Tahanan Mga Madalas Itanong sa Inisyatibo sa Kalusugang Pangkaisipan ng CalAIM​​ 

CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong​​ 

Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM​​ 

Nasa ibaba ang isang listahan ng mga madalas itanong na nakolekta mula sa teknikal na tulong at mga webinar ng impormasyon at mga pagsusumite sa BHCalAIM@dhcs.ca.gov na email. Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarterly.​​ 

DMC-ODS​​ 

Maaari bang magkaroon ng Clinician Consultations sa pagitan ng mga lisensyadong kawani ng ahensya sa loob ng parehong ahensya, o dapat bang mangyari ang konsultasyon na ito sa pagitan ng mga lisensiyadong kawani ng ahensya at mga panlabas na consultant na kinontrata ng county?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001 & DMC-ODS Service Table​​ 

Clinician Consultations may occur between licensed agency staff within the same agency as well as between licensed agency staff and consultants outside of their agency, given both clinicians are qualified to provide Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) services. Page 22 of Behavioral Health Information Notice (BHIN) 24-001 provides authority for Clinician Consultation under the DMC-ODS program. This includes consultations between clinicians designed to assist Drug Medi-Cal (DMC) clinicians with seeking expert advice on treatment needs for specific DMC-ODS members while also permitting DMC-ODS plans to contract with one or more physicians, clinicians, or pharmacists specializing in addiction in order to provide consultation services. Enclosure 5 of BHIN 24-001 lists the types of providers that are qualified to deliver each DMC-ODS service.​​ 

Paano sinisingil ang mga serbisyo ng Clinician Consultation sa ilalim ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, BHIN 23-017, DMC-ODS Billing Manual, DMC-ODS Service Table.​​ 

Ang Konsultasyon sa Clinician ay hindi direktang serbisyong ibinibigay sa mga miyembro ng DMC-ODS. Ang serbisyong ito ay nagpapahintulot sa mga clinician na humingi ng payo sa paggamot at kadalubhasaan mula sa iba pang mga lisensyadong propesyonal upang suportahan ang pagbibigay ng pangangalaga para sa mga partikular na miyembro ng DMC-ODS.​​ 

Tanging ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na humihingi ng payo at direktang nagbibigay ng pangangalaga sa miyembro ang maaaring maniningil para sa Konsultasyon ng Clinician. Maaaring gamitin ng nagre-render na provider ng DMC-ODS ang mga code ng pamamaraan ng Clinician Consultation (99367, 99368, o 99451) upang i-claim ang aktibidad. Ang clinician na nagbibigay ng payo ay hindi maaaring maniningil para sa Clinician Consultation.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at ang hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa pagsingil ng mga serbisyo ng Konsultasyon ng Clinician.​​ 

Ang konsultasyon ba sa pagitan ng isang Licensed Professional of the Healing Arts (LPHA) at isang Licensed Professional Clinical Counselor (LPCC) para sa pagtukoy ng diagnosis at medikal na pangangailangan ay maaaring singilin gamit ang mga assessment code?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-068, Manwal ng Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS.​​ 

Hindi. Hindi gagamitin ang assessment code para sa singil para sa konsultasyon. Ang konsultasyon sa pagitan ng isang LPHA at isang LPCC na nagaganap habang isinasagawa ang pagtatasa ng isang miyembro ng DMC-ODS ay sisingilin bilang Konsultasyon ng Kliniko gamit ang isang hiwalay na kodigo.​​ 

Ang Konsultasyon sa Clinician ay hindi direktang serbisyong ibinibigay sa mga miyembro ng DMC-ODS. Ang serbisyong ito ay nagpapahintulot sa mga clinician na humingi ng payo sa paggamot at kadalubhasaan mula sa iba pang mga lisensyadong propesyonal upang suportahan ang pagbibigay ng pangangalaga para sa mga partikular na miyembro ng DMC-ODS.​​ 

Tanging ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na humihingi ng payo at direktang nagbibigay ng pangangalaga sa miyembro ang maaaring maniningil para sa Konsultasyon ng Clinician. Maaaring gamitin ng nagre-render na provider ng DMC-ODS ang mga code ng pamamaraan ng Clinician Consultation (99367, 99368, o 99451) upang i-claim ang aktibidad. Ang clinician na nagbibigay ng payo ay hindi maaaring maniningil para sa Clinician Consultation.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at ang hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa pagsingil ng mga serbisyo ng Konsultasyon ng Clinician.​​ 

Kailan maniningil ang isang tagapagbigay ng Serbisyo sa Paggamot sa Residential para sa Mga Serbisyo sa Pagbawi sa ilalim ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 22-005, Manwal ng Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS.​​ 

Kasama sa pang-araw-araw na bundle na rate para sa Residential Treatment Services ang:​​ 

  • Pagtatasa​​ 
  • Pagpapayo (indibidwal at grupo)​​ 
  • Family Therapy​​ 
  • Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
  • Edukasyon ng Pasyente​​ 
  • Mga Serbisyo sa Interbensyon sa Krisis sa Paggamit ng Substance​​ 

Maaaring makatanggap ang mga Miyembro ng Mga Serbisyo sa Pagbangon sa ilalim ng DMC-ODS sa tatlong paraan: bilang isang nakapag-iisang serbisyo, nang hiwalay ngunit kasabay ng iba pang mga antas ng pangangalaga ng DMC-ODS na nakalista sa seksyong "Mga Sakop na Serbisyo ng DMC-ODS" ng BHIN 24-001 (kabilang ang Mga Serbisyong Residential), o bilang isang bahagi ng mga antas ng pangangalaga ng DMC-ODS na ito.​​ 

Kung ang isang miyembro ay tumatanggap ng Mga Serbisyo sa Pagbawi bilang bahagi ng kanilang Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential, ang mga tagapagbigay ng Residential ay dapat magsumite ng hiwalay na mga claim para sa Mga Serbisyo sa Pagbawi. Ang Mga Serbisyo sa Pagbawi ay maaaring i-claim sa parehong araw ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential at para sa parehong miyembro ng Mga Serbisyo sa Paggamot ng Outpatient at mga tagapagbigay ng Serbisyo sa Paggamot sa Residential.​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Recovery Services.​​ 

Paano dapat maningil ang isang provider para sa naka-bundle na rate ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential para sa isang araw kung saan walang ibinigay na mga serbisyong sakop ng tirahan sa petsa ng paghahabol?​​ 

Reference MHSUDS 19-010; MHSUDS 18-058; DMC-ODS Billing Manual; SUBG Policy Manual; § 1915(c) of the Social Security Act​​ 

Maaaring singilin ng mga provider ang pang-araw-araw na naka-bundle na rate para sa Residential Treatment Services kapag hindi bababa sa isa sa mga serbisyong kasama sa bundle na rate ang ibinigay sa miyembro para sa petsa ng pag-claim ng Medi-Cal. Kasama sa pang-araw-araw na bundle na rate na ito ang mga sumusunod na bahagi ng serbisyo/serbisyo:​​ 

