Ang California ay May Pananagutan sa Mga Plano ng Medi-Cal sa Pagtitiyak na May Access ang mga Miyembro sa Mataas na Kalidad, Patas na Pangangalaga
SACRAMENTO — Ang Department of Health Care Services (DHCS) ay nag-publish ngayon
ng mga kalidad na rating at nagpataw ng mga parusang pera sa Medi-Cal managed care plans (MCP) na hindi nakakatugon sa mga kinakailangang antas ng pagganap. Ang mga pagkilos na ito ay pinalalakas ng bagong kontrata ng modelo ng MCP na nagkabisa noong Enero 1, 2024, at makabuluhang pinalalakas ang mga kinakailangan sa kalidad at kalusugan para sa mga MCP. Bukod pa rito, sa unang pagkakataon, ang DHCS ay naglalabas ng mga kalidad na rating para sa mga plano sa kalusugan ng pag-uugali ng county, batay sa pagganap.
"Ang California ay patuloy na nangunguna sa pagpapabuti kung paano ibinibigay ang pangangalagang pangkalusugan. Pinapanagot namin ang aming mga kasosyo sa plano ng Medi-Cal habang nakikipagtulungan din nang malapit sa kanila upang mapabuti ang kanilang mga rating," sabi
ni DHCS Director Michelle Baass. “Sa pamamagitan ng pinagsamang pagsisikap na ito, hinahangad ng DHCS na bigyang kapangyarihan ang mga plano at suportahan ang mga provider sa pagkamit ng pangkalahatang mas mahusay na mga resulta sa kalusugan para sa lahat ng miyembro ng Medi-Cal."
BAKIT ITO MAHALAGA: Ang DHCS ay naglalabas ng mga rating ng kalidad ng sukat para sa Measurement Year (MY) 2022 para sa lahat ng MCP at county behavioral health plan upang makatulong na humimok ng pagpapabuti sa suporta ng DHCS' Bold Goals
50x2025. Habang ang DHCS ay patuloy na nakikipagtulungan sa mga plano ng Medi-Cal sa pagpapabuti ng kalidad, ang mga miyembro ng Medi-Cal ay maaaring asahan na makakita ng higit pang pakikipag-ugnayan sa plano at outreach upang matiyak na ang kanilang mga medikal na pangangailangan ay priyoridad, lalo na ang pangangalaga sa pag-iwas at mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga na nagtataguyod ng kalusugan at kapakanan ng mga miyembro ng Medi-Cal.
Ang DHCS ay nakatuon sa pagpapabuti ng kalidad, accessibility, at katarungang pangkalusugan sa Medi-Cal at pinapanagot ang mga plano ng Medi-Cal para sa pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan para sa milyun-milyong taga-California.
ANO ANG IBIG SABIHIN NITO PARA SA MGA CALIFORNIAN: Dapat asahan ng mga miyembro ng Medi-Cal ang mas mahusay na koordinasyon ng pangangalaga sa lahat ng kanilang mga serbisyo, upang ang sistema ng paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan ay gumagana para sa miyembro, sa halip na pasanin ang pasanin ng pagkakahati-hati ng pangangalagang pangkalusugan. Halimbawa, dapat asahan ng mga magulang ng mga miyembro ng bata at kabataan ang kanilang mga provider at mga plano na aktibong makipag-ugnayan sa kanila upang mag-iskedyul ng mga pagbisita sa well-child at tugunan ang mga hadlang sa pag-access sa pangangalaga, tulad ng pag-aayos ng transportasyon, pagsuporta sa pagpapatala sa mga programa tulad ng
CalFresh, at pag-screen para sa pagiging kwalipikado sa
Enhanced Care Management. Bukod pa rito, dapat asahan ng mga kababaihang nasa edad na ng reproductive ang kanilang mga provider at mga plano na makipag-ugnayan sa kanila para sa mga serbisyo, tulad ng pagsusuri sa kanser sa suso at servikal, sa paraang maginhawa para sa kanila.
BAGONG SANCTIONS: Labing-walo sa 25 MCP ang pagmumultahin dahil sa mga rate ng performance na mas mababa sa itinalagang Minimum Performance Levels (MPLs), na bumaba mula sa 22 plan noong AKING 2021. Para sa MY 2022, ang mga parusa sa MCP ay mula sa $25,000 hanggang $890,000 batay sa mga salik na kinabibilangan ng karapat-dapat na populasyon na naapektuhan, ang antas kung saan bumaba ang isang plano sa mga MPL, ang antas ng pagpapabuti o pagbaba mula sa nakaraang MY, at ang marka ng Healthy Places Index (HPI) ng plano para sa nakatalagang membership sa planong iyon.
Ang lahat ng MCP na hindi nakakatugon sa mga MPL ay kinakailangang:
- Magsumite ng binagong komprehensibong diskarte sa kalidad, kabilang ang mga bagong interbensyon na idinisenyo upang matugunan o lumampas sa mga kinakailangang milestone sa 2023.
