalarawang ito ng mandato ng EPSDT sa lahat ng nauugnay na patnubay na ibinigay nito sa ilalim ng CalAIM na may layuning magbigay ng malinaw, simpleng Ingles na impormasyon tungkol sa medikal na pangangailangan para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang.
Kinakailangan ba ang diagnosis sa kalusugan ng isip para sa pag-access sa sakop na SMHS?
Sanggunian BHIN 21-073
Hindi. Bawat seksyon ng WIC 14184.402, subdivision (f)(1)(a), ang diagnosis sa kalusugan ng isip ay hindi kinakailangan para ma-access ang sakop na SMHS.
Gaano katagal maibibigay ang SMHS bago ang isang miyembro ay makatanggap ng diagnosis sa kalusugan ng isip?
Sanggunian
BHIN 23-068
DHC Si S ay hindi nagtakda ng eksaktong limitasyon sa oras para sa isang panahon ng pagtatasa para sa SMHS. Gayunpaman, dapat kumpletuhin ng mga provider ang mga pagtatasa sa loob ng makatwirang panahon at alinsunod sa karaniwang tinatanggap na mga pamantayan ng kasanayan.
Aling mga tool sa pagsusuri sa trauma ang naaprubahan ng DHCS?
Sanggunian BHIN 21-073
Hindi inaprubahan ng DHCS ang anumang partikular na tool sa pagsusuri ng trauma para sa mga layunin ng pagpapatupad ng pamantayan sa pag-access ng SMHS. Ang tool ng Pediatric ACES at Related Life-Events Screener (PEARLS) ay isang halimbawa ng karaniwang paraan ng pagsukat ng trauma para sa mga bata at kabataan hanggang sa edad na 19. Ang ACE Questionnaire ay isang halimbawa ng karaniwang paraan ng pagsukat ng trauma para sa mga nasa hustong gulang na nagsisimula sa edad na 18. Tuklasin ng DHCS ang proseso ng pag-apruba at mga pamantayan para sa mga tool sa pagsusuri ng trauma para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang sa pamamagitan ng patuloy na pakikipag-ugnayan sa stakeholder. Magbibigay ang DHCS ng karagdagang patnubay sa hinaharap patungkol sa (mga) inaprubahang tool sa pagsusuri ng trauma para sa layunin ng pagtukoy ng access sa SMHS.
Ano ang pagkakaiba sa pagitan ng isang miyembrong wala pang 21 taong gulang (1) na may kondisyong naglalagay sa kanila sa mataas na panganib para sa mental health disorder dahil sa karanasan ng trauma; at (2) pagmamarka sa hanay na may mataas na panganib sa ilalim ng isang tool sa pagsusuri sa trauma?
Sanggunian BHIN 21-073
Ang sakop na SMHS ay dapat ibigay sa mga naka-enroll na miyembro sa ilalim ng edad na 21 na nakakatugon sa isa sa dalawang pamantayan sa pag-access.
Ang unang pamantayan ay nangangailangan ng miyembro na magkaroon ng kundisyon na naglalagay sa kanila sa mataas na panganib na magkaroon ng mental health disorder dahil sa nakakaranas ng trauma. Ang pagmamarka sa hanay na may mataas na peligro sa ilalim ng isang tool sa pagsusuri sa trauma na inaprubahan ng DHCS ay isang paraan ng pagpapatunay na natutugunan ang pamantayang ito. Kasama sa iba pang ebidensya ang paglahok sa sistema ng kapakanan ng bata, paglahok sa hustisya ng kabataan, at pagdanas ng kawalan ng tirahan. (Pakitingnan ang BHIN 21-073 para sa karagdagang impormasyon, kabilang ang mga kahulugan.)
Ang mga miyembrong wala pang 21 taong gulang na nakaranas ng trauma na hindi nakakatugon sa unang pamantayan para ma-access ang SMHS ay maaaring matugunan ang pangalawang pamantayan sa pag-access ng SMHS. Ang pangalawang pamantayan ay nililinaw na ang mga miyembrong may malaking trauma na naglalagay sa miyembro sa panganib ng isang kondisyon sa kalusugan ng isip sa hinaharap, batay sa pagtatasa ng isang lisensyadong propesyonal sa kalusugan ng isip, ay nakakatugon sa pamantayan sa pag-access ng SMHS kung mayroon din silang isa sa mga sumusunod: isang makabuluhang kapansanan; isang makatwirang posibilidad ng makabuluhang pagkasira sa isang mahalagang bahagi ng paggana ng buhay; isang makatwirang posibilidad na hindi umunlad sa pag-unlad kung naaangkop; o isang pangangailangan para sa SMHS, anuman ang pagkakaroon ng kapansanan, na hindi kasama sa loob ng mga benepisyo sa kalusugan ng isip na kinakailangang ibigay ng isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal.
Ang mga miyembrong wala pang 21 taong gulang ay kailangan lamang matugunan ang isa sa dalawang pamantayang inilarawan sa itaas at nakabalangkas sa BHIN 21-073. Hindi nila kailangang matugunan ang parehong pamantayan.
Ang bagong pamantayan sa pag-access para sa mga miyembrong wala pang 21 taong gulang ay nagdaragdag o nagpapalit sa pamantayan para sa pagpasok sa isang STRTP?
Sanggunian BHIN 21-073;
WIC § 11462.01(b)
Hindi. Hindi pinapalitan ng pamantayan sa pag-access ng SMHS sa BHIN 21-073 ang pamantayan sa pagpasok para sa Mga Short-Term Residential Therapeutic Programs (STRTPs). Mangyaring tingnan ang seksyon ng WIC 11462.01, subdibisyon (b) at Seksyon 9 ng Pansamantalang Mga Regulasyon ng STRTP, Bersyon II para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pamantayan sa pagpasok para sa mga STRTP..