  • Pagtatasa​​ 
  • Pagpapayo (indibidwal at grupo)​​ 
  • Family Therapy​​ 
  • Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
  • Edukasyon ng Pasyente​​ 
  • Mga Serbisyo sa Interbensyon sa Krisis sa Paggamit ng Substance​​ 

Mangyaring sumangguni sa DMC-ODS Billing Manual at Service Table para sa gabay sa pagsingil para sa mga Residential Treatment Services.​​ 

Hindi binabayaran ng Medi-Cal ang bayad sa kwarto at pagkain (hal. pabahay at mga karaniwang gastusin sa pamumuhay) alinsunod sa § 1915(c) ng Social Security Act. Nag-aalok ang California ng magkakahiwalay na daluyan ng pondo na maaaring gamitin ng mga county upang mabayaran ang bayad sa kwarto at pagkain para sa mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential, kabilang ang Substance Use Prevention, Treatment and Recovery Services Block Grant (SUBG). Gayunpaman, ang mga county ay dapat bumuo ng mga alituntunin para sa at subaybayan ang kanilang paggamit ng block grant funding upang matiyak ang naaangkop na paggamit. Gaya ng nakasaad sa MHSUDS 18-058, ang pondo ng SUBG ay maaaring gamitin para sa mga sumusunod na serbisyo:​​ 

  • Room at board para sa Residential Treatment Services na ibinigay sa ilalim ng DMC-ODS,​​ 
  • Program ng Recovery Residences1 sa mga plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) (hanggang 24 na buwan), o​​ 
  • Silid at pagkain para sa mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo sa Transitional Housing2 sa mga county ng Drug Medi-Cal (DMC) (hanggang 24 na buwan).​​ 

While not a part of DMC-ODS, Children’s Crisis Residential Programs (CCRP) are California Department of Social Services licensed Short-Term Residential Therapeutic programs that are certified by DHCS to provide Medicaid covered services, primarily crisis residential treatment services. CCRPs are part of a community care delivery system that provide non-medical care for children experiencing mental health crises that can serve as an alternative to psychiatric hospitalization.​​ 

Ang mga kwalipikadong gastos para sa mga serbisyo sa residential treatment para sa krisis ay mga gastos para sa mga direktang practitioner, kagamitang medikal, mga suplay medikal, at mga overhead; hindi kasama sa mga kwalipikadong gastos ang kwarto at pagkain. Ang mga county ang may pananagutang magbayad para sa halaga ng kwarto at pagkain kapag ang isang CCRP ay nagpa-admit ng isang miyembro ng Medi-Cal. Maaaring bayaran ng mga county ang gastos sa kwarto at pagkain gamit ang mga pondong natatanggap ng county mula sa Estado upang makapagbigay ng mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan ng komunidad sa pamamagitan ng 1991 Realignment o ng Mental Health Services Act (MHSA). Dapat bumuo ang mga county ng mga alituntunin para sa at subaybayan ang kanilang paggamit ng mga pondo ng MHSA. Gaya ng nakasaad sa pahina 3 at 4 ng MHSUDS 19-010, maaaring gamitin ng mga County ang mga pondo ng 1991 Realignment Funds o Mental Health Services Act upang bayaran ang mga sumusunod na serbisyo:​​ 

  • 1991 Ang mga pondo ng realignment ay maaaring magbayad para sa krisis residential treatment services, room and board, at 24 na oras na pangangalaga at pangangasiwa para sa mga karapat-dapat na tao, kabilang ang mga benepisyaryo ng Medi-Cal, sa isang STRTP na tumatakbo bilang CCRP.​​ 
  • Maaaring bayaran ng mga pondo ng MHSA ang halaga ng mga serbisyo sa paggamot sa residential na krisis at silid at board na ibinigay sa isang CCRP sa mga bata sa ilalim ng kategorya ng serbisyo ng Full Service Partnership ng Community Services and Supports Component. Ang mga pondo sa General Service Development ay maaaring magbayad para sa gastos ng mga serbisyo sa paggamot sa krisis sa tirahan, ngunit hindi ang halaga ng kuwarto at board. Dapat gumastos ang mga county ng mga pondo ng MHSA na naaayon sa isang planong inihanda alinsunod sa proseso ng stakeholder, na inaprubahan ng kanilang Board of Supervisors, at isinumite sa DHCS at sa Mental Health Services Oversight and Accountability Commission.​​ 

Sa kabuuan, ang naka-bundle na rate para sa mga serbisyo sa residential na paggamot ay magagamit lamang sa mga araw kung saan ibinigay ang isang saklaw na serbisyo. Ang mga claim para sa DMC-ODS Residential Treatment Services ay binabayaran nang hiwalay mula sa mga stream ng pagpopondo ng SUBG at MHSA, na magagamit para sa mga gastos sa kwarto at board sa panahon ng residential na paggamot. Ang bawat county ay dapat bumuo ng mga alituntunin at subaybayan ang kanilang paggamit ng pagpopondo para sa mga layuning ito.​​ 

1 Mangyaring tingnan ang MHSUDS IN 18-058 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpopondo sa mga hindi inaasahang pagkakataon para sa Recovery Residences.​​ 

2 Pakitingnan ang MHSUDS IN 18-058 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga posibleng pangangailangan sa pagpopondo para sa Transitional Housing.​​ 

Maaari bang gamitin ang Brief Questionnaire para sa Initial Placement (BQuIP) na tool para kumpletuhin ang multidimensional level of care (LOC) na pagtatasa?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-068​​ 

Hindi. Hindi maaaring gamitin ang BQuIP tool upang makumpleto ang multidimensional level of care (LOC) assessment. Kinakailangang gumamit ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng isang pagtatasa ng pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) upang matukoy ang pagkakalagay ng mga miyembro ng DMC-ODS sa naaangkop na antas ng pangangalaga.​​ 

Anong diagnosis code(s) ang dapat gamitin para sa mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyong residential at inpatient ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na hindi pa nakakakumpleto ng komprehensibong pagtatasa upang makatanggap ng tiyak na diagnosis ng substance use disorder?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS.​​ 

Ang mga claim para sa mga serbisyong inpatient at residential ng DMC-ODS ay dapat magsama ng kahit isang DMC covered substance use disorder ICD-10 diagnosis code gaya ng nakabalangkas sa pinakahuling nailathalang bersyon ng DMC-ODS Billing Manual na makukuha sa webpage ng MedCCC. Sa mga unang bahagi ng residential o inpatient admissions, maaaring gumamit ang mga clinician ng hindi tinukoy na diagnosis, tulad ng F19.9 (Other psychoactive substance use, unspecified), kapag hindi pa malinaw ang kumpletong diagnostic picture. Ito ay isang kinikilalang bahagi ng proseso ng pagtatasa kapag ang mga sintomas ay umuunlad, o kinakailangan ang karagdagang impormasyon. Gayunpaman, ang paggamit ng isang hindi tinukoy na diagnosis sa sarili nito ay hindi nagtatatag ng medikal na pangangailangan ni hindi ginagarantiyahan ang pahintulot para sa residential o inpatient na paggamot.​​ 