- Idetalye kung paano nilalayon ng plano na maglaan ng sapat na mga mapagkukunan at kawani sa mga pagpapabuti ng kalidad.
- Makipagtulungan nang malapit sa pangkat ng kalidad ng DHCS sa mga pagsusumikap sa pagpapahusay na batay sa data na tutugon sa mga pagkakaibang naranasan sa buong estado sa patuloy na batayan.
Ito ang unang taon na naglalabas DHCS ng mga marka ng kalidad para sa pag-uugali ng county na Planong Pangkalusugan, ngunit walang mga parusang ibinibigay sa mga planong ito. Magsisimula ang mga aksyon sa pagpapatupad para sa mga county sa mga darating na taon.
SUPORTA SA KALIDAD: Ang DHCS ay nakatuon sa pakikipagtulungan nang malapit sa mga MCP upang pahusayin ang mga rating ng pagganap sa pamamagitan ng pagsasagawa ng mga sumusunod na aksyon upang suportahan ang mga plano at buong estadong pagsisikap sa kalidad:
- Pagtatakda ng mga layunin sa pagpapabuti para sa lahat ng MCP sa mga serbisyo ng kalusugan ng mga bata at reproductive/pag-iwas sa kanser na makakamit taun-taon at nagsusumikap patungo sa pagbibigay ng real-time na data upang masuri ang pagiging epektibo ng mga pagsisikap sa pagpapahusay ng kalidad.
- Pakikipagtulungan sa mga komunidad upang pahusayin ang mga pagbisita ng well-infant sa pamamagitan ng pagbabahagi ng pinakamahuhusay na kagawian upang tulungan ang mga pagsisikap sa pagpapabuti, sa pakikipagtulungan sa mga kasosyo sa plano at sa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), bilang bahagi ng mas malawak na inisyatiba ng Bold Goals 50x2025.
- Nagbibigay ng patuloy na teknikal na tulong at mga tutorial para sa mga tool sa pagpapahusay ng kalidad sa pamamagitan ng mga panrehiyong pakikipagtulungan sa pag-aaral at pakikilahok sa CMS Infant Well-Child Visit Learning Collaborative.
- Paglikha ng mga bagong panrehiyong pakikipagtulungan para sa lahat ng MCP upang talakayin ang mga hadlang sa rehiyon, pagkakaiba, at potensyal na mga kasosyo sa komunidad (ang mga diskarteng ito na nakabatay sa rehiyon ay bago noong 2023).
- Pagho-host ng DHCS Quality & Health Equity Conference sa 2023 bilang isang forum para sa mga planong magbahagi at mag-network ng mga matagumpay na estratehiya sa pagpapabuti ng kalidad at equity.
- Ang paglulunsad ng dalawang bagong statewide learning collaborative noong 2024, ang isa ay nakatuon sa pagpapabuti at pagpapalaki ng mga serbisyong pang-iwas sa mga bata at ang isa ay nakatuon sa pagsasama ng kalusugan ng pag-uugali at pinahusay na pakikipagtulungan sa pagitan ng mga MCP at ng county na Planong Pangkalusugan.
PAGGANAP NG PLANO: Sa ilalim ng kanilang kontrata sa DHCS, ang lahat ng mga plano (kapwa MCP at county behavioral Planong Pangkalusugan) ay kinakailangang matugunan ang mga itinatag na MPL DHCS para sa bawat sukat ng pagganap Medi-Cal Managed Care Accountability Set (MCAS). Para sa mga MCP, habang tumaas ang porsyento ng mga unit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL para sa karamihan ng mga panukala kung ihahambing sa MY 2021, ang ilang mga hakbang ay nagkaroon ng pagbaba sa bilang ng mga unit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL.
Tinutukoy ang mga unit ng pag-uulat bilang pinakamaliit na hangganang pangheograpiya kung saan tinutukoy ang mga ratio ng kasapatan ng network at nakabatay ang mga rate ng pagsukat sa pagganap ng kalidad ng MCP at Programa ng insentibo. Ang isang yunit ng pag-uulat ay maaaring isang county o isang pinagsama-samang mga county na may mas kaunting populasyon na mga lugar. Para sa AKING 2022, mayroong kabuuang 56 na unit ng pag-uulat ng MCP sa 25 na MCP.
Bukod pa rito, pinanagutan ng DHCS ang mga MCP sa mas maraming hakbang noong 2022 kaysa noong 2021. Bilang resulta, ang kabuuang halaga ng parusa sa lahat ng mga plano ay tumaas nang malaki, na hinimok ng malalaking bilang na naapektuhan ng populasyon para sa dalawang hakbang (mga pagbisita sa well-child at screening ng cervical cancer). Ang dalawang panukalang ito ay nagkakahalaga ng higit sa 70 porsyento ng kabuuang halaga ng parusa.
