Lumaktaw sa Pangunahing Nilalaman

Mga Form: MC 200

Bumalik sa Forms Index

MC 209 (05/12) - Mga pagbabago sa iyong saklaw ng Medi-Cal sa panahon ng iyong pagbubuntis at pagkatapos mong manganak
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Spanish, Tagalog, Vietnamese

MC 210 A (09/07) - Supplement sa Statement of Facts para sa Retroactive Coverage/Restoration
Alt: Spanish

MC 210 B (05/07) - Supplement sa Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
Alt: Spanish

MC 210 PA (05/07) - Pahayag ng Mga Katotohanan sa Pagtatasa ng Ari-arian
Alt: Spanish

MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal Annual Redetermination (English)
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese

MC 210 SC (05/07) - Mga Karagdagang Bata (Supplement sa Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SE (05/07) - Mga Gastusin sa Edukasyon ng Mag-aaral (Supplement sa Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
Alt: Spanish

MC 210 SI (09/08) - Income In-Kind/Housing Verification (Supplement sa MC 210 Statement of Facts) (Eng/Sp)

MC 210 SW (05/07) - Kasaysayan ng Bokasyonal at Trabaho
Alt: Spanish

MC 212 (05/07) - Medi-Cal Residency Declaration (Eng/Sp)

MC 214 (05/07) - Mahalagang Impormasyon Tungkol sa Paninirahan

Alt: Espanyol

MC 215 (05/07) - Kahilingan para sa Pag-withdraw at/o Pagwawaksi ng Sampung Araw na Paunang Paunawa

Alt: Spanish (10/07)

MC 216 (10/20) - Pre-Populated Renewal Form
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese

MC 217 (10/20) - Pre-Populated Renewal Form
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese

MC 219 (11/15) - Mahalagang Impormasyon para sa Mga Taong Humihiling ng Medi-Cal (Large Print, Eng)
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese

MC 220 8pt (06/08) - Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon Alt: Spanish

MC 220 14pt (04/08) - Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon (Malaking Pag-print) Alt: Spanish

MC 221 LA (02/14) - Pagpapasiya at Pagpapadala ng Kapansanan (Los Angeles)

MC 222 LA (02/14) - Nakabinbing Update sa Impormasyon ng DDSD (Los Angeles)

MC 223 (10/09) - Karagdagang Pahayag ng Mga Katotohanan ng Aplikante para sa Medi-Cal
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese

MC 223 C (06/11) - Karagdagang Pahayag ng Mga Katotohanan para Lamang sa Aplikante ng Bata sa Medi-Cal- Wala Pang Edad 18 (MC 223C) Mga Tagubilin
Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese

MC 224 A (06/07) - Medi-Cal Potensyal na Pag-uulat sa Work Sheet ng Kita o Iba pang Saklaw sa Kalusugan

MC 224 AS (05/07) - Karagdagang Potensyal ng Medi-Cal na Potensyal na Pag-uulat sa Work Sheet na Kita o Iba pang Saklaw sa Kalusugan

MC 224 B (06/07) - Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet - Property Total Ineligibility o Ineligibility Para sa Isang Partikular na Antas ng Mga Serbisyo

MC 224 BS (05/07) - Karagdagang Medi-Cal Potensyal na Pag-uulat ng Work Sheet sa Pag-uulat ng Sobra sa Bayad - Kabuuang Hindi Karapat-dapat o Hindi Karapat-dapat ng Ari-arian Para sa Isang Partikular na antas ng Mga Serbisyo

MC 250 A (12/14) - Application at Statement of Facts para sa isang Indibidwal na Higit sa 18 at Under 26 at Nasa Foster Care Placement noong Kanyang Ika-18 Kaarawan
Alt: Spanish

Huling binagong petsa: 6/12/2024 2:12 PM