Ang mga desisyon tungkol sa pagpasok at patuloy na pananatili ay ginagawa sa pamamagitan ng proseso ng awtorisasyon ng bawat plano ng DMC-ODS batay sa klinikal na presentasyon ng miyembro, pamantayan sa antas ng pangangalaga, at dokumentadong klinikal na pangangailangan.​​ 

Ang lahat ng serbisyo ng DMC-ODS ay dapat na medikal na kinakailangan at klinikal na naaangkop. Dapat gamitin ng mga clinician ang kanilang klinikal na paghatol upang matukoy ang pinakasimpleng antas ng pangangalaga upang gamutin ang mga indibidwal na pangangailangan ng miyembro, kabilang ang kapag nangangailangan ito ng mas masinsinang serbisyo kaysa sa ibinibigay sa isang outpatient setting. Ang mga pagtatasa at iba pang dokumentasyon sa medikal na rekord ay dapat magpatunay sa paggamit ng F19.9. Gayunpaman, ang mga pangwakas na pagpapasya sa coding ay nakasalalay sa bawat espesyalista sa coding ng BHP.​​ 

Magagamit ba ang mga Z-code bilang pangunahing pagsusuri para sa mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Reference BHIN 24-001, BHIN 22-013​​ 

Alinsunod sa BHIN 22-013, maaaring gamitin ang ilang partikular na Z-code kapag nagbibigay ng mga serbisyong outpatient ng DMC-ODS sa panahon ng pagtatasa bago pa man maitatag ang diagnosis. Natutugunan ng mga Z-code ang pederal na kinakailangan para sa mga paghahabol. Dapat suportahan ng medikal na rekord ang anumang Z-code na ginagamit sa isang pagtatasa. Dapat kasama sa mga claim ng DMC-ODS ang mga klinikal na naaangkop na International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) code na kaugnay ng bawat service encounter. Kinakailangan ang mga ICD code sa mga claim upang makatanggap ang DHCS ng pederal na partisipasyon sa pananalapi.​​ 

Anong uri ng pagtatasa ang kinakailangan kapag pinahihintulutan ang mga kliyente ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para sa American Society of Addiction Medicine (ASAM) 3.1 at 3.5 Levels of Care?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, Exhibit A ng BHIN 21-001, BHIN 23-068​​ 

DMC-ODS ASAM 3.1 and 3.5 Levels of Care require a multidimensional assessment to be conducted and completed within 72 hours following the member’s admission to the program, per Exhibit A of BHIN 21-001.​​ 

Ang mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo ng detoxification sa pagpasok ay hindi kasama sa multidimensional assessment requirement kung ang isang pre-assessment ay nakumpleto sa loob ng 72 oras ng pagpasok sa mga serbisyo ng detoxification at may mga contingency plan na ilipat ang miyembro sa isang Level of Care kung saan isasagawa ang isang buong assessment.​​ 

Kinakailangan ba ang paunang awtorisasyon para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) Residential Treatment at Inpatient Services?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Oo. Ang mga plano ng DMC-ODS ay magbibigay ng independiyenteng pagsusuri sa mga kahilingan sa awtorisasyon para sa mga serbisyong residensyal at inpatient (hindi kasama ang mga serbisyo sa pamamahala ng withdrawal) at aabisuhan ang tagapagbigay ng serbisyo tungkol sa desisyon ng plano sa loob ng 24 na oras mula sa pagsusumite ng kahilingan ng tagapagbigay ng serbisyo.​​ 

Pakitandaan na ang mga plano ng DMC-ODS ay maaaring hindi magpataw ng paunang awtorisasyon para sa mga serbisyo ng pagtatasa at paggamot na hindi pang-residensyal at hindi pang-inpatient, na kinabibilangan ng mga serbisyo sa pamamahala ng withdrawal.​​ 

Kinakailangan ba ang isang komprehensibong pagsusuri sa Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) para makatanggap ang mga miyembro ng Mga Serbisyo sa Pagbawi?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 22-005, BHIN 23-068​​ 

Ang Mga Serbisyo sa Pagbawi ay hindi nangangailangan ng komprehensibong pagtatasa ng ASAM para sa mga miyembro na makatanggap ng mga serbisyo, anuman ang paraan ng paghahatid.​​ 

Maaaring makatanggap ang mga Miyembro ng Mga Serbisyo sa Paggaling batay sa sariling pagtatasa o pagtatasa ng isang tagapagbigay ng serbisyo sa panganib ng pagbabalik sa dati. Hindi kailangang masuri ang mga miyembro na nasa remission upang ma-access ang Mga Serbisyo sa Paggaling.​​ 

Recovery Services under DMC-ODS can be delivered in three ways: as a standalone service; separately but concurrently with the other DMC-ODS levels of care listed in BHIN 24-001’s “Covered DMC-ODS Services” section; or as a component of these DMC-ODS levels of care. DMC-ODS providers should use their clinical expertise, in accordance with each member’s clinical needs and generally accepted standards of practice, to determine the appropriate delivery method of Recovery Services for their members.​​ 

Pakitandaan na ang isang komprehensibong pagtatasa ng ASAM ay hindi kinakailangan para sa isang miyembro na magsimulang makatanggap ng mga serbisyo ng DMC-ODS.​​ 

Ano ang mga kinakailangan sa haba ng pananatili para sa mga miyembro Medi-Cal sa Programa ng paggamot sa residential substance use disorder (SUD)? Magkaiba ba ang mga kinakailangang ito para sa mga buntis at postpartum na miyembro?​​ 

Reference BHIN 21-021; BHIN 24-001​​ 

Ang mga miyembro ng Medi-Cal, kabilang ang mga buntis at postpartum na miyembro, ay maaaring manatili sa residential SUD na mga programa sa paggamot hangga't naaangkop ayon sa klinika gaya ng tinutukoy ng Licensed Practitioner of the Healing Arts (LPHA). Habang ang layunin sa buong estado para sa average na tagal ng pananatili para sa mga serbisyo sa residential na paggamot na ibinibigay ng mga county ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ay 30 araw o mas kaunti, walang limitasyon sa maximum na bilang ng mga araw na maaaring manirahan ang isang miyembro sa residential na paggamot.​​ 

Please see BHIN 21-021 for additional information on the removal of a former length of stay requirement.​​ 

Kung ang isang miyembro ay aalis sa puwesto mula sa residential tungo sa outpatient na mga serbisyo ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), maaari ba ang outpatient provider at ang residential provider na magbayad para sa Care Coordination habang ang miyembro ay teknikal na naka-enroll sa mga serbisyo sa residential?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS​​ 

