INIHAYAG ng California ang MGA KASUNDUAN SA PAG-AAYOS SA LA CARE Planong Pangkalusugan
SACRAMENTO — Inilabas ni California Department of Health Care Services (DHCS) Director Michelle Baass at Department of Managed Health Care (DMHC) Director Mary Watanabe ang sumusunod na pahayag sa mga kasunduan sa settlement na naabot sa Local Initiative Health Authority para sa Los Angeles County (LA Care Health Plan) na nag-aatas sa plano na gumawa ng mga pagpapabuti sa kanilang mga operasyon na nagtitiyak ng napapanahong access sa mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan na kinakailangan para sa medikal na pagkilos para sa lahat ng miyembro ng plano, bukod sa iba pang mga miyembro ng plano ng aksyon. Kabilang dito ang isang $20 milyon na kasunduan sa settlement sa pagitan ng plano at DHCS at isang $35 milyon na kasunduan sa settlement sa pagitan ng plano at DMHC, sa kabuuang $55 milyon.
“Ang mga kasunduan na naabot ng parehong mga Departamento ay magkakaroon ng tunay na epekto para sa mga miyembro ng LA Care Health Plan at ang paghahatid ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng programang Medi-Cal ng estado. “Ang LA Care Health Plan ay gagawa ng mga makabuluhang pagpapabuti sa mga pangunahing tungkulin ng plano upang matiyak na ang mga miyembro ng plano ay makakatanggap ng naaangkop na pangangalagang medikal. Kabilang dito ang pakikipagtulungan sa isang consultant sa labas upang gumawa ng epektibong aksyon at subaybayan ang mga pagpapabuti sa mga pagpapatakbo ng plano, kabilang ang napapanahong pagproseso ng mga kahilingan para pahintulutan ang pangangalaga sa mga miyembro, paghawak sa mga hinaing at apela ng miyembro, at pagproseso ng mga hindi pagkakaunawaan ng provider at pagbabayad ng mga claim ng provider. Ang plano ay gagawa din ng mga pagpapabuti sa pangangasiwa nito sa mga kinontratang entity, tulad ng mga ospital, klinika, at iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na naghahatid ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, upang matiyak na ang kalidad at napapanahong pangangalaga ay ibinibigay sa mga miyembro. “Bilang karagdagan sa pagpapatupad ng mahahalagang aksyong pagwawasto na ito at pagbabayad ng multang pinansyal na $27 milyon, ang LA Care Health Plan ay mag-aambag ng $28 milyon, ang natitira sa $55 milyon na kasunduan, sa mga programa sa mga komunidad ng County ng Los Angeles sa susunod na tatlong taon. Susuportahan ng mga pondo ang mga estratehiya sa katarungang pangkalusugan, pagsisikap sa kalusugan ng pag-uugali, at California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), isang inisyatiba sa buong estado na nakatuon sa pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan para sa mga miyembro ng Medi-Cal sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng mga serbisyo, pagtugon sa mga social driver ng kalusugan, at pagpapabuti ng paghahatid ng pangangalaga."TUNAY NA EPEKTO PARA SA MGA MIYEMBRO NG HEALTH PLAN: Ang LA Care Health Plan ay ang pinakamalaking plano ng Medi-Cal sa estado ayon sa bilang ng mga miyembro, na may higit sa 2.5 milyong kabuuang miyembro mula noong Hunyo 30, 2024. Kabilang dito ang 2,341,702 miyembro ng Medi-Cal, 186,231 miyembro na naka-enroll sa komersyal na coverage sa pamamagitan ng indibidwal na merkado, at 49,180 miyembro na naka-enroll sa In-Home Supportive Services (IHSS) na linya ng negosyo nito.
Sa ilalim ng mga kasunduan sa pag-areglo kasama ang DHCS at DMHC, ang plano ay gagawa ng mga kontribusyon na may kabuuang $28 milyon (DHCS-$6.5 milyon at DMHC-$21.5 milyon) sa loob ng tatlong taong panahon upang makinabang ang mga komunidad sa buong County ng Los Angeles sa mga sumusunod na lugar: Mga layunin ng
Komprehensibong Diskarte sa Kalidad ng DHCS at mga prinsipyong gumagabay, na binibigyang-diin ang pangako ng California sa lahat ng programa ng pagkakapantay-pantay at pananagutan ng California sa lahat ng programa sa pagkakapantay-pantay at pananagutan, miyembro ng DHCS. populasyon; Pagpapatupad
ng CalAIM ;
kalusugan ng pag-uugali; o kumbinasyon nito.
ANO ANG MAAARING GAWIN NG MGA MIYEMBRO NG HEALTH PLAN: Parehong may mga programa ang DMHC at DHCS upang tulungan ang mga miyembro ng planong pangkalusugan, kabilang ang mga may saklaw ng Medi-Cal o komersyal (pribado) na saklaw. Hinihikayat ng DMHC ang mga miyembro ng planong pangkalusugan na nagkakaproblema sa pagkuha ng pangangalaga na kailangan nila upang maghain muna ng karaingan, kung minsan ay tinatawag na apela, kasama ang kanilang planong pangkalusugan. Kung ang miyembro ay hindi sumasang-ayon sa tugon ng kanilang planong pangkalusugan o ang plano ay tumatagal ng higit sa 30 araw upang ayusin ang problema sa mga hindi apurahang kaso, maaaring makipagtulungan ang DMHC Help Center sa miyembro at planong pangkalusugan upang malutas ang isyu. Kung ang isang miyembro ng health plan ay nakakaranas ng isang agarang isyu, dapat silang makipag-ugnayan kaagad sa DMHC Help Center sa
www.DMHC.ca.gov o 1-888-466-2219.
Gumagana DHCS ' Medi-Cal Managed Care at Mental Health Opisina ng Ombudsman sa ngalan ng mga miyembro ng plano upang tumulong sa paglutas ng mga problema mula sa isang neutral na pananaw at tiyaking matatanggap ng mga miyembro ang lahat ng medikal na kinakailangang saklaw na serbisyo kung saan ang mga plano ay responsable ayon sa kontrata. Upang makipag-ugnayan sa Ombudsman, mag-email sa MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov o tumawag sa 1-888-452-8609.