Bumalik sa Mga FAQ ng CalAIM​​ 

Nasa ibaba ang listahan ng mga madalas itanong na nakalap mula sa mga teknikal na tulong at mga webinar na nagbibigay ng impormasyon at mga isinumite sa email na BHCalAIM@dhcs.ca.gov . Ia-update ng DHCS ang listahang ito kada quarter.
​​ 

Pagsunod​​ 

Paano dapat subaybayan ng mga county ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso?​​ 

Ang bawat Plano ng MHP at DMC/DMC-ODS ay kinakailangang magkaroon ng administratibo, mga kaayusan sa pamamahala, at mga patakaran at pamamaraan upang matukoy at maiwasan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso na tumutugon sa mga kinakailangan ng 42 CFR bahagi 438.608 at Exhibit A, Attachment 13 ng kontrata ng MHDS at Exhibit A, Attachment I5, seksyong DMCO, talata. (Ang mga seksyon 3-5 ay ang mga pinaka-kaugnay na seksyon.) Kasama sa mga pagsasaayos at pamamaraan ang mga sumusunod:​​ 

• Paghirang ng opisyal sa pagsunod na responsable sa pagbuo at pagpapatupad ng mga patakaran, kasanayan, at pamamaraan laban sa panloloko.​​ 
• Pagtatalaga ng isang Komite sa Pagsunod sa Regulasyon na responsableng mangasiwa sa Program sa Pagsunod ng entidad.​​ 
• Ang pagtatatag at pagpapatupad ng mga pamamaraan at isang sistema na may dedikadong kawani para sa regular na panloob na pagsubaybay at pag-audit ng mga panganib sa pagsunod, agarang pagtugon sa mga isyu sa pagsunod habang itinataas ang mga ito, pagsisiyasat ng mga potensyal na problema sa pagsunod gaya ng natukoy sa kurso ng self-evaluation at mga pag-audit, at pagwawasto ng mga naturang problema.​​ 
• Kung ang Kontratista ay may natukoy na isyu o nakatanggap ng abiso ng isang reklamo tungkol sa isang insidente ng potensyal na pandaraya, pag-aaksaya o pang-aabuso, bilang karagdagan sa pag-abiso sa Departamento, ang Kontratista ay dapat magsagawa ng panloob na pagsisiyasat upang matukoy ang bisa ng isyu/reklamo, at bumuo at magpatupad ng pagwawasto, kung kinakailangan.​​ 
• Regular na pag-verify, sa pamamagitan ng sampling o iba pang mga pamamaraan, kung ang mga serbisyong kinakatawan na naihatid ng mga provider ng network ay natanggap ng mga benepisyaryo.​​ 
  

Ano ang mga kahulugan ng pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso? Kailangan ba ang "intensyon" para magkaroon ng pandaraya?​​ 

Ang pandaraya ay nangangahulugang isang sinasadyang panlilinlang o maling representasyon na ginawa ng isang tao nang may kaalaman na ang panlilinlang ay maaaring magresulta sa ilang hindi awtorisadong benepisyo sa kanyang sarili o sa ibang tao. Kabilang dito ang anumang gawain na bumubuo ng pandaraya sa ilalim ng naaangkop na batas Pederal o Estado. (42 CFR § 433.304, 455.2, at W&I, seksyon 14107.11, subdibisyon (d)) Ang pang-aabuso ay nangangahulugang mga kasanayan ng tagapagbigay ng serbisyo na hindi naaayon sa maayos na mga kasanayan sa pananalapi, negosyo, o medikal, at nagreresulta sa hindi kinakailangang gastos sa Program Medicaid o sa pagbabayad para sa mga serbisyong hindi kinakailangan sa medikal o hindi nakakatugon sa mga propesyonal na kinikilalang pamantayan para sa pangangalagang pangkalusugan. Kasama rin dito ang mga gawi ng miyembro na nagreresulta sa mga hindi kinakailangang gastos sa Program Medicaid . (42 CFR § 455.2 at W&I, seksyon 14107.11, subdibisyon (d) ) Ang pag-aaksaya, na hindi binibigyang kahulugan sa mga pederal na regulasyon ng Medicaid, ay kinabibilangan ng hindi naaangkop na paggamit ng mga serbisyo at maling paggamit ng mga mapagkukunan. Ang mga kahulugan para sa "pandaraya", "pag-aaksaya", at "pang-aabuso," gaya ng pagkakaintindi sa mga terminong iyon sa konteksto ng Medicare, ay matatagpuan din sa Medicare Managed Care Manual.​​ 

Ang layunin ay isang kinakailangang elemento ng pandaraya. Iminumungkahi ng Departamento ang mga county na kumunsulta sa kanilang tagapayo ng county para sa mga partikular na kinakailangan at ebidensya na kailangan upang matugunan ang elementong ito.​​