Ang naka-bundle na rate ng Mga Serbisyo sa Paggamot sa Residential ay hindi kasama ang mga serbisyo ng Care Coordination. Kaya, ang Residential Treatment o ang Outpatient provider ay maaaring singilin at ibalik para sa Care Coordination bilang isang unbundle na serbisyo nang hiwalay sa pagsingil para sa Residential Treatment o Outpatient na mga serbisyo.​​ 

Kung ang provider ng Residential Treatment ay na-certify na magbigay ng Outpatient Services, ang provider na iyon ay maaaring mag-claim para sa Care Coordination bilang isang outpatient na serbisyo (gamit ang modifier U7 o U8) at ire-reimburse para sa serbisyo sa rate ng outpatient. Ang tagapagbigay ng Residential Treatment ay maaari ding mag-claim para sa Care Coordination sa pamamagitan ng sertipikasyon ng Residential program (hal modifier U1) sa halip na Outpatient at maging karapat-dapat sa parehong rate ng outpatient.​​ 

Kasama sa naka-bundle na rate ng Residential Treatment Services ang mga sumusunod na bahagi:​​ 

  • Pagtatasa​​ 
  • Pagpapayo​​ 
  • Family Therapy​​ 
  • Mga Serbisyo sa Gamot​​ 
  • Edukasyon ng Pasyente​​ 

Please see the DMC-ODS Billing Manual and separate DMC-ODS Service Table for directions on billing Care Coordination services.​​ 

Para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS), kailangan pa ba ang mga plano sa paglabas at mga buod ng paglabas?​​ 

Sanggunian: BHIN 19-003; BHIN 23-068, BHIN 24-001​​ 

Dapat sundin ng mga plano at tagapagbigay ng serbisyo ng DMC-ODS ang mga kinakailangan sa dokumentasyon na nakasaad sa BHIN 23-068, na hindi kasama ang mga plano sa paglabas at mga buod ng paglabas. Ang pagpaplano ng paglabas sa ospital ay isang bahagi ng mga serbisyo ng Koordinasyon ng Pangangalaga para sa DMC-ODS at dapat ibigay batay sa pangangailangan ng miyembro. Maaaring kabilang sa pagpaplano ng paglabas sa ospital ang koordinasyon sa mga tagapagbigay ng paggamot para sa substance use disorder (SUD) upang suportahan ang mga transisyon sa pagitan ng mga antas ng pangangalaga at mga mapagkukunan para sa paggaling, mga referral sa mga tagapagbigay ng kalusugang pangkaisipan, at mga referral sa mga pangunahin o espesyalisadong tagapagbigay ng medikal na serbisyo. Para sa sertipikadong Program lamang, kinakailangan ang mga plano sa paglabas at mga buod alinsunod sa Pamantayan sa Sertipikasyon ng Alkohol at/o Iba Pang Droga (AOD) 7120.​​ 

Dagdag pa rito, ia-update ng lisensyadong residential Program ang mga talaan ng residente kung kinakailangan upang matiyak ang kasalukuyang katumpakan at isasama ang datos at dahilan ng pagtatapos ng mga serbisyo, ayon sa CCR Title 9, Chapter 5, Section 10568. Bukod pa rito, ina-update ng BHIN 19-003 ang H&S Code 11834.26(d) upang maisama ang pagpapaalis ng residente at pagpapatuloy ng pangangalaga bilang bahagi ng kinakailangang nakasulat na plano upang matugunan ang pagbabalik sa dati ng mga residente sa dati nilang karamdaman.​​ 

Maaari bang maging katwiran ang kawalan ng tahanan para sa pagpapalawig ng substance use disorder (SUD) na paggamot o kahit na tumaas na antas ng pangangalaga (LOC)?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Dapat matugunan ng mga miyembro ang pamantayan sa pag-access para sa Drug Medi-Cal (DMC) o Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) upang ma-access ang mga serbisyo ng SUD sa pamamagitan ng programang DMC/DMC-ODS. Ang Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay ginagamit upang matukoy ang paglalagay sa naaangkop na LOC para sa lahat ng miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo sa pamamagitan ng DMC o DMC-ODS. Ang Dimensyon 5 (Mga Pakikipag-ugnayan sa Kapaligiran sa Pagbawi) ng multidimensional na pagtatasa ng ASAM ay kinabibilangan ng mga salik na maaaring makaapekto sa pagbawi, tulad ng kawalan ng tirahan, upang makatulong na matukoy ang naaangkop na pagkakalagay. Ang paglalagay ng miyembro at pagpapasiya ng LOC ay dapat tiyakin na ang mga miyembro ay makakatanggap ng pangangalaga sa hindi gaanong intensive LOC na naaangkop sa klinika upang gamutin ang kanilang kondisyon.​​ 

Maaari bang matugunan ang pangangailangan na mag-alok ng naloxone sa isang Narcotic Treatment Programa (NTP) / Opioid Treatment Programa (OTP) sa pamamagitan ng pag-aalok ng isang form ng buprenorphine (Suboxone ® ) na naglalaman ng parehong buprenorphine at naloxone?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, BHIN 23-064​​ 

Hindi. Habang ang mga NTP/OTP ay maaaring mag-alok ng mga pormulasyon ng buprenorphine na naglalaman ng naloxone, hindi ito kapalit ng naloxone. Ginagamit ang Naloxone (sa pamamagitan ng kanyang sarili) upang baligtarin ang labis na dosis na sangkot sa opioid. Ang pagsasama ng naloxone sa kumbinasyong buprenorphine/naloxone na produkto ay nilayon upang maiwasan ang paglilihis at maling paggamit ng gamot na buprenorphine; hindi ito nilayon na baligtarin ang isang labis na dosis na sangkot sa opioid.​​ 

Paano dapat singilin ng isang tagapagbigay ng serbisyo ang dosis ng Narcotic Treatment Program (NTP) kung ang isang miyembro ay pansamantalang tumatanggap ng mga serbisyo sa isang county na hindi nila tinitirhan, at ang NTP sa bahay ng miyembro ay walang kontrata sa county na iyon? – Setyembre 17, 2024​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS​​ 

Gaya ng nakasaad sa pahina 31 ng BHIN 24-001, ang planong Drug Medi-Cal-Organized Delivery System (DMC-ODS) ay responsable sa pagtiyak na ang mga miyembrong tumatanggap ng mga serbisyo ng NTP at nagtatrabaho sa o naglalakbay sa ibang county (kabilang ang isang county na hindi nag-opt in sa DMC-ODS Program) ay hindi makakaranas ng pagkaantala sa mga serbisyo ng NTP.​​ 

Kung ang miyembro ay naglalakbay palabas ng county at nangangailangan ng mga gamot mula sa isang NTP, sasakupin ng planong DMC-ODS ang mga serbisyong ito sa labas ng network para sa miyembro, hangga't hindi ito kayang ibigay ng Provider Network ng planong DMC-ODS. Sa mga kasong ito, ang plano ng DMC-ODS ang makikipag-ugnayan at sasaklawin ang mga serbisyong NTP na wala sa network para sa miyembro. Alinsunod sa pahina 44 ng DMC-ODS Billing Manual, ang NTP dosing ay dapat singilin gamit ang mga modifier na UA at HG.​​ 

