Mga FAQ sa Paglutas ng Hindi Pagkakasundo
1. Ano ang mga unang hakbang na dapat gawin ng isang Managed Care Plan (MCP) at isang Third-Party Entity kung mayroon silang hindi pagkakaunawaan na nagmumula sa Memorandum of Understanding (MOU)?
Kung mayroong hindi pagkakaunawaan sa pagitan ng isang MCP at ng Third-Party Entity, lahat ng partido ay may pananagutan sa pagtupad ng lahat ng kanilang mga responsibilidad sa ilalim ng MOU nang walang pagkaantala, kabilang ang pagbibigay sa mga Miyembro ng access sa mga serbisyo sa ilalim ng MOU.
Ang mga MCP ay dapat makipagtulungan sa Third-Party Entity upang magtatag ng mga proseso at takdang panahon para sa paglutas ng mga hindi pagkakaunawaan na dapat itakda sa MOU. Dapat tugunan ng proseso ng paglutas ng hindi pagkakaunawaan kung paano makikipagtulungan ang MCP sa Third-Party Entity upang malutas ang mga isyung may kaugnayan sa kani-kanilang mga tungkulin ng mga partido para sa saklaw at pagbabayad ng mga serbisyo, at pagganap ng pamamahala ng pangangalaga para sa mga partikular na Miyembro, o iba pang mga alalahanin na may kaugnayan sa mga serbisyong ibinibigay sa mga Miyembro. Tingnan ang seksyong Base Template na “Paglutas ng Hindi Pagkakasundo” para sa isang halimbawa ng kinakailangang wika.
Ang impormasyon tungkol sa mga partikular na kinakailangan sa paglutas ng hindi pagkakaunawaan sa Bespoke MOU ay matatagpuan sa seksyong Mga Tanong na May Kaugnayan sa Mga Partikular na Bespoke Template ng Mga FAQ. Ang impormasyon tungkol sa Proseso ng Paglutas ng Hindi Pagkakasundo ay matatagpuan sa
APL 21-013 at
BHIN 21-034.
2. Paano kung mabigo ang MCP at ang Third-Party Entity na malutas ang hindi pagkakaunawaan sa loob ng kompanya?
Kung hindi malutas ng mga partido ang hindi pagkakaunawaan nang may mabuting hangarin alinsunod sa kanilang napagkasunduang proseso at takdang panahon na itinakda sa MOU, maaaring magsumite ang alinmang partido ng nakasulat na "Kahilingan para sa Resolusyon" sa Department of Health Care Services (DHCS). Maaaring isumite ng Entidad ng Ikatlong Partido ang hindi pagkakaunawaan sa katawan ng tagapangasiwa nito (hal., ang Kagawaran ng Kalusugan ng Publiko ng California (CDPH), ang Kagawaran ng Serbisyong Panlipunan ng California (CDSS), at ang Kagawaran ng Serbisyong Pangkaunlaran ng California (CDDS)). Kung isusumite ng MCP ang Kahilingan para sa Resolusyon, dapat itong pirmahan ng Chief Executive Officer (CEO) ng MCP o ng itinalaga ng CEO. Kung ang Kahilingan para sa Resolusyon ay isinumite ng Ikatlong Partidong Entidad, dapat itong pirmahan ng isang awtorisadong kinatawan ng Ikatlong Partidong Entidad. Kung nais ng Ikatlong Partido na repasuhin at pirmahan ang anumang Kahilingan para sa Resolusyon na isinumite ng MCP, dapat isama ng mga partido ang kinakailangang ito sa kanilang napirmahang MOU.
Dapat kasama sa Kahilingan ng MCP para sa Resolusyon sa DHCS ang:
- Isang buod ng pinagtatalunang isyu/mga isyu at isang pahayag ng mga ninanais na remedyo, kabilang ang anumang pinagtatalunang serbisyo na naihatid o inaasahang maihahatid sa isang Miyembro;
- Isang kasaysayan ng mga pagtatangkang lutasin ang isyu/mga isyu sa Third-Party Entity;
- Katwiran para sa ninanais na lunas; at
- Anumang karagdagang dokumentasyon na may kaugnayan upang malutas ang pinagtatalunang isyu, kung naaangkop, kabilang ang dokumentasyong hiniling ng DHCS o ng tagapangasiwang lupon ng Ikatlong Partido.
Maaaring isumite ng alinmang partido ang Kahilingan para sa Resolusyon sa DHCS sa pamamagitan ng ligtas na email sa
Ang DHCS, sa pakikipagtulungan ng kinauukulang departamento, na may pangangasiwa sa Third-Party Entity kung naaangkop, ay magpapabatid ng pangwakas na desisyon sa MCP at sa Third-Party Entity, kabilang ang anumang mga aksyon na dapat gawin ng MCP upang ipatupad ang desisyon.
