Post-Adjudicated Claims and Encounters System
Pangkalahatang-ideya
Ang Department of Health Care Services (DHCS) ay inaatasan na mangolekta at mag-ulat sa mga claim at engkwentro ng California Medicaid (Medi-Cal), kung ang mga ito ay isinumite bilang bahagi ng isang bayad-para-serbisyo o isang kinontratang kaayusan sa pinamamahalaang pangangalaga. Maraming mga sistema sa loob ng DHCS ang sumusuporta sa kinakailangang function na ito.
Ang isang ganoong sistema ay ang Post Adjudicated Claims & Encounters System (PACE). PACE ay gumaganap ng mahalagang papel sa pagkolekta ng data ng encounter at Network ng Provider mula sa maraming plano ng pinamamahalaang pangangalaga ng Medi-Cal. Tumatanggap PACE ng mga transaksyon sa encounter mula sa parehong mga plano sa pangangalagang medikal at dental at tumatanggap din ng mga transaksyon sa parmasya na may kaugnayan sa encounter. Ang impormasyong nakalap ng PACE ay naka-imbak sa DHCS data warehouse (MIS/DSS), kung saan maaari itong magamit ng maraming downstream application sa loob ng Estado.
Ang mga extract, transform, at reformat ng PACES ay nakatagpo ng data na naisumite sa mga format ng ASC X12 837 at NCPDP. Kasalukuyang sinusuportahan ng system ang ASC X12 837I, 837P, at 837D na mga transaksyon sa paghahabol/nakasalubong pati na rin ang mga transaksyon sa parmasya ng NCPDP 2.2 at 4.2.
Pinapalitan PACE ang matagal nang sistema ng DHCS Paid Claims and Encounters (PCES). Ang bagong sistema ay idinisenyo upang matiyak na ang lahat ng magagamit na data ng pag-claim at pagtatagpo ay mananatili at magagamit para sa pagsusuri sa ibaba ng agos. Ang PACE system ay nag-iimbak at namamahagi ng mas mayaman, mas kumpletong set ng data kaysa sa posible gamit ang PCES. Ang layunin ng PACE ay ipatupad ang mga kinakailangan sa kalidad ng data ng DHCS habang sumusunod din sa mga pederal na pamantayan ng transaksyon ng HIPAA.
Ang iba't ibang lugar ng DHCS Programa, tulad ng Encounter Data Quality Unit (EDQU), ay gumagamit ng mga kakayahan sa pag-uulat ng PACE upang suriin ang data ng encounter sa isang Regular na batayan. Ang pinataas na kakayahang ito na subaybayan ang pinamamahalaang pangangalaga at iba pang mga pakikipagtagpo ay sumusuporta sa mga inisyatiba ng DHCS na nagsusumikap na mapabuti ang pangkalahatang kalusugan, at saklaw ng kalusugan, ng mga taga-California.
Sinusuportahan din PACE ang demonstrasyon Cal MediConnect , na bahagi ng mas malaking Coordinated Care Initiative.
Mga Mapagkukunan/Link