Paano magagamit ng mga provider ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ang Medi-Cal para sa pagrereseta at pagbibigay ng naloxone sa mga pasyente?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001 , BHIN 23-064​​ 

Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS ay may kakayahang umangkop upang magbigay o magsaayos para sa naloxone na inireseta at ibibigay sa bawat miyembro ng DMC-ODS sa pamamagitan ng paggamit ng Medi-Cal Rx. Ang Medi-Cal Rx ay ang benepisyo sa parmasya para sa outpatient para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal. Sinasaklaw ng Medi-Cal Rx ang mga reseta at over-the-counter na gamot na outpatient, kabilang ang naloxone.​​ 

DMC-ODS providers that are authorized to prescribe the medication can prescribe naloxone to each member who is under their care and arrange for staff to routinely fill these naloxone prescriptions at a pharmacy on behalf of the members, as a best practice overdose prevention measure. DMC-ODS providers can also coordinate delivery of the naloxone from a pharmacy to the member’s location or refer members to pharmacies that will dispense naloxone directly to the member. Furthermore, DMC-ODS counties may cover drug product costs for treatment when the medications are purchased and administered or dispensed in a nonclinical setting (e.g., criminal justice settings or street-based outreach). Finally, medical directors and prescribing clinicians of DMC-ODS providers are also able to establish a standardized protocol that authorizes designated staff working in a DMC-ODS provider agency to issue prescriptions on behalf of the medical directors or prescribing clinicians to a local pharmacy for naloxone.​​ 

Ang Naloxone Distribution Project (NDP) ay isang proyektong itinatag ng DHCS noong 2018 upang mabawasan ang mga pagkamatay dahil sa overdose na may kaugnayan sa opioid sa pamamagitan ng pagkakaloob ng libreng naloxone, na direktang ipapadala sa mga kwalipikadong entidad. Sinusuportahan ng NDP ang mga karapat-dapat na entidad, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga tagapagpatupad ng batas, mga paaralan, mga entidad ng tribo, mga departamento ng pampublikong kalusugan at kalusugan ng pag-uugali ng county, at mga organisasyon ng komunidad. Hindi ang NDP ang pangunahing pinagmumulan ng naloxone sa California at dapat gamitin ang iba pang magagamit na mapagkukunan ng pondo upang makakuha ng naloxone bago gamitin ang NDP.​​ 

Paano maa-access ng mga miyembro ng Medi-Cal ang Medications for Addiction Treatment (MAT)?​​ 

Sanggunian BHIN 24-001, BHIN 23-064, BHIN 23-054, BHIN 22-011, at ang MCP Contracts.​​ 

Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)​​ 

Maaaring magbigay ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS ng mga gamot para sa Opioid Use Disorder (OUD) at Alcohol Use Disorder (AUD). Sakop ang lahat ng gamot at produktong biyolohikal na inaprubahan ng FDA para gamutin ang mga karamdamang ito, kabilang ang buprenorphine at naltrexone. Ang MAT ay sakop, maaaring ibalik, at maaaring ibigay sa karamihan ng mga antas ng pangangalaga sa DMC-ODS, kabilang ang outpatient treatment, intensive outpatient treatment, partial hospitalization, residential treatment1, paggamot sa loob ng ospital, at pamamahala ng withdrawal. Sakop din ang MAT, maaaring ibalik ang bayad, at maaaring ibigay ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng DMC-ODS sa mga setting na hindi klinikal (tulad ng mga mobile clinic at mga street medicine team) at kapag ibinibigay bilang isang standalone na serbisyo sa labas ng mga antas ng pangangalagang ito. Ang pagpapanatili ng paggamot gamit ang methadone ay dapat ibigay ng isang Narcotic Treatment Program (NTP).​​ 

Dapat ihatid ang mga miyembrong nangangailangan o gumagamit ng MAT. Ang mga miyembro ay hindi maaaring tanggihan ang mga serbisyo sa paggamot ng DMC-ODS, kailangang bawasan ang dosis, o i-tap ang mga gamot bilang kondisyon ng pagtanggap o pagpapatuloy ng mga serbisyo ng DMC-ODS. Ang mga tagapagbigay ng DMC-ODS na nag-aalok ng MAT ay hindi dapat tanggihan ang pag-access sa gamot o administratibong pagpapaalis sa isang miyembro na tumanggi sa mga serbisyo ng pagpapayo.​​ 

Gaya ng inilarawan sa BHIN 24-001, dapat tiyakin ng mga plano ng DMC-ODS na ang lahat ng tagapagbigay ng serbisyo ng DMC-ODS, sa lahat ng antas ng pangangalaga, ay direktang nag-aalok ng mga serbisyo ng MAT o mayroong epektibong proseso ng pagsangguni sa mga pinaka-klinikal na naaangkop na serbisyo ng MAT, alinsunod sa mga kinakailangan na nakasaad sa BHIN 23-054. Ang isang epektibong proseso ng pagsangguni ay dapat magsama ng isang matatag na ugnayan sa isang tagapagbigay ng serbisyo ng MAT at transportasyon papunta sa mga appointment para sa MAT, humihingi man ang tagapagbigay ng serbisyo ng reimbursement sa pamamagitan ng DMC-ODS o hindi. Ang simpleng pagbibigay sa isang miyembro ng impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa isang MAT provider ay hindi nakakatugon sa kinakailangan ng isang epektibong referral.​​ 

Maaari ding ialok ang MAT sa mga miyembro ng Medi-Cal sa iba't ibang setting sa labas ng DMC-ODS, kabilang ang:​​ 

  • Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs). Ang mga miyembro ng Medi-Cal ay maaaring makatanggap ng mga klinikal na naaangkop at saklaw na mga serbisyo ng SUD na inihahatid ng mga provider ng network ng MCP (hal., pagsusuri sa alak at gamot, pagtatasa, maikling interbensyon, at pag-refer sa paggamot) sa pamamagitan ng pangunahing pangangalaga, mga klinika ng komunidad, Federally Quality Health Centers (FQHCs), ospital sa inpatient, emergency department, at iba pang kinontratang mga medikal na setting, ayon sa BHIN 22-011 na dapat ding isagawa ng Kontrata ng MCP, at ang MCP na Kontrata ay dapat magsaayos ng Kontrata ng MCP. sa pangunahing pangangalaga, ospital sa inpatient, mga kagawaran ng emerhensiya, at iba pang kinontratang medikal na setting.​​ 
  • Mga departamento ng emerhensiya (ED) at mga ospital. Ang mga ED ay maaaring maging isang punto ng pagpapatatag para sa mga miyembrong may OUD. Maaaring magbigay ng buprenorphine ang sinumang ospital o tagapagbigay ng serbisyong pangkalusugan (ED) ayon sa CA Bridge Treatment Protocols upang maibsan ang mga sintomas ng talamak na withdrawal at mapadali ang pagrefer ng pasyente sa paggamot. Mahigit 240 ED sa California ang nag-aalok ng MAT sa pamamagitan ng onsite MAT induction sa ED at mga panandaliang reseta ng buprenorphine upang tulungan ang miyembro hanggang sa kanilang unang follow-up na pagbisita. Pakibisita ang website ng California Bridge Program upang makahanap ng mga mapagkukunan, kagamitan, at mga ED na nag-aalok ng MAT sa buong California.​​ 
  • Mga parmasya. Ang mga miyembro ng Medi-Cal ay maaaring makatanggap ng mga gamot para sa paggamot ng mga sakit sa paggamit ng droga na katulad ng anumang iba pang gamot na pang-maintenance mula sa isang botika na nakatala sa Medi-Cal. Lahat ng gamot at produktong biyolohikal na ginagamit sa paggamot ng mga SUD, kabilang ang mga long-acting injectable, ay mabibili sa pamamagitan ng Medi-Cal Reseta nang walang paunang pahintulot. Maaari ring direktang ihatid ang mga gamot sa mga opisina ng tagapagbigay ng serbisyo para sa on-site na pagbibigay. Matatagpuan ang mga parmasya ng Medi-Cal Rx sa pamamagitan ng pagbisita sa website ng Medi-Cal Rx, at matatagpuan ang mga mapagkukunan ng pagsasanay para sa mga tagapagbigay ng serbisyo sa website ng Medi-Cal Rx Education & Outreach. Ang kumpletong listahan ng mga aprubadong gamot para sa Medi-Cal Rx Program ay matatagpuan sa website ngMedi-Cal Rx Contract Drugs List.​​ 

Karagdagang Mga Mapagkukunan sa Pag-access sa MAT​​ 

  • Nilalayon ng DHCS Opioid Response na mapataas ang access sa MAT, mabawasan ang mga pangangailangan sa paggamot na hindi natutugunan, at mabawasan ang mga pagkamatay na may kaugnayan sa labis na dosis ng opioid sa pamamagitan ng Program nakatuon sa mga aktibidad sa pag-iwas, paggamot, at paggaling. Maraming mga tagapagbigay ng pangunahing pangangalaga, mga FQHC, mga espesyal na tagapagbigay ng paggamot para sa SUD at iba pang mga organisasyon ang tumatanggap ng mga pondo sa pamamagitan ng proyekto, na makakatulong na masakop ang gastos ng mga gamot at serbisyo para sa mga indibidwal na walang seguro o kulang sa seguro.​​ 
  • The Tribal MAT Project is a unified response designed to meet the specific opioid use disorder prevention, treatment, and recovery needs of California’s Tribal and Urban Indian communities. The Tribal MAT Project promotes opioid safety, improves the availability and provision of MAT, and facilitates wider access to naloxone with special consideration for Tribal and Urban Indian values, culture, and treatments.​​ 
  • Mga Tagahanap ng Paggamot: Pakibisita ang http://choosemat.org/ para sa listahan ng mga tagapagbigay ng serbisyo at pasilidad na nag-aalok ng MAT sa inyong lugar. Ang organisasyong Shatterproof ay lumikha rin ng isang treatment locator na may mga tanong upang matulungan ang mga indibidwal at pamilya na makakuha ng paggamot na angkop sa kanilang mga pangangailangan, sa pamamagitan ng plataporma ng ATLAS.​​ 

1 Ang mga lisensyadong residential treatment Program na awtorisadong magbigay ng mga incidental medical services (IMS) ay maaari ring mag-alok ng MAT.​​ 

Paano sinasaklaw ang mga serbisyo ng collateral sa ilalim ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS)?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS​​ 

Ang kolateral ay isang miyembro ng pamilya o ibang taong sumusuporta sa miyembro ng DMC-ODS. Ang "mga serbisyong kolateral" ay hindi na binibigyang kahulugan bilang isang natatanging bahagi ng serbisyo ng mga modalidad ng serbisyo ng DMC-ODS. Gaya ng inilarawan sa BHIN 24-001, ang konsepto ng pagsasama ng collateral sa paggamot ng isang miyembro para sa substance use disorder ay isinama na sa mga serbisyo ng pagtatasa, indibidwal na pagpapayo, Medi-Cal Peer Support Services, at family therapy. Maaaring may mga pagkakataon na, batay sa klinikal na paghatol, wala ang miyembro habang isinasagawa ang serbisyong ito, ngunit ang serbisyo ay para sa direktang kapakinabangan ng miyembro.​​ 

Maaaring kabilang sa mga serbisyo sa pagtatasa ang pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng pamilya o iba pang mga kolateral kung ang layunin ng pakikilahok ng kolateral ay upang tumuon sa mga pangangailangan sa paggamot ng miyembro. Maaari ring isama sa mga serbisyo ng indibidwal na pagpapayo at mga Serbisyo ng Suporta sa Kapwa ng Medi-Cal ang pakikipag-ugnayan sa mga miyembro ng pamilya o iba pang mga kolateral kung ang layunin ng pakikilahok ng kolateral ay upang tumuon sa mga pangangailangan sa paggamot ng miyembro sa pamamagitan ng pagsuporta sa pagkamit ng mga layunin sa paggamot ng miyembro.​​ 

Family therapy is a rehabilitative service that includes family members in the treatment process, providing education about factors that are important to the member’s recovery as well as the holistic recovery of the family system. Family members can provide social support to the member and help motivate their loved one to remain in treatment.​​ 

Nakadetalye sa BHIN 24-001 at sa DMC-ODS Medi-Cal Billing Manual kung aling mga modalidad ng serbisyo ng DMC-ODS ang kinabibilangan ng mga serbisyo sa pagtatasa, mga serbisyo sa indibidwal na pagpapayo, Mga Serbisyo sa Suporta sa Kapwa ng Medi-Cal at therapy sa pamilya bilang mga bahagi ng serbisyong maaaring singilin.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at ang hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa mga serbisyo sa pagsingil na kinasasangkutan ng mga collateral ng isang miyembro.​​ 

Upang mag-alok ng bahagyang mga serbisyo sa ospital sa pamamagitan ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) Programa, anong mga kinakailangan sa sertipikasyon ang dapat matugunan ng plano ng DMC-ODS?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Ang Bahagyang Serbisyo sa Pag-ospital ay opsyonal para sa mga plano ng DMC-ODS. Walang kategorya ng sertipikasyon ng DMC na partikular sa bahagyang pag-ospital. Upang makapagbigay ng Bahagyang Mga Serbisyo sa Pag-ospital sa pamamagitan ng DMC-ODS, ang plano ng DMC-ODS, o mga nakakontratang provider ng DMC-ODS ay dapat:​​ 

