Page Content
Mga Form ng Medi-Cal Eligibility Division MC 100
Bumalik sa MCED Forms Main Page
Ang mga form ng Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nakalista ayon sa alpabeto sa ibaba ayon sa numero ng form at maaaring may kasamang mga alternatibong wika kung magagamit. Ang PDF fill at print na mga form ay maaaring kumpletuhin online at i-print sa hardcopy para pirmahan at ipadala sa koreo o isumite nang personal sa isang eligibility worker para sa pagproseso.
Mga Form ng MC 100:
-
MC 171 (05/07) - Medi-Cal Long-Term Care Pasilidad Admission at Discharge Notification
-
MC 174 (05/07) - Abiso ng Medi-Cal sa Mga Provider Paglilinaw ng Pananagutan (Eng/Sp)
-
MC 175 I (05/07) - Sneede v. Mga Tanong sa Pagsusuri ng Kita ng Kizer
-
MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Responsableng Kamag-anak na Pagpapasiya ni Kizer
-
MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
-
MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet
-
MC 175-3I.2A (05/07) - Seksyon 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination - Aplikante
-
MC 175-3I.2R (05/07) - Seksyon 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination at Mini Budget Unit (MBU) Determination - Recipient
-
MC 175-P (05/07) - Sneede v. Mga Tanong sa Pag-screen ng Kizer Property
-
MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Work Sheet
-
MC 175-4 (10/23) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units At:
-
MC 175-5 (05/07) - Federal Poverty Level (FPL) Programa para sa mga Buntis na Babae at Sanggol (Income Disregard, 200 Porsyento); Mga Batang Edad 1 hanggang 5 (133 Porsiyento); at Mga Batang Edad 6 hanggang 18 (100 Porsiyento) (Para Lang sa Paggamit ng County)
-
MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation mula sa isang SSI o IHSS Person
-
MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation Work Sheet Board at Pangangalaga sa Asawa at/o Mga Anak sa Bahay o LTC Person (AFDC/MN/MI) na Walang Asawa ng Komunidad sa mga Anak sa Bahay
-
MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Eligibility Work Sheet Para sa Lahat ng Aplikante: Indibidwal (mga), Mag-asawa (mga), at (mga) Bata (LTC Indibidwal sa MFBU)
-
MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility Work Sheet, Mag-asawa o Aplikante na may Hindi Kwalipikado Asawa, May (mga) Anak o Wala
-
MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Income Eligibility Work Sheet, Bata na Nag-a-apply kasama o walang Hindi Kwalipikadong Magulang( s)
-
MC 176 AD (06/12) - Matanda at May Kapansanan na Federal Poverty Level na Form ng Pinansyal na Kwalipikadong Programa
-
MC 176 D (05/07) - Programa ng Espesyal na Paggamot ng Medi-Cal
-
MC 176 EP (05/07) - Exempt Payment Form
-
MC 176 M (05/07) - Bahagi ng Pagtukoy sa Gastos - Mga MFBU na Hindi Kasama ang mga LTC na Tao
-
MC 176 MA Applicant-Recipient (05/07) - Section 1931 Applicant/Recipient Budget Form: Para sa Pagtukoy ng Net Non-Exempt na Kita at Section 1931 Income Eligibility para sa mga Aplikante; At para sa mga Tatanggap sa ilalim ng Alternatibong B
-
MC 176 MA Recipient (05/07) - Section 1931 Recipient Budget Form: Para sa Pagtukoy ng Netong Non-Exempt na Kita at Section 1931 Income Eligibility para sa Mga Recipient sa ilalim ng Alternatibong A
-
MC 176 M-LTC (11/07) - Bahagi ng Pagpapasiya ng Gastos - Mga MFBU kasama ang mga LTC na Tao - LTC
-
MC 176 P (05/07) - Property Reserve Worksheet
-
MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Property Worksheet/Assessment para sa Institusyonal na Mag-asawa (Eng/Sp)
-
MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Adult
-
MC 176 PA-A (05/07) - Medi-Cal Property Assessment Application
-
MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Bata
-
MC 176 PI (07/22) - Panahon ng Ineligibility para sa Nursing Facility Level-of-Care Work Sheet
-
MC 176 PV (05/07) - Worksheet ng Pagpapasiya ng Sasakyan para sa 1931 Group
-
MC 176 QMB-3 (05/07) - Referral ng Kwalipikadong Benepisyaryo ng Medicare (QMB)
-
MC 176 QDWI (05/07) - Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Income Eligibility Work Sheet-Mga Tagubilin
-
MC 176 QDWI-2 (05/07) - Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
-
MC 176 S (03/09) - Ulat sa Katayuan ng Medi-Cal
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
-
MC 176 TMC (05/07) - Transitional Medi-Cal (TMC) Quarterly Status Report
-
MC 176 W (05/08) - Worksheet ng Alokasyon/Espesyal na Pagbawas
-
MC 176 W.1 (01/24) - Stepparent Computation
-
MC 179 (11/07) - Dibisyon ng Serbisyo sa Pagpapasiya ng Kapansanan
-
MC 194 (07/12) - Paunawa sa Referral ng Social Security Administration
- MC 195 (07/17) - County Transmittal para sa mga Aplikante ng MCIEP na Tumatanggap ng SSI
- MC 196 (03/20) - Transmittal Form para sa Pag-abiso sa DHCS ng MCIEP Mga Pagbabago sa Katayuan para sa County Medical Probation o Compassionate Release Inmates
Huling binagong petsa: 4/15/2024 3:51 PM