Mga Form: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - Medi-Cal Long-Term Care Pasilidad Admission at Discharge Notification​​ 
• MC 174 (05/07) - Abiso ng Medi-Cal sa Mga Provider Paglilinaw ng Pananagutan (Eng/Sp)
  Alt: Spanish​​ 
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer Income Screening Mga Tanong​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer Responsable Relative Determination​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Seksyon 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination - Aplikante​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Seksyon 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination - Recipient​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Screening Mga Tanong​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Work Sheet​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units At:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - Federal Poverty Level (FPL) Programs para sa mga Buntis na Babae at Sanggol (Income Disregard, 200 Porsyento); Mga Batang Edad 1 hanggang 5 (133 Porsiyento); at Mga Batang Edad 6 hanggang 18 (100 Porsiyento) (Para Lang sa Paggamit ng County)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation mula sa isang SSI o IHSS Person​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board at Pangangalaga sa Asawa at/o Mga Anak sa Tahanan o LTC Person (AFDC/MN/MI) na Walang Asawa ng Komunidad sa mga Anak sa Bahay​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Eligibility Work Sheet Para sa Lahat ng Aplikante: Indibidwal (mga), Mag-asawa, at (mga) Bata sa MFC​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility Work Sheet, Mag-asawa o Aplikante na may Hindi Kwalipikado Asawa, May (mga) Anak o Wala​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility Work Sheet, Bata na Nag-a-apply kasama o walang Hindi Kwalipikadong Magulang( s)​​ 
• MC 176 AD (10/20) - Matanda at May Kapansanan na Federal Poverty Level na Form ng Pinansyal na Kwalipikadong Programa​​ 
• MC 176 D (05/07) - Programa ng Espesyal na Paggamot ng Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - Exempt Payment Form​​ 
• MC 176 M (05/07) - Bahagi ng Pagtukoy sa Gastos - Mga MFBU na Hindi Kasama ang mga LTC na Tao​​ 
• MC 176 MA Applicant-Recipient (05/07) - Section 1931 Applicant/Recipient Budget Form: Para sa Pagtukoy ng Net Non-Exempt na Kita at Section 1931 Income Eligibility para sa mga Aplikante; At para sa mga Tatanggap sa ilalim ng Alternatibong B​​ 
• MC 176 MA Recipient (05/07) - Section 1931 Recipient Budget Form: Para sa Pagtukoy ng Netong Non-Exempt na Kita at Section 1931 Income Eligibility para sa mga Recipient sa ilalim ng Alternatibong A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - Bahagi ng Pagpapasiya ng Gastos - Mga MFBU kasama ang mga LTC na Tao - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - Property Reserve Worksheet​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Property Worksheet/Assessment para sa Institusyonal na Mag-asawa (Eng/Sp)
  Alt: Spanish​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Adult​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - Medi-Cal Property Assessment Application
  Alt: Spanish (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Bata​​ 
• MC 176 PI (07/22) - Panahon ng Ineligibility para sa Nursing Facility Level-of-Care Work Sheet​​ 
• MC 176 PV (05/07) - Worksheet ng Pagpapasiya ng Sasakyan para sa 1931 Group​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - Referral ng Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Income Eligibility Work Sheet-Mga Tagubilin​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet​​ 
• MC 176 S (03/09) - Ulat sa Katayuan ng Medi-Cal (Ingles)
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Transitional Medi-Cal (TMC) Quarterly Status Report
  Alt: Spanish (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Worksheet ng Alokasyon/Espesyal na Pagbawas​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Stepparent Computation​​ 
• MC 179 (11/07) - Dibisyon ng Serbisyo sa Pagpapasiya ng Kapansanan
  Alt: Spanish (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - Paunawa sa Referral ng Social Security Administration​​ 
• MC 195 (07/17) - County Transmittal para sa mga Aplikante ng MCIEP na Tumatanggap ng SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - Transmittal Form para sa Pag-abiso sa DHCS ng MCIEP Mga Pagbabago sa Katayuan para sa County Medical Probation o Compassionate Release Inmates​​ 

Bumalik sa Forms Index​​