  • Maging sertipikado bilang DMC Intensive Outpatient Treatment (IOT) provider;​​ 
  • Makapag-alok ng 20 o higit pang oras ng clinically intensive programming kada linggo; at​​ 
  • Ipakita ang kakayahang pangasiwaan ang pag-access sa mga serbisyo ng psychiatric, medikal, at laboratoryo, kung kinakailangan.​​ 

Ano ang mga kinakailangan sa dokumentasyon ng plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na nauugnay sa mga karaingan?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Hulyo 1, 2022 – Hulyo 1, 2027 Kontrata ngDMC-ODS​​ 

Gaya ng tinukoy sa Intergovernmental Agreement (kontrata ng DMC-ODS), ang bawat plano ng DMC-ODS ay dapat magpanatili ng mga talaan ng mga hinaing at apela at dapat suriin ang impormasyon bilang bahagi ng patuloy na pamamaraan ng pagsubaybay nito, gayundin para sa mga update at pagbabago sa diskarte sa kalidad ng Departamento.​​ 

Ang rekord ng bawat karaingan o apela ay dapat maglaman, sa pinakamababa, lahat ng sumusunod na impormasyon:​​ 

  • Pangkalahatang paglalarawan ng dahilan ng apela o karaingan.​​ 
  • Petsa na natanggap.​​ 
  • Petsa ng bawat pagsusuri o, kung naaangkop, pagpupulong sa pagsusuri.​​ 
  • Resolusyon sa bawat antas ng apela o karaingan, kung naaangkop.​​ 
  • Petsa ng paglutas sa bawat antas, kung naaangkop.​​ 
  • Pangalan ng sakop na tao kung kanino inihain ang apela o karaingan.​​ 

Ang bawat rekord ay dapat na maingat na panatilihin sa paraang madaling ma-access ng Department of Health Care Services (DHCS) at makukuha kapag hiniling sa Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Ang nakasulat na talaan ng mga karaingan at apela ay dapat isumite nang hindi bababa sa kada quarter sa komite sa pagpapabuti ng kalidad ng plano para sa sistematikong pagsasama-sama at pagsusuri para sa pagpapabuti ng kalidad. Ang mga reklamo at apela na susuriin ay dapat kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga may kaugnayan sa pag-access sa pangangalaga, kalidad ng pangangalaga, at pagtanggi sa mga serbisyo. Dapat gawin ang mga naaangkop na aksyon upang malunasan ang anumang problemang natukoy.​​ 

Ano ang mga kinakailangan sa plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) para sa mga apela?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Hulyo 1, 2022 – Hulyo 1, 2027 Kontrata ngDMC-ODS​​ 

Gaya ng tinukoy sa Intergovernmental Agreement (kontrata ng DMC-ODS), ang miyembro o isang provider at/o awtorisadong kinatawan ay maaaring maghain ng apela nang personal, pasalita, o nakasulat. Kung humiling sila ng pinabilis na resolusyon, dapat sundin ng miyembro o kinatawan ang isang personal o oral na paghaharap na may nakasulat, nilagdaang apela. Ang apela ay hindi dapat ibilang laban sa miyembro o awtorisadong kinatawan sa anumang paraan. Ang mga indibidwal na nagpapasya sa resolusyon ng mga apela ay dapat na kwalipikadong gawin ito at hindi kasama sa anumang nakaraang antas ng pagsusuri o paggawa ng desisyon.​​ 

Ang mga miyembro at/o ang kanilang awtorisadong kinatawan ay dapat:​​ 

  • Magkaroon ng karapatang suriin ang kanilang mga file ng kaso, kabilang ang kanilang medikal na rekord at anumang iba pang mga dokumento o rekord na isinasaalang-alang sa panahon ng proseso ng apela, bago at sa panahon ng proseso ng apela.​​ 
  • Magkaroon ng makatwirang pagkakataon na magpakita ng ebidensya at mga paratang ng katotohanan o batas, nang personal o nakasulat.​​ 
  • Pahintulutang magkaroon ng isang legal na kinatawan at/o legal na kinatawan ng ari-arian ng isang namatay na miyembro na kasama bilang mga partido sa apela.​​ 
  • Ipaalam na ang kanilang apela ay sinusuri gamit ang nakasulat na kumpirmasyon.​​ 
  • Ipaalam sa kanila ang kanilang karapatang humiling ng Pagdinig ng Estado, kasunod ng pagkumpleto ng proseso ng apela.​​ 

Ano ang mga kinakailangan at takdang panahon para sa mga Pagdinig ng Estado para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) plan?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Hulyo 1, 2022 – Hulyo 1, 2027 Kontrata ngDMC-ODS​​ 

Gaya ng tinukoy sa Intergovernmental Agreement (kontrata ng DMC-ODS), ang mga miyembro ay maaaring humiling ng Pagdinig ng Estado pagkatapos lamang makatanggap ng paunawa na ang plano ay sumusuporta sa isang masamang pagpapasiya ng benepisyo.​​ 

Ang mga miyembro ay may 120 araw para humiling ng isang Pagdinig ng Estado, simula sa petsa na ang plano ay nagbigay ng desisyon sa miyembro nang personal, o sa araw pagkatapos na mamarkahan ng koreo ang desisyon ng apela. Kung ang miyembro ay hindi nakatanggap ng Notice of Adverse Benefit Determination (NOABD), maaari silang maghain ng State Hearing anumang oras.​​ 

Ang Kagawaran ng Mga Serbisyong Panlipunan ng California ay magsasagawa ng independiyenteng pagsusuri sa loob ng 90 araw pagkatapos matanggap ang kahilingan. Maaaring humiling ang mga miyembro ng pinabilis na Pagdinig ng Estado. Kung ang isang kahilingan ay kwalipikado para sa isang pinabilis na Pagdinig ng Estado, ang desisyon ay ibibigay sa loob ng tatlong araw ng trabaho mula sa petsa na ang kahilingan ay natanggap ng State Hearings Division.​​ 

Saan makakahanap ng patnubay ang mga plano at provider ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) sa Notice of Adverse Benefit Determination (NOABD) na hinaing at mga kinakailangan sa apela?​​ 

Reference: MHSUDS IN 18-010E​​ 

Please refer to MHSUDS IN 18-010E: Federal Grievance and Appeal System Requirements with Revised Beneficiary Notice Templates for clarification and guidance regarding the application of revised federal regulations for processing grievances and appeals.​​ 

Anong impormasyon ng karaingan at apela ang dapat na nasa Plano ng Quality Improvement (QI) Plan ng Plano sa Pagpapahusay ng Kalidad (QI) ng Plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) plan?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Ang QI Plan ay dapat magsama ng impormasyon kung paano kokolektahin, ikategorya, at tatasahin ang data ng reklamo ng miyembro para sa pagsubaybay. Sa pinakamababa, ang QI Plan ay dapat magsama ng impormasyon sa:​​ 