Sa domain ng kalusugan ng mga bata, habang ang karamihan sa mga panukala ay nagpakita ng pangkalahatang pagpapabuti na may pagtaas sa porsyento ng mga unit ng pag-uulat na nakakatugon sa mga MPL, karamihan sa mga MCP ay patuloy na nagpupumilit na matugunan ang mga MPL sa kalahati ng mga hakbang sa kalusugan ng mga bata. Bilang karagdagan, tumaas ang panukalang MPL para sa mga pagbisita sa well-care ng bata at kabataan para sa AKING 2022 kumpara sa AKING 2021 ng 3.62 porsyento. Kung ang MPL ay nanatiling pareho noong AKING 2021, isang karagdagang 27 porsiyento ng mga unit ng pag-uulat ang makakatugon sa mga benchmark ng MPL. Ito ay makabuluhan dahil ang panukala sa pagbisita sa well-care ng bata at kabataan ay kinabibilangan ng ilan sa pinakamataas na bilang ng mga miyembro. Kung ihahambing sa kanilang mga rate ng MY 2021, 52 porsyento ng mga unit ng pag-uulat ang bumuti sa panukalang ito.
Ang pag-follow up pagkatapos ng pagbisita sa departamento ng emerhensiya para sa panukalang sakit sa pag-iisip ay isa pang lugar na pinagtutuunan ng pansin, na may humigit-kumulang 70 porsiyento ng mga unit ng pag-uulat na mas mababa sa MPL, bagama't sa pangkalahatan, ang bilang ng mga unit ng pag-uulat na nakakatugon sa MPL ay bumuti ng humigit-kumulang 20 porsiyento kumpara sa MY 2021. Nagpakita ng malakas na performance ang mga MCP sa follow up pagkatapos ng pagbisita sa departamento ng emerhensiya para sa panukalang paggamit ng substance, na halos 90 porsiyento ng mga unit ng pag-uulat ay nakakatugon sa MPL.
Para sa pag-uugali ng county na Planong Pangkalusugan, ang mga county sa pangkalahatan ay gumanap nang mahusay sa mga panukala sa kalidad ng kalusugan ng isip, na may 71 porsiyento ng mga county na nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa kalahati ng mga hakbang sa kalusugan ng isip na may kaugnayan sa pag-follow up pagkatapos ng mga pagbisita sa departamento ng emerhensiya at mga ospital na may kaugnayan sa sakit sa isip, at pamamahala ng mga gamot na antidepressant (at 16 na porsiyento ng mga county na nakakatugon sa mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga hakbang sa kalusugan ng isip na ito). Ang pagganap ng county ay pareho sa mga panukalang substance use disorder (SUD), na may 80 porsiyento ng mga county na nakakatugon sa mga MPL para sa hindi bababa sa kalahati ng mga hakbang na nauugnay sa pag-follow up pagkatapos ng mga pagbisita sa emergency department para sa SUD, paggamit ng pharmacotherapy para sa opioid use disorder, at pagsisimula at pakikipag-ugnayan na may paggamot sa SUD, ngunit walang mga county na nakamit ang mga MPL sa hindi bababa sa tatlong-kapat ng mga panukalang SUD na ito.
KARAGDAGANG IMPORMASYON: Ang Comprehensive Quality Strategy ng DHCS ay nagbabalangkas sa landas para sa pagkamit ng pagpapabuti sa pamamagitan ng Bold Goals 50X2025 na inisyatiba, na magpapahusay sa mga hakbang sa kalidad sa mga serbisyong pang-iwas para sa mga bata at kababaihan, mga resulta ng pangangalaga sa kalusugan ng ina, at pagsasama ng kalusugan ng pag-uugali, pati na rin ang pagpapanatili ng malakas na pagganap sa mga resulta ng malalang sakit na may sapat na gulang. Sinusuri ng DHCS ang mga marka ng kalidad taun-taon at nagpapataw ng mga pinansiyal na parusa sa mga MCP na hindi nakakatugon sa mga kinakailangang target sa pagganap.
Bilang bahagi ng isang pangako na pataasin ang transparency at pananagutan para sa mga MCP, ang DHCS noong nakaraang taon ay pampublikong naglabas ng mga rating ng sukat sa kalidad para sa lahat ng mga MCP sa unang pagkakataon at nangangailangan ng agaran at konkretong aksyon mula sa mga MCP upang mapabuti ang kanilang mga rating ng kalidad. Ang mga pagsisikap na ito, pati na rin ang mga naka-target na pag-audit ng mga MCP at pinahusay na sukatan ng kalidad, ay naglalayong pahusayin ang mga resulta sa kalusugan para sa milyun-milyong taga-California. Pinagtibay ni Gobernador Newsom ang Assembly Bill 1642 (Kabanata 465, Mga Estatwa ng 2019) upang bigyan ang DHCS ng awtoridad na taasan ang mga parusa sa pananalapi para sa pagkabigo ng mga MCP na matugunan ang ilang partikular na antas ng pagganap. Noong Enero 1, 2024, ang bagong kontrata ng MCP ay nagkabisa upang maghatid ng isang mas nakasentro sa tao, nakatutok sa equity, at batay sa data Medi-Cal Programa.