Lumaktaw sa Pangunahing Nilalaman

Mga Form ng Programa sa Paggamot ng Medi-Cal sa Droga

MC 5120AD - Vendor Approver Certification (PDF)
MC 5121AD - County-Direct Provider Approver Certification (PDF)
MC 5123AD - DHCS Employee Approver Certification (PDF)
MC 5131AD - Pagkansela ng User ng County-Direct Provider (PDF)
DHCS 5311 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Claim para sa Reimbursement ng Quality Assurance - Utilization Reassurance (QA / UR) Costs (PDF)

Makipag-ugnay sa BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-angkin na kasama ng pagpapatunay ng form ng paghahabol na ito.

DHCS 5312 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Services Claim para sa Reimbursement ng County Administrative Expenses (PDF)

Makipag-ugnay sa SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox para sa workbook ng pag-angkin na kasama ng pagpapatunay ng form ng claim na ito.

Form ng DHCS 6065A - Good Cause Certification (PDF)
Mga Tagubilin sa DHCS 6065A - Good Cause Certification (PDF)
DHCS 6065B Form - Good Cause Certification (PDF)
Mga Tagubilin sa DHCS 6065B - Good Cause Certification (PDF)
DHCS 6700 Form - Multiple Billing Override Certification (PDF)
Mga Tagubilin sa DHCS 6700 - Mga Tagubilin sa Sertipikasyon ng Maramihang Pag-override sa Pagsingil (PDF)
Form ng DHCS 100185 - Sertipikasyon ng Pagsusumite ng Claim ng DMC - Direktang Provider ng Kontrata (PDF)
Mga Tagubilin sa DHCS 100185 - Sertipikasyon ng Pagsusumite ng Claim ng DMC - Direktang Provider ng Kontrata (PDF)
Form ng DHCS 100186 - Sertipikasyon ng Pagsusumite ng Claim ng DMC - Contracted Provider ng County (PDF)
Mga Tagubilin sa DHCS 100186 - Sertipikasyon ng Pagsusumite ng Claim ng DMC - Contracted Provider ng County (PDF)
Form ng DHCS 100187 - Sertipikasyon ng Pagsusumite ng Claim ng DMC - Form ng Provider (PDF) na Pinatatakbo ng County
DHCS 100224 - Drug Medi-Cal Certification para sa Federal Reimbursement (PDF) - Binago noong 04/2025
Form ng DHCS 8049 - Sertipikasyon ng Pagsunod ng County (PDF) - Binago noong 04/2024
Mga Tagubilin sa DHCS 8049 - County Certification of Compliance (PDF)
DHCS 5260 Form - SUDCRS Approver Form (PDF)

Huling binagong petsa: 10/17/2025 1:44 PM