CalAIM Behavioral Health Initiative Mga Madalas Itanong
Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM
Nasa ibaba ang isang listahan ng mga madalas itanong na nakolekta mula sa teknikal na tulong at mga webinar ng impormasyon at mga pagsusumite sa BHCalAIM@dhcs.ca.gov na email. Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarterly.
Pagsunod
Paano dapat subaybayan ng mga county ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso?
Ang bawat Plano ng MHP at DMC/DMC-ODS ay kinakailangang magkaroon ng administratibo, mga kaayusan sa pamamahala, at mga patakaran at pamamaraan upang matukoy at maiwasan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso na tumutugon sa mga kinakailangan ng 42 CFR bahagi 438.608 at Exhibit A, Attachment 13 ng kontrata ng MHDS at Exhibit A, Attachment I5, seksyong DMCO, talata. (Ang mga seksyon 3-5 ay ang mga pinaka-kaugnay na seksyon.) Kasama sa mga pagsasaayos at pamamaraan ang mga sumusunod:
- Paghirang ng opisyal sa pagsunod na responsable sa pagbuo at pagpapatupad ng mga patakaran, kasanayan, at pamamaraan laban sa panloloko.
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- Ang pagtatatag at pagpapatupad ng mga pamamaraan at isang sistema na may dedikadong kawani para sa regular na panloob na pagsubaybay at pag-audit ng mga panganib sa pagsunod, agarang pagtugon sa mga isyu sa pagsunod habang itinataas ang mga ito, pagsisiyasat ng mga potensyal na problema sa pagsunod gaya ng natukoy sa kurso ng self-evaluation at mga pag-audit, at pagwawasto ng mga naturang problema.
- Kung ang Kontratista ay may natukoy na isyu o nakatanggap ng abiso ng isang reklamo tungkol sa isang insidente ng potensyal na pandaraya, pag-aaksaya o pang-aabuso, bilang karagdagan sa pag-abiso sa Departamento, ang Kontratista ay dapat magsagawa ng panloob na pagsisiyasat upang matukoy ang bisa ng isyu/reklamo, at bumuo at magpatupad ng pagwawasto, kung kinakailangan.
- Regular na pag-verify, sa pamamagitan ng sampling o iba pang mga pamamaraan, kung ang mga serbisyong kinakatawan na naihatid ng mga provider ng network ay natanggap ng mga benepisyaryo.
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
Ang layunin ay isang kinakailangang elemento ng pandaraya. Iminumungkahi ng Departamento ang mga county na kumunsulta sa kanilang tagapayo ng county para sa mga partikular na kinakailangan at ebidensya na kailangan upang matugunan ang elementong ito.