  • Paano magsumite ng karaingan, apela, at kahilingan para sa pagdinig ng estado​​ 
  • Time frame para sa paglutas ng mga apela;​​ 
  • Nilalaman ng isang resolusyon ng apela;​​ 
  • Pag-iingat ng talaan;​​ 
  • Pagpapatuloy ng mga benepisyo; at​​ 
  • Mga Kinakailangan ng Mga Pagdinig ng Estado.​​ 

Kung ang plano ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ay may pinagsamang departamento ng kalusugan ng pag-uugali, maaari ba nitong gamitin ang parehong Quality Improvement (QI) Committee na kinakailangan ng kontrata ng Mental Planong Pangkalusugan upang matupad ang mga kinakailangan ng DMC-ODS QI Committee?​​ 

Reference: BHIN 24-001​​ 

Oo. Ang plano ng DMC-ODS ay maaaring gumamit ng parehong komite, na may pakikilahok sa karamdaman sa paggamit ng sangkap, para sa mga county na may pinagsamang departamento ng kalusugan ng pag-uugali.​​ 

Ang mga estudyante bang intern o trainees ay itinuturing na Licensed Practitioner of the Healing Arts (LPHAs)?​​ 

Reference: BHIN 24-001, SPA 23-0026​​ 

Hindi. Ang isang Licensed Practitioner of the Healing Arts (LPHA) ay kinabibilangan ng alinman sa mga sumusunod: Manggagamot, Nurse Practitioner (NP), Physician Assistant (PA), Registered Nurse, Registered Pharmacist, Licensed Clinical Psychologist (LCP), Licensed Clinical Social Worker (LCSW), Registered CSW, Licensed Professional Clinical Counselor (LPCC), Registered PCC, Licensed Marriage and Family Therapist (LMFT), Registered MFT, Licensed Vocational Nurse (LVN), Licensed Occupational Therapist (LOT), at Licensed Psychiatric Technician (LPT).​​ 

Ang isang clinical trainee ay isang indibidwal na walang lisensya na naka-enroll sa isang post-secondary educational degree Program sa Estado ng California na kinakailangan para makakuha ng lisensya ang indibidwal bilang isang LPHA; nakikilahok sa isang practicum, clerkship, o internship na inaprubahan ng Program ng indibidwal; at nakakatugon sa lahat ng kaugnay na kinakailangan ng Program at/o naaangkop na licensing board upang lumahok sa practicum, clerkship, o internship at magbigay ng mga serbisyo sa paggamot sa sakit sa paggamit ng substansiya, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, lahat ng mga kinakailangan sa coursework at pinangangasiwaang pagsasanay.​​ 

SPA 23-0026 allows CSW, MFT, and PCC candidates to provide DMC-ODS services if the candidate:​​ 

  • Isinumite ang kanilang aplikasyon para sa rehistrasyon bilang associate sa Board of Behavioral Sciences (BSS) sa loob ng 90 araw mula sa petsa ng paggawad ng kanilang master's Program degree,​​ 
  • Kinukumpleto ang mga pinangangasiwaang oras patungo sa kanilang paglilisensya, at​​ 
  • Kumilos sa loob ng kanilang mga saklaw ng kasanayan sa ilalim ng batas ng California.​​ 

Ang "90 Day Rule" ng BSS ay nagpapahintulot sa mga kandidato ng CSW, MFT, at PCC na nagsumite ng kanilang mga aplikasyon para sa rehistrasyon ng associate sa loob ng 90 araw mula sa petsa ng paggawad ng degree na bilangin ang natamo sa pinangangasiwaang karanasan sa pagitan ng petsa ng paggawad ng degree at ng petsa ng pag-isyu ng numero ng rehistrasyon ng associate patungo sa kanilang lisensya.​​ 

Maaari bang magsilbi ang isang non-perinatal provider sa isang buntis na miyembro ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na miyembro? Ano ang proseso ng pag-claim para sa mga serbisyong ito?​​ 

Sanggunian: Mga Patnubay sa Perinatal Practice​​ 

Oo. Ang isang buntis na miyembro ay maaaring pumili upang makatanggap ng mga serbisyo mula sa isang non-perinatal provider. Kung ang miyembro ng DMC-ODS ay nakatanggap ng pagiging karapat-dapat sa pamamagitan ng isang code ng tulong sa pagbubuntis, ang claim ay dapat isama ang Impormasyon ng Pasyente, na kilala rin bilang PAT, 9 na tagapagpahiwatig ng pagbubuntis upang maging wasto. Mangyaring sumangguni sa Mga Patnubay sa Pagsasanay sa Perinatal para sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nagtatrabaho sa mga buntis at magulang na naghahanap o tinutukoy sa paggamot sa karamdaman sa paggamit ng sangkap.​​ 

Paano kinakalkula ang pagsingil para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) na mga serbisyo sa pagpapayo sa grupo?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS​​ 

Ang mga yunit para sa mga serbisyo ng pagpapayo ng grupo ng DMC-ODS ay dapat kalkulahin gamit ang sumusunod na pormula: (Bilang ng minuto para sa session ng pagpapayo ng grupo/15 minutong pagdaragdag = kabuuang mga yunit na isusumite gamit ang procedure code H0005. Ang DMC-ODS Plans ay dapat magsumite ng mga claim nang hiwalay para sa bawat miyembro na tumatanggap ng group counseling.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at ang hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa mga serbisyo ng billing group counseling.​​ 

Maaari ka bang magsumite ng claim para sa “kuwarto at pagkain” ng isang miyembro habang nasa residential treatment kung ang miyembro ay hindi nakatanggap ng mga serbisyong sakop ng residential treatment sa petsa ng serbisyo para sa claim?​​ 

Sanggunian: BHIN 24-001, Manwal sa Pagsingil ng DMC-ODS, Talahanayan ng Serbisyo ng DMC-ODS​​ 

Hindi. Ang "kuwarto at pagkain" ay hindi maaaring kunin nang hiwalay. Para makapag-claim ng residential treatment, ang isang miyembro ay dapat makatanggap ng kahit isang serbisyong sakop ng residential treatment (hal. kinakailangang nakabalangkas na aktibidad) sa petsa ng paghahain para sa paghahabol. Nakabalangkas sa BHIN 24-001 ang mga serbisyong sakop ng Residential Treatment.​​ 

Pakitingnan ang DMC-ODS Billing Manual at ang hiwalay na DMC-ODS Service Table para sa mga direksyon sa pagsingil ng mga Residential Services.​​ 

Ang mga kita ba maliban sa 2011 realignment funds ay kwalipikado para sa federal match?​​ 

Sanggunian: SSA § 1903(w)(6); 42 CFR § 433.51.​​ 

Oo. Ang ibang mga lokal na pondo ay karapat-dapat na gamitin bilang hindi pederal na tugma hangga't ang mga ito ay hindi pederal na pampublikong pondo at kung hindi man ay karapat-dapat na gamitin bilang tugma na naaayon sa mga kinakailangan na nakabalangkas sa SSA §1903(w)(6) at 42 CFR §433.